中医妇科临床证治系列讲座：第九讲先兆流产证治

1、中医妇科临床证治系列讲座：第九讲先兆流产证治k_豫沲帕良 ;纶屯轾荽秘 93 年第 28 卷第 5 期 总 307).51.?中医?中西医结合 -中医妇科临床证治系列讲座第九讲先兆流产证治盘鳌 .拣中日友好医院 (10o029)3.2 脾胃虚弱证孕后阴道 ,J.-t:m 血,血色浚红 ,常见病 ,多发病 ,其临质稀薄 ,伴神疲乏力 ,腹胀下坠 ,面色恍自 ,心悸气床主要表现为孕后弱道有少量血性分泌物,可伴有不同程度的小腹胀癌或下坠痛,或腰部酸痛 .因发生在妊娠早期 ,故常伴有早孕茬瘟 .槛国医学虽无先兆流产之病名 ,但对妊娠以后所表现的病症,如孕后小腹胀痛 ,反瑟发作者 ,称为妊壤瞧痛 l 妊

2、摄后鞭酸 ,小腹癌 ,并有下坠感者 ,称为胎动不安l 孕后阴道少量不规则出血 ,淋擒不尽或时下肘止者,称为船漏或胞漏.教妊娠腹痛 ,胎漏 ,胎动不安均属先兆流产范畴.中医治疗先兆麓产 ,均按妊堀腹痛 ,胎漏 ,胎动不安辨证论治 .如果胚胎发育良好 ,子宫日未开 ,挚膜囊未破裂 ,腹痛不甚 ,并经适当治疗及卧床体息 ,一般预后良好 ,否列将使病情进一步发展 ,导致流产 .2 病因病机先兆流产的病因 ,主要有以下两个方面 t 第一是母俸因素 ;第=是胎痛因素 .母俸疾病是造成胎漏的重要因素 ,多由于妊妇素俸虚弱 ,肾气不足 ;或习卑胃失和 ,气血生化之源匿乏 ,冲住受损所致 .肾为先天之本 ,主系

3、胎 .肾气虚弱 ,曼胎元不固 l 脾胃为后天之本 ,气血生化之源 ,睥胃虚弱 .中气不足 ,致使气血两虚 ,不能载胎养胎 ,可致胎动不安 ,胎漏等症 .亦可因乎素喜食辛辣之品 ,或蠹热性疫病 ,以致阳热过盛 ,热扰胎元所致 .子体方面多因先天胎元不健 , 影响胎儿生长 ,此常与男女之精有关 ,即所谓 ”胎萎不长 .但母捧方面蝣因素 ,是引起先兆慌产的主要原因3 临床表现先兆流产多目胬气不足,胎元不同 ,或脾胃虚弱 ,气血失调 ,冲任受损 l 或热抗艟元 ,胎动不安所致 ,其临床表现也不尽相同.3.1 肾气不足证妊娠后 ,腰酸隆敦 ,谊罟睦下坠 ,或阴道有少量暗红色出血,常伴头晕耳鸣 ,面色晦暗

4、 ,小便额数 ,四肢发凉 ,舌浚 ,苔薄白 ,脉沉弱而猎 .短,舌质谈 ,菩薄自 ,脉细持少力 .3.3 血热证胎漏下血 ,血色鲜红 ,质地轱稠 ,脸动不安 ,心烦不宁 ,日千喜冷饮 ,小便短赤 ,大便秘结 ,舌质红 ,瞢黄而干 ,脉滑数或弦簿 .4 诊断4,1 检查 1 内嚣及方法停经史爰早孕反应患者以往丹经律,基础体温瓣蠹多呈双相 .本次月经无其他原目而浊期未至,并华膏藉心 ,呕吐 ,头晕 ,恶寒 .乏力等症状屎妊摄试验月经过期未至,屎妊娠试验浅早早孕试验为阳性 .妇科拉童医务人员的操作必须轻柔,所使用的器卓簿穗手套痘妊过无蔼诮毒,会啊部也臀潦擦无菌消毒液 ,以避免检查时带进细菌 ,或使已

5、存在的感染扩散 .检查时磁她意子宫日有无扩张,撕裂 ,麋拦或赘生物 ,有无羊填囊瞄出或骷盘组织堵塞等.通过双台诊可了解子宫大小与岸经周数是否相符.型超声渡诊断仪检查此项检查可了解子宫内是否有孕囊存在 ,子宫大小与妊娠厨数是否相符等.此外 ,脉搏有无措利或细弱 ,体温是否下降 ,亦对诊断有重要的参考价值.4.2 诊断标准诊断依据t患者有 :f 羟和早孕厦应屎妊娠试验阳性l子宫颈日未开 .腮道有少量 .吐 l 血,无羊膜囊膨出或胎盘组胡舶塞 子宫大小与停羟周数相符 ;B 超确诊子瘟 l 肉有孕囊 .5 鎏别诊断对先兆流产的诊断并不困难 ,但必须按诊断标准 , 运嘎 t 真检查 ,对未婚妇女或 40

6、 梦以上者 ,也率可疏漏.在临床上有时易将先兆流产与子宫虮瘤 ,葡萄骀或宫外孕相混褙 ,E 上致误诊 ,诊断时必须加以饕别 . 5.1 子宫肌瘤子宫多增大其中壁间肌窟与粘?s2?(总 308)中辍医刊 19 日 3 年筹 28 警筹 5 胡膜下肌瘤患者增大的子宫鞍浆膜下肌瘤患者子宫规删,而牯筷下肌瘤剐多见淋漓出血 .有时子宫肌癌患者月经周期布规律 ,也晶与先兆诧产混淆 ,但尿妊娠试验为阴性 ,通过 B 超捡查即可明确诊断 .5.2 葡萄胎患者多有停经史 ,早孕反应较重 ,妊娠试验阳性 ,子宫增大 ,质地软 ,易与先兆流产辊淆.但葡萄胎患者的子宫增大往往比妊娠月份大,既使持尿液稀释 1O 倍,妊

7、娠试验仍为阳性 .目前轻柬多应用 A 型或 B 型超声检查 ,可明确诊断 .5.3 宫外孕患者因有停经史及早孕反应,井出现阳遭有少量出血 ,屎妊娠试验阳性 ,子宫略增大 ,质地较软等 ,而易被误诊为先兆诧产 .但宫外孕破襄多为突然发作的剧烈小腹疼痛,也可发生于一侧 .B 超检查可见宫砼内无妊娠.如在子宫外见到妊娠囊或囊性块畅 ,可有助于诊断 .对以上兰种情况 ,只要在思想上加以重视.认真鐾绷 ,一般可避免谋诊 .a 治疗笔者体会 ,养胎垒在脾肾 ,肾为先天之根 ,肾盎鼻根怯 ,以致胎元不目 .先兆诧产赊与肾虚密切相关外,与脾虚亦有密切关系 .牌为气血生化之源 ,胎赖血营养 ,若脾虚化据 f 不

8、足 ,胎失所养 ,坠滑难免 ,故保胎应着重于补脾肾 .而凉血清肝属治标 ,适于妊娠早期 ,有胎热痰火等早孕反应者 .待胎火平熄 ,出血止 ,补益牌肾 ,养血安胎为保胎的根本治疗方法 .沿疗应选用寿胎丸 ,该方出自医学裹中参西录 .由菟丝子 , 桑寄生川断 ,阿胶四味药组成 .方中菟丝子补肾气 . 桑寄生 ,川断固冲任 ,阿艘补血止血 ,垒方共奏补肾养血 ,同冲安胎之功 .寿胎丸的适应证 ,首先应着重于肾虚 ”.其次是 .血虚.敞笔者常用本方加党参,山药以补髀益气 .井加芍药 ,甘草以缓急止痛取得较满意序效 .处方为 :菇丝子 30g.桑寄生 20g,川断 10g,阿胶 1Og(溶化后兑入 ),

9、党参 15g,山药 30g,生自芍 15g,甘草 10g.每日 1 剂,早,晚分鼹 .对上述基奉方 .可】辕证进行加置或增味,如腰酸明显者,可持桑寄生剂量加至 30g 陧痛发作较柳者 ,可持自芍剂置加至 26B 对血虚者 ,将党参剂量加至 30gI大便难者 .加由苁蓉 10gf 小腹胀痛甚者 .可加翩香附 10g,苏梗工 ogI 血分存热者 ,加黄柏 10g.生地黄 Iog.荸麻根 30g.处理先兆流产的几个关键问题7,1 恶阻先兆流产多发生于妊娠早期,恶阻为常见症状之一 ,控制呕吐对安胎摄为有利.对证属牌肾亏损 ,气血虚弱者 .可桩主方申加半夏 ,蚶, 藿香,砂仁等 .以醒脾和胃 ,降逆止呕

10、 f 若为胎热者 .可加黄芩 ,竹茹 ,生姜 ,以清热降逆 ,止呕 .7.2 甩药对先兆流产患者用药应慎重选择,凡破血 ,皤血 ,耗血破气 ,峻下 ,滑利 ,有毒之药品 ,均应慎用或忌用 .当归具有养血之功 ,其性温 ,善于行走 ,动曲试雎证明 ,当归有并奋子宫 ,促进子宫收缩的作用 .对先兆流产血虚者可用当归10B,但置不宜再大川芎能活血祛瘀 ,为血中之气药 .药理研究 , 川芎能促进子宫收缩 ,先兆流产患者应慎用 .方书皆谓黄苹白木为安胎之圣药 ,但若用之不当 ,亦难以达到满意效果 ,应予辨证选用 .若脾虚气血不足者 , 可选用白术扑脾安胎 I 若胎气过热 ,则可选用苦寒之品黄葶以清热安胎

11、 f 但用之不当 ,胎元与母体均将受损.临床多选用黄体酮安胎 ,其功能主要是降低子宫平滑肌的奋性 ,使共收缩减爵 ,故有一定的保胎作用.但此法只适用于 3 个月以内的妊娠 ,由于黄俸功能不艟引起的先兆流产 .中药保胎 ,既适用于早期先兆流产 ,也可用于中 ,晚期的先兆涟产 .经临床观察 ,患者必须服药 7 剂以上 ,疗救才挠巩固 .另外 ,疗效与疗程长短井无明显关蕞 ,而与出血时问的长短 ,小驻坠痛的程度有一定关系 ,出血改数越多 ,小睫坠痛越甚 ,疗效越差 .7.3 调养若孕妇对保胎治疗投为重视 ,能瑟时就诊住院 ,积摄配合治疗 ,井能绝对卧床休息 .就能提高先兆流产的治禽率 .若患者对像艟

12、不够重视 ,住院时墒较晚 .不能按时服药 ,且下床活动较多 ,就增加了失败的因素 .7.4B 超检查运用现代医学手殷可弥补四渗的不足 ,几保胎成功者 ,B 超检查均可于妊娠70d 左右测得胎心 .如超过 75d 仍未涮及胎心与胎动者 ,剧应考虑为胎儿停止发育 ,可及时使用中药下腊 .以缩短疗程 .7.5 体温体温下降多为流产之先兆.保胎宋成功盼病人 .体温平均为 36.9,保胎成功者体温平均在 37C.这说明高体温提示卵巢功能比较健垒,孕擞素尚充足 ,所以成功率高 . 匠体温则表示卵巢黄体功能不垒 .孕激素不足 ,难以维持孕卵的种植和早期发育 .有些病人入院时体温尚好,魅而逐日下降至36.CC

13、,这类病人虽出血布多 ,无腰酸腹痛 ,但晟终还是因胎蒌不长死于富内.致使保胎失败 .此外 .体温偏高的病人 .每多表现为头晕 ,脉搏精致等阴虚血热的征象 f 体温偏低的病人 .往往表现为舌淡苷水自 , 脒细滑无力以及尿颊小腹坠胀菩牌肾虚寒症状 ,其轻康疗戴相对较盖 .这是嗣为肾为 j 巾任 2 奉.胂为气申彘医 1995 年第 z8 卷第 5 期(盛 30g).53?血生他之源 ,胎赖血稀养 ,更赖肾固护 ,所以保胎均以补肾站稗为主8 典型躺铡【侧 l】张墓 ,女,34 岁 ,干部 1992 年月 l1 甘轫诊 .息者徒月经规捧 .】船 s 年结堵 ,1955 年足月颠产一婴 ,因意外伤亡 .

14、1989 年和】驰 0 年两改妊艇 ,均干旱孕 2 月无明显诱因自然流产 ,并施请官术 ,术詹一直避孕 .经中药调涪讨 :质好转已中止避孕措施 .现停经 49d,柬欢月经 5月 23 日,查碌妊振试验阳性近1 局皋 .患者小腹下坠痛 ,偶伴小崖利痛 ,且有暄部壁凉 ,便蒲 ,纳盖 ,恶心 ,束见阴遗出血 ,舌质淡红 ,蔷薄白 ,酥彖细滑因患者有z 次流产史拒绝妇科检查 .中诊断 :胎动不安 < 肾虚一胎元失固 ).精宜补肾固腑 ,健牌和胃 .烛方 t 川断】 Dg,桑寄生 30g,荛丝于 30g,当归 10g-生自芍 15g.甘草 10g,党参 15g,静仁 3B.井嘱卧床傩息服

15、上方21 刹.患者已无腰腹不适 ,太便正常 ,怛对有器心 ,晨起啊显甚或吐黄苦水或在呕吐物巾兜有粉红色血壁 ,自感心慌 ,舌质红 ,苷薄黄 ,脉细滑 .固患者腹部坠痛已不明显,恶心呕吐加重此为骀动不安转为妊娠呕吐 ,遂改为清热和胃止岖浩治.处方一请半夏 10B,黄连 3g,川散 5g,陈皮 5g,竹茹 lOg,茯苓 1Og,砂仁 3g共进上方 21 捎,患者精神好转 ,面色扛润 ,自觉体力增强 .恶心症状太有好转 ,米见呕吐 ,饮食增进 .现已妊冁12 周妇科橙查 :硅骨联合上可触及宫雇.建设出院将莽 .接,患者素体肝野不足 ,冲任亏损 .胞胎失固而致胎动不安 .由于肾虚 ,睥阳不健 ,日小腹

16、下坠 ,发凉,便塘 妊娠后冲脒气盛 ,上逆犯胃 ,胃失和降 ,剥见恶心呕吐教投以寿胎丸加谴脾和胃之品,使胎元稃养 ,瞧痛消先 .其后对尚存之妊娠恶阻 ,吐黄苦水,舌红 ,苔薄黄 ,脉缅滑等症 ,给予清热和胃止呕法治疗 ,恶阻基本消失【铡 2】张某 ,女,32 岁,会计 .1992 年 8 月 lO11 初诊 .患者停经 43d,在当地医院查早阜孕为阳性.恶心 ,时有嚼吐,纳差近 2 日腹泻每日 23 趺 ,为不成形便 ,嚣后痛碱 ,并见垒身疲芝无力 .舌硬 ,蔷白毓 ,抹滑教 .牛年3 月曾在我辑服中药治疗辅卵管阻塞,现已怀孕 .以往月经规律 ,结婚 4a,孕产 o,人工抗产 1 次.柬瘦月经

17、 1992年 6 月 z8 日,体温 .9妇科幢壹 ?外阴已婚型 -阴遘通畅 ,无斑性舟泌物 ,富聋光措 ,呈蹬形 ,子富前拉 ,精大饱满,质地软 ,活动性好 ,无压痛 ,附件束触礁异常 B 超录宫内有胎嚣厦胎芽中医诊辑 :妊鞭嚏痛 妊赡恐阻 .诊方案 :卧康作息 .碾泻药清热健辟 ,理气缒胃 : 处方一葛报 30g,黄葶 10g,黄连 3g,砧仁 3g,茯苓 15g, 椒壳 3g,荷挺 10g.共进上方剂 ,腹荐盘 ,食蚺好转 ,8 月 16 日田大使用力,阴道有少量出血 ,腰酸 ,时有恶心 .中医诊断为胎漏 ,浩宜朴肾健睥止血 ,清热止哐处方 :莼蛙于 30g 一川断 15 g,寄生 15

18、g,阿胺 1Og(溶化后兑入 ),白求 10g,砂仁 3gt竹茹 12g,生萎 12g,黄拍 10e.共进上方 26 荆,服药期间明道出血时有时无 ,量瓤步 , 井有轻魔腰酸 ,近 1 周来 ,束见出血 ,霞纳好转 ,偶尔出现恶心 ,但束见呕吐 ,患者面色红润 ,精神转佳 ,舌质正常 ,脉滑 ,B 超拉查可见腊鞋 ,胎心 ,子岔大小与妊娠月份相等擞妊娠,束趺月经为】 983 年 4 月 23 日.既往月经规律 ,现岸经 36d,瘴接酸小腹坠痛伴有少量阴道出血 ,壹屎妊娠试验阳性 ,体温 36,9,脉搏细滑无力早革反应布晴显,住酷后疆中药一菇丝子30g,桑寄生 20g,Jl1 断 10g 阿腔 lOg( 溶他后兑八 ),党参5g,山药 30g,