前置胎盘的麻醉

1、Anesthesiology 十月份的临床情境案例，前置胎盘的麻醉，园内有许多的病例案，产妇的结果都不尽理想，Perioperative Management of a Multigravida at 34-week Gestation Diagnosed with Abnormal Placentation （）刚好可以借镜，特予摘录，共同学习。病史：32 岁，第三胎， 34 周，因间歇性阴道出血，由外院转入， 22 周时超声波诊断，胎盘前置，产前有多次不 少的阴道出血，其中一次还输了二单位的浓缩血球。超声波发现，胎盘内有多个血腔隙（lacunar space ）（图一），暗示可能有胎盘侵入

2、（ placenta accreta ），因而转送入我院。入院时，病人血行动力稳定，没有出血现象，胎心音纪录轨迹归类在分类一，即正常心率无须处置。病人 身高体重中等程度，无内科病史，气道评估为 Mallampati 一级，三年前因胎心音不佳，行剖宫产， 14 个30% ，其余实验数据皆正常。因为MRI T2-Weighted 影像显示，子宫下段placenta accreta 胎盘沾粘）月前行二次剖宫产，无并发症，两次都采椎管内麻醉。病人的血容比为 产妇生命征象稳定，产科医师要求作 MRI 以证实胎盘侵入的程度。向膀胱突出，胎盘影质不均匀（图二）这些影像特征都暗示胎盘侵入（ 问题：1. 名词解

3、释与翻译： abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.2. 前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与关系3. 如何诊断 abnormal placentation?4. 产科术前准备与计划5. 麻醉术前评估与计划 手术过程：麻醉采联合阻滞（ combined spinal-epidural anesthesia） ，椎管内给予 12 mg 布比 bupivicaine, 20 microgram 芬太尼 fentanyl, a

4、nd 0.2 mg 吗啡 morphine ，硬膜外每 45 分追加 2% 利多 lidocaine 5 ml 。子 宫动脉 uterine arteries 事先分离，以利胎儿娩出后快速钳夹，子宫由宫底（ fundus） 切开，以避开宫颈的胎 盘。画刀后 34 分钟，胎儿娩出， Apgar 分数 8,9 。 缩宫素 Oxytocin 静注直到子宫切除结束。基于临床上 胎盘侵入的证据，继续行子宫切除术，在不碰胎盘的前提下，很快将子宫割除。血液学数据由床边检验监 测，在血容比达 22% 时，开始输血，总共输入 3 单位浓缩血，与 2 L 平衡液。胎儿娩出后，有给予产妇 1 mg 的米挫 mida

5、zolam 以降低焦虑感，并没有插管的必要。产妇于术后第四天出院。问题：1. 输血的考量与建议2. 自体输血与血液回收的角色1. 名词解释与翻译： abnormal placentation, placenta accreta, placenta increta, placenta percreta.2. 第一个开宗明义，先厘清名词定义，我在园区找相关文章，都以前置胎盘一语概括所有的病例，这就 造成困扰，为甚么有些不会出血，有些会出血，哪些有风险，风险又有多高，这就是定义不清的问题。3. 前置胎盘 placenta previa 并没有胎盘侵入的意义，单纯只是指胎盘位置位于子宫下段，靠近颈口。

6、 而异常的胎盘附着 abnormal placentation ，才是指后三者， placenta accreta, increta 与 percrerta ，相 对的中文翻译，我也不知道， google 一下，有人这样翻， placenta accreta 胎盘沾粘， placenta increta 胎盘植入， placenta percreta 胎盘穿透，（图三）4.5. 个人理解，这是病理切片后的诊断，临床上，皆以 placenta accreta 为异常胎盘附着的代名词。6.7. 2. 前置胎盘 placenta previa 与 胎盘侵入 placenta accreta 的分野与

7、关系8.9. 临床上，前置胎盘与胎盘异常附着（大部分人使用胎盘植入一词）有一定的因果关系尤其在有剖宫史 下，故有时会相互通用，这在讲究科学的医学领域，还是适度分开鉴别为好！10.12. 3. 如何诊断 abnormal placentation? 超声波的特殊影像发现，可以筛检胎盘异常附着， MRI 可以进一 步证实与评估侵入程度。如首帖所示。13. 4. 产科术前准备与计划14.15. 这不是我们的专业，不过也要了解，所以就简要提一下。16.17. 1）怀孕中期（ 2nd trimester） 对于有剖宫产史者应作超声波筛检，对于胎盘前置者，应仔细查找胎盘 异常附着的征象。18.19. 2）

8、怀孕后期再次超声波复检，以确认胎盘前置范围与侵入程度。20.21. 3）决定生产方式与日期，早产与足月生产的利益与风险评估。22.23. 4）子宫保留与否的谘商。24.25. 5） 输血的可能与方式，自体输血及 / 或血液回收的可能谘商。26.27. 6 ）多科系会诊与知会。（影像介入科，心血管外科，直肠一般外科，泌尿外科，妇癌外科，麻醉科， 儿科等等）。28.29. 7）大出血可能的评估与准备。30.31. 后三者与麻醉科有关。32.33. 5. 麻醉术前评估与计划34.35. 1）出血史与血容比，血液学检验，凝血功能，肾功能，血尿。36.37. 2） 椎管内麻，还是全麻，要考虑两个因素，一

9、是否困难气道，二，大出血的可能性。如果两者都是否 定的，可以考虑椎管内麻醉。但要与病人沟通有插管全麻的万一可能性。38.39. 3）如果大出血的可能性高，需有大量输血 massive transfuson 的备案与备血。如果拒绝输血，自体输 血与血液回收的利益 / 风险比告知，与准备。有关 MRI 的资讯，补充一点，可以使用标准的 MRI 成像技术，但不可使用含有钆 （ Gadolinium-based contrast material） 对照加强成像，因为它能通过胎盘到胎儿，出现在膀胱，排入羊水，最终由胎儿食入。表格 11. 输血的考量与计划2. 自体输血与血液回收的角色考量1) 根据文献

10、报导，平均输血量为 5 单位浓缩血球。2) 产妇的血容比3) 出血量的评估4) 输血的意愿5) 预防 /降低出血的措施计划：1) 早期采用提高血容比的药物2) 出血量达 3040% ，经过平衡液补充后，开始输血。3) 外伤性大量输血的经验， RBC, FFP, Platelet 的比率以 1:1:1 ，后果较佳。4) 血液回收，虽有争议，但文献报导倾向对其有利，在某些情况下使用，是有其正当性的！最后讲两种药物， 一种是新药， 重组活性凝血因子 recombinant Factor VIIa ，虽然欧洲麻醉学会推荐为 IV, V 证据等级，用于治疗威胁生命的严重出血，但应该视为最后手段。一种老药

11、 Tranexamic acid ，今年七月一项大规模的 RCT( Randomized control trial) ， CRASH-2 显示，有 很强的证据等级，在三个小时内使用可以降低出血性创伤性出血的死亡率， Lacncet, J trauma, Ann Intern Med, 相继报导，大有相见恨晚之意。以前对此药的态度，视为可有可无的味素药，只有技术欠佳的外科 医师会使用，其结果不言可喻，因为止血差，当然 Tranexamic acid 的药效差！现在可能要另眼相看！ 本 篇案例引用另篇用于产科的 RCT:Section: A Prospective, Randomized, Do

12、uble-Blind, Placebo-Controlled Study.Amer J Perinatol2011; 283): 233-240.建议可以预防性使用。 成分输血代表从某种意义上代表了一个国家和地区的医疗水平，我国的各级医院成分输血的比例参差不 齐。麻醉医生经常会给患者输血， 部分麻醉医生对成分输血的了解程度不够， 造成了大量血液资源的浪费， 有必要回顾一下输血相关知识。在临床工作中对于输血还存在很多误区，用血不当的案例天天在发生。麻醉医生是患者围术期的守护神， 在输血方面你还受制于外科大夫吗 大家讨论一下如何搞好成分输血。全血： 将血液采入含有保存液的血袋后尽快放入4±

13、;2冰箱内，即为保存全血。保存液是针对红细胞设计的，所以全血保存一般是指红细胞的保存，其目的是尽可能延长红细胞保存期限。事实上，全血只要一离 开血循环到体外就开始发生变化，这种变化被称为 “保存损害 ”。如全血在 4保存 1 天后，粒细胞已丧失 功能，血小板和第因子丧失 50% 活性；保存 3-5 天 V 因子丧失 50% 活性，所以保存 72 小时以后的血主 要含有比较稳定的红细胞、白蛋白、免疫球蛋白及纤维蛋白原。但若为了补充血小板或其它凝血因子或粒 细胞，输用 24 小时之内的新鲜血又是极其危险的，此时输血传染病的机会更多。因为梅毒螺旋体、巨细胞 病毒可 4含抗凝剂的血中保存 72 小时以

14、后才自然灭活， 丧失致病能力； 而新鲜血易造成污染。 美国血库 协会规定保存在 4 72 小时之内的血禁止使用。血液中各成分的保存条件：红细胞离体后需要在 4 条件下保存。血小板离体后需要在 22±2 振荡条件下保存。白细胞中的粒细胞是短命细胞，离体后 8 小时功能丧失，很难保存。凝血因子和不稳定，需要在 18 以下保存目前临床上常用的血液制品有：1添加剂红细胞（红细胞悬液） CRCs：这是一种从全血中尽量移除血浆后的高浓缩红细胞，红细胞的压 积可达到 90% 。减少了血浆中钠、钾、氨、乳酸和枸橼酸盐的含量，因而减少了对心、肝、肾等毒性作用， 适用于有心、肝、肾疾病的患者的输用血。2

15、浓缩血小板：手工法制备的血小板我国规定每单位（200ml 全血制备 ）含血小板 2.0 × 1100个；机器单采的血小板我国规定每单位 （l 个治疗量 ）含血小板 2.5 ×1011。3新鲜冰冻血浆 （FFP）：自采血后 6 8 小时内将分离的血浆速冻成块， 各种凝血因子含量及作用同新鲜液 体血浆。4冷沉淀：每袋有 200ml 血浆制成。含有：因子 80 100 单位；纤维蛋白原 200300mg ；血管性血友 病因子；因子；纤维结合蛋白 （纤维粘连蛋白 ）红细胞悬液输注的适应症基础知识【 2】 围术期液体治疗理论上输 2 个单位红细胞悬液或者 4ml/kg 可提升 Hb1

16、0g L。血浆输注的适应症单个凝血因子缺乏的补充 （无相应浓缩剂时 ） ；肝病病人获得性凝血功能障碍 （这是应用 FFP的最佳适应证 ） ；大量输血伴发的凝血功能障碍；口服抗凝剂过量引起的出血；抗凝血酶 （AT ）缺乏的补充；血栓性血小板减少性紫癜的治疗； 血浆置换时的置换液。 为补充凝血因子一般要输 FFP10ml Kg。冷沉淀输注的适应症 ?治疗儿童和成人 （轻型 ）甲型血友病；补充纤维蛋白原 （ 每单位冷沉淀含纤维蛋白原 200300mg） ；治疗血管性血友病 （ 我国少见 ） ；治疗因子缺乏症 （罕见） ；补充纤维结合蛋白。冷沉淀的常用剂量为 11.5 单位 10Kg 体重冷沉淀未灭活

17、病毒，不可滥用。血小板输注的适应症血小板生成减少 : 见于各种原用所致骨髓抑制或衰竭；血小板功能异常，如血小板无力症 （罕见 ） 、阿斯匹林类药物所致 （多见 ）；血小板稀释性减少：见于大量输血的病人。一般认为每体表面积输入 1.0×1011 个血小板可提升血小板数 510×109L。各成分的输注指征是1. 血小板计数 <50 ×109/L 应输血小板；2. PT > 正常对照 1.5 倍应输新鲜冰冻血浆；3. 纤维蛋白原 <0.8g/L 应输冷沉淀：这样的全血你听过吗血浆+红细胞悬液 +血小板 全血！临床中千万不要混合输注！也不要这样混合用于体

18、外循环。这样会增加 过敏几率，而且无异于患者。输注红细胞悬液你还在常规输钙吗输血 “补 ”钙你怎么 “补”/血浆，每输注由于保护各成分的保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血1000ml ，需补钙 1g，每输注 40005000ml 红细胞悬液，需补钙 1g。输血的禁忌症输血相关注意事项 “O”型血真的是万能输血者紧急情况下血型间如何互输请大家积极讨论根据成分输血指南，新鲜抗凝全血在4离心将血浆分出，迅速在 -30 冰冻成块，即为 FFP。FFP含有全部凝血子。血浆蛋白为 68g% ；纤维蛋白原 0.2 0.4g% ；其他凝血因子 0.7 1单位/ml 。血站将其制成 不

19、同规格： 200ml ，100ml ，50ml ，25ml 。冷沉淀：国外的标准是 450ml 新鲜全血的血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位 （IU） 。国内为 400ml 新鲜全血 的血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位 （IU） 或者是 200ml 血浆制备的冷沉淀为 1 个制备单位 （IU） 。冷沉淀的 常用剂量为 11.5IU 10Kg 体重。纤维蛋白原正常血浆浓度为 24g/L ，最低止血浓度为 0.51g/L 。假如每 IU 冷沉淀含有纤维蛋白原 200mg ， 则 24IU/kg ，可以提高纤维蛋白原浓度 1g/L 。一般常用剂量为 1 1.5IU 10Kg 体重，可以维持纤维蛋白

20、 原 0.51g/L 。理论上输 2 个单位红细胞悬液或者 4ml/kg 可提升 Hb10g L。至于 4ml/kg 这个数字的来源于实践，只用 于错略估计，缺乏证据支持。我计算了一下，理论上输注红细胞悬液 46ml/kg 可提升 Hb10g L。 谢谢您提出的这些细节问题，希望我的回答能为你解惑。成分输血相关细节 ： 血小板要以病人可以耐受的较快速度输入，最好采用双头输血器。 融化后的血浆和冷沉淀应尽快输注，以免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性。 输注完血小板后要用 0.9%NS 冲洗袋子，要不会由于血小板粘附在袋子上而浪费约 1/6 的血小板。 大量输血（超过一个血容量），至少要输注

21、 7 天内的血要占到 1/3 。 成分输血中的成分是怎么制备的，请参阅成分输血指南。问题一： 1U 压积红细胞能增加多少血红蛋白量 临床中外科大夫输血都是很粗线条，术前查血常规，输血后再查，似乎没有特殊的要求，反正不够了再补。 我的计算方式：循环血容量：体重 ×（ 7 8） 4.5L 平均血红蛋白量：男： 120 160g/L, 女： 110-150g/L ，取中位值 135g/L 1U 压积红细胞 200ml ×135g/L=27g 血红蛋白 结论： 1U 压积红能增加血红蛋白克数： 27g/4.5L=6g/L（ 计算时略去压积红细胞的体积 ）好像没见过谁输奇数单位的压积

22、红细胞，所以2U12g/L （似乎我这个数字更粗略，哈）问题二：输白蛋白 / 冰冻血浆能增加多少白蛋白量贝林 10g/50ml （吸收 180ml 水分） 200ml 血浆引自贝林说明书，那么 100ml 血浆 5g 白蛋白了好 像与楼主的不大一样。理论上能增加的白蛋白量： 10g/4.5L=2.2g/L临床印象：低蛋白引起的水肿，贝林一瓶 10g/L 消肿效果好于静滴 200ml 血浆（都是输血后半小时一支速 尿入壶）。血液稀释，首先要了解输血的目的： 1. 维持组织氧供。 2. 维持有效的容量负荷。 3.维护机体的止血、凝血功 能。及异体输血的缺陷：输血反应、传播疾病、免疫抑制 血液稀释的

23、原理 是通过人为途径移出部分红细胞，同时补充血浆代用品或血液代用品，降低单位体积血液 中的红细胞数量，这样在同等量的外科出血情况下可明显减少红细胞的丢失，在外科止血彻底后，再将收 集的红细胞回输，使机体的 Hct 值达到规定的临界值之上，以达到避免或减少异体输血的目的。血液稀释后的生理改变一、血流动力学变化：血液粘滞度降低， CO 增加，血流重新分布，结果使组织能更有效地利用血液稀释后 的有限氧供，以保证重要生命器官如心脏、脑的氧需求。二、组织氧供影响： 影响因素为 CO、动脉血氧饱和度（ SaO2）和 Hb 含量三、对凝血功能的影响： 血液稀释可使血小板总数降低，各种凝血因子稀释。 当急性的

24、血小板总数低于 50× 109/L 时，可引起出血；而凝血因子只须为正常值的 520% ，凝血因子 仅须为正常的 30% ，即可满足止血需要。四、对血管与组织间质间体液平衡的影响：稀释后，白蛋白含量降低，同时胶体渗透压下降，机体会随之 调整。血液稀释的参照标准 血液稀释都是围绕着红细胞的稀释程度开展的。以稀释后Hct> 30，称之为轻度血液稀释，稀释后Hct25 30 ，称之为中度血液稀释，稀释后 Hct<20，称之为极度血液稀释。 目前认为血小板数量 必须保持在 50*10 枸椽酸钠一般在三羧酸循环中完全氧化代谢，其氧化速率接近正常的输血速度。成人在600ml 剂量下输

25、血速度不很快且肝功正常时，不会产生不良反应（低钙血症，引起抽搐和心肌收缩抑制 ） 。当输血速度太快 或输血量过大时，因枸椽酸盐不能及时氧化，导致血钙过低，可出现枸椽酸中毒反应。 由于保护各成分的 保护液不同，所含枸橼酸的量和钾离子的量亦不相同，所以输注全血/血浆，每输注 1000ml ，需补钙 1g ， 每输注 40005000ml 红细胞悬液， 可静脉注射 10% 葡萄糖酸钙 10 毫升或 5% 氯化钙 10 毫升， 以中和输 入的大量枸椽酸钠，防止低钙血症发生。 钙剂应单独注射，不能加入血液中，以免发生凝血。 当肝肾功能不全或新生儿酶系统发育不全，不能充分代谢枸椽酸钠，即使缓慢输血也可能出

26、现血钙过低现 象，应特别注意 . 3. 人体中总含钙量为 1 2kg 左右，其中约 99的钙储存在骨中，而软组织及体液中含钙量不足1（约 10g） 。细胞外的游离钙大约是细胞内的 10 000 倍。血总钙浓度为 2.25 2.75mmol/L ，其中一半为游离钙， 40与球蛋白结合， 13 与酸结合。 钙离子被命名为因子。在整个止血过程中的作用为介导凝血因子与磷脂膜表面结合形成复合物，加速 凝血因子的激活。但是在规定最低止血必须维持能读时，唯独没有提到，文献中亦没有因为缺乏钙离子 而影响凝血的报道。我是这样理解的，钙离子是参与了凝血过程，但是临床的钙离子浓度范围不会影响到 凝血。 注：在不能准确测定游离血钙浓度时，盲目补钙或经验性补钙可能会造成医源性高钙血症 。 4. 钙与心肌 细胞外钙离子对心肌细胞膜的钠离子内流有竞争性抑制作用， 即膜屏障作用。 低钙时 （血清钙 <2.2mmol/L） 膜屏障作用减小，钠离子内流加速，