医师执业注册申请审核表

1、医师执业注册申请审核表姓名 :医 师 资 格 级别 :类别:医师资格证书编码 :医师执业证书编码 : 此栏由卫生行政部门填写填表时间 : 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚3、封面、表 1 2由申请人填写，表 3 4由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免

2、冠正面半身照。9、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目 名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目 填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织 的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11、如填写内容较多，可另加附页姓名性别本人 1寸近照出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业 机构名称及 登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格 的时间何时何地因何 种原因受过

3、何 种处罚或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健康状况业务水平 考核机构 或组织的 名称和培 训时间及 考核结果其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织 的意见（包括培训时间及考核结果）此栏由考核和培训机构或组织填写并盖章印章负责人： 年 月 日执业机构意见级别：类别： 拟聘用科目：（注: 此栏由拟执业机构填写并盖章 ）印章负责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：（注: 此栏由拟执业机构哂纳国际主管部门填写并盖章 ） 印章 负责人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：（注: 此栏

4、由卫生行政部门填写并盖章 ）印章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师 （注: 此栏由卫生行政部门填写 ）执业助理医师 （ 注: 此栏由卫生行政部门填写 ）备注医师变更执业注册申请审核表姓 名：医师资格级别：类别：医师资格证书编码： 原医师执业证书编码： 新医师执业证书编码：填表时间： 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填表说明1、本表供变更医师执业注册事项使用。2 、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清 楚。3、封面、表 1-2 由申请人填写，表 3-5 由有关部门填写，封面 的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新

5、医 师执业证书编码。5 、表内的年、月、日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6 、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7 、执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8 、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9 、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填 写拟变更的医疗机构名称、登记号、地址及邮政编码11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名单二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医 师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓名性别照片出生年月民族学历所学系、专业家庭地址及 邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业 机构名称 及登记号原执业 机构地址邮政 编码原执业级别原执业 类别获得执业助 理医师资格 的时间获得执业医 师资格的 时间何时何地因 何种原因受过 何种处罚 或处分个人工作经历时间单位技术职务证明人身体和健 康状况其他要说明的问题申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人签字：年月日原执业机构意见负责人：印章年月日原执业机构上级主管部门审批意见负责人：印章年月日原注册卫生行政部门审批意见印章负责人：年月日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印章负责人：年月日拟执业机构级别：上级主管类别