慢性心衰的社区管理策略

1、慢性心衰的社区管理策略 慢性心衰的社区管理策略 关键词 慢性心衰 社区管理 策略 慢性心衰是各种心脏疾病开展到终未阶段的一种临床综合征，它严重影响患者生活质量，甚至危及患者生命平安，需要长期标准的治疗干预。慢性心衰的管理是一个长期艰巨的过程，普及健康知识，及时评估心衰程度，合理的安排生活起居，积极控制心衰的危险因素，长期的、科学标准药物治疗，积极预防心衰的各种合并症，才能降低其死亡率，最终延长患者寿命。 病历资料 患者，女，79岁，因反复胸闷3年，加重伴气喘8天，2021年10月8日就诊某三甲医院，心电图：急性下壁、前间壁心肌梗死，肌钙蛋白定量1.96g/L，脑利钠肽2626pg/ml，血糖2

2、3.2mmol/L。诊断为急性心肌梗死；心功能不全、心功能级；2型糖尿病。经治疗38天出院，出院时：慢性心衰，心功能级，BNP 2295pg/ml，患者卧床时无气喘，洗脸、吃饭均会出现气喘，不能从事任何体力活动。 患者出院后社区管理治疗：社区医生每周1次巡诊。进行健康宣教，普及心衰知识，指导生活起居，监督医嘱执行情况，并对心衰做出评估。患者每天自我进行体重、血压、心率监测，并记录24小时出入量，每周进行简易6分钟步行试验。并做好健康日记。口服培朵普利、美托洛尔、螺内酯、呋噻米、地高辛、曲美他嗪、氯吡格雷、阿托伐他汀、单硝酸异山梨酯，以及降血糖药等，并根据病情变化作适当调整。 通过3年的社区管理

3、治疗，患者现在心功能级，体重43.4kg、血压90/50mmHg、心率90次/分，能自己洗澡、吃饭、简单整理家务等活动，简易6分钟步行试验约200m，BNP 1740pg/ml、空腹血糖6.4mmol/L。 社区医生管理慢性心衰的主要策略 普及心衰健康知识：进行心衰知识的普及教育，是社区防治慢性心衰的根底性工作，是社区医生进行心衰管理的重要内容，是患者学习心衰知识、提高自我管理能力、控制诱发因素的有效途径【1】。健康宣教的内容：包括慢性心衰的病因，心功能的分级及临床特征，心衰的治疗目标，如何控制心衰，饮食、运动的合理安排，常用药物的不良反响，心衰自我监测的内容，心衰加重的诱因，心衰患者的心理变

4、化及家庭人员的配合等。宣教的形式可以灵活多样，社区宣传栏，印发健康小报，集中心衰患者、高危人群及其家庭成员上卫生课，通过巡诊、 咨询进行单人指导及社区患者的现身说教等。社区宣教要求浅显易懂，生动有趣，利于患者接受，提高教育普及的效果。可以提高患者对心衰的认识，了解慢性心衰的危害性，促进人们自觉地选择有益的健康行为和生活方式，降低或消除影响心衰的危险因素，提高服药的依从性，更好地参与心衰的自我管理。 慢性心衰评估分级：社区医生对心衰评估：目前临床上对心衰的评估，主要采用纽约心脏学会的心功能分级。根据社区医疗实际，采用我国慢性心衰诊断治疗指南的A、B、C、D4个阶段，结合NYHA分级进行心衰的评估

5、。将心衰患者分为：阶段A：心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏结构和功能异常，也无心衰的病症和体征。该阶段的重点在于强调心衰的预防，针对高危人群控制危险因素和治疗原发病。阶段B：无临床心衰的病症和体征，但已有心脏结构的改变。该阶段的重点除控制危险因素以外，关键在于阻断或延缓心肌重构。阶段C：这一阶段包括NYHA级、级和局部级心功能患者，此阶段患者已有根底的结构性心脏病，以往或当前有心衰病症和体征。该阶段治疗重点是抑制神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构，也是社区管理治疗的重点和难点，除阶段A、B的措施外，常规应用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，改

6、善病症可加用地高辛。阶段D：该阶段患者有进行性结构性心脏病变，虽经积极的内科治疗，休息时仍有病症，且需要特殊干预治疗。该阶段患者都需住院治疗。 监测心功能变化：体重监测：心衰患者每天进行体重称量，并做好记录，称量要在清晨如厕后、进食早餐前进行。如果心衰患者每天体重增加1kg以上，或者3天内体重增加超过2kg以上，认定其有体液潴留存在。如果持续、快速地增长是心衰恶化的重要线索。血压、心率监测：血压和心率是反映心脏根本功能的重要指标，同时也是反映药物治疗效果和不良反响、心脏病危险因素控制的重要依据。血压、心率的监测宜选择在清晨起床前、晚上睡觉前进行，并做好记录，血压宜控制在130/80mmHg以下

7、，每天波动一般不要超过20mmHg，心率60100次/分。记录出入量：记24小时出入量，是观察体内水的平衡的一项简单有效的方法。可以判断心、肾功能，评估利尿剂使用的效果，及时发现体内水的潴留。简化6分钟步行试验：6分钟步行试验是一项监测心肺功能指标的运动试验，是以患者6分钟内步行所能完成的直线距离来评估心肺功能【2】。社区6分钟步行试验可采用简化方法，在自然状态下步行6分钟所行走的距离，或行走后出现胸痛等无法继续行走的距离，来评估患者的心肺功能，方法简单易操作，不需特殊医疗设备，便于患者和社区医生使用。但1个月内出现不稳定性心绞痛和心肌梗死者禁用。脑利钠肽：BNP的动态变化是慢性心衰疗效评价及

8、预后判断的一项客观指标，其增高程度与心衰的严重程度呈正相关【3】。社区慢性心衰患者病情相对稳定者可每24个月复查1次。 合理安排生活起居，严格控制危险因素：控制水、钠摄入：心衰患者都不同程度的存在水、钠潴留，表现为踝部或是下肢水肿、心慌气短、以及体重增加。过量摄入水、钠，会进一步加重心脏负担。轻度心衰患者，通常每天盐的摄入4g，中重度心衰患者每天2g；水的摄入原那么要做到总量的平衡，即排多少入多少，每天摄入量一般不要超过1.52L。科学合理的运动：对大多数的慢性心衰患者，日常的活动，如散步、生活起居、轻体力工作等是平安的。运动的根本原那么是量力而行，增加运动量要循序渐进，尤其是在刚出院回社区治

9、疗的患者，要防止短时间内突然增加运动量。经过运动康复治疗，慢性心衰患者6分钟步行距离显著延长，能够明显改善慢性心衰患者的心功能，提高患者的运动耐量和生活质量。戒除不良嗜好：生活中的许多不良嗜好，都与心衰的发生开展密切相关。吸烟是冠心病、高血压病、慢性支气管炎的独立危险因素，60%的心衰患者是由冠心病、高血压病导致的。因此心衰患者是绝对禁止吸烟的。要限制饮酒，每天白酒不能超过50ml，最好不饮，可适量饮用红葡萄酒，可能对软化血管有益，但每天不要超过100ml。要戒除熬夜、长时间的娱乐、大吃大喝、爱发脾气等不良生活行为。 科学标准的药物治疗：慢性心衰的治疗关键是抑制神经内分泌的过度激活，阻断心肌重

10、构【4】。患者需要长期、标准的药物治疗才能控制、减轻病症，减少住院频率，降低死亡率，延长患者生命。因此，药物的使用要有针对性，提高依从性，还要根据病情的变化及时调整治疗方案。社区医生在遵从医院医嘱的情况下，指导患者根据病情变化及时调整治疗，可以提高患者服药依从性，及时控制心衰病症。药物治疗主要包括：利尿剂、ACEI和受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂、地高辛。利尿剂：利尿剂是唯一能控制心衰患者体液潴留的药物，需要与ACEI和受体阻滞剂联合使用，才能发挥有效的作用，使用剂量缺乏会造成体液潴留，降低对ACEI的反响；剂量过大那么会导致血容量缺乏，增加ACEI和血管扩张剂致低血压的危险。利尿剂通常从小剂量

11、开始，逐渐加量，一旦病情控制，即以最小有效量长期维持。维持期间应根据液体潴留情况随时调整。ACEI：ACEI是心衰治疗中研究最多、最深入的药物，循证医学证实能降低心衰患者死亡率，是公认治疗心衰的基石。ACEI应用的原那么是从小剂量开始，逐渐递增，直至到达目标剂量。对不能耐受ACEI者，改用ARB，方法与ACEI相同。受体阻滞剂：受体阻滞剂用于心衰患者，是近年来心衰治疗领域的一个突破。所有慢性收缩性心衰患者，都必须应用受体阻滞剂，且需终身使用，除非有禁忌证或不能耐受。使用要从小剂量开始，逐渐递增，直至到达目标剂量。受体阻滞剂与ACEI联合使用有协同作用。地高辛：循证医学说明，地高辛能改善患者病症

12、和心功能，提高生活质量和运动耐量，但不增加心衰患者死亡率，是正性肌力药中唯一不增加死亡率的药物。地高辛适用于已应用ACEI、受体阻滞剂和利尿剂治疗而仍有持续病症的慢性收缩性心衰患者。宜采用小剂量维持疗法。醛固酮拮抗剂：实验证明，醛固酮生成及活化增加，与心衰严重程度成正比。循证医学说明，在应用ACEI的根底上加用醛固酮拮抗剂螺内酯，能够降低心衰患者住院率，降低死亡风险。螺内酯的起始剂量10mg/日，最大剂量20mg/日，酌情可隔日给予。其他药物：目前临床使用的血管扩张剂、钙离子拮抗剂、正性肌力药、抗凝抗血小板药、调脂药。没有确切的证据证明能减少心衰患者住院率，降低患者死亡率。根据病情可酌情选用，

13、在改善患者病症，提高患者服药依从性上可能有益处。 讨 论 慢性心衰是严重危险人类健康的疾病，因为病程长、病情易反复、治疗费用昂贵，患者往往要反复屡次住院，这类患者是医院心内科的“常客。社区治疗又往往缺乏标准化方案，患者的管理难度大，患者自身对疾病缺乏认识，治疗依从性差，病情反复时到医院就诊困难，治疗方案又得不到及时调整，这些都是造成社区治疗效果不理想的原因。结合社区的实情，对社区慢性心衰患者进行科学标准化管理，制定了普及心衰健康知识、评估慢性心衰、监测心功能变化、指导合理生活起居、科学标准的药物治疗等一整套的管理流程。特别是通过社区健康教育，提高了患者对慢性心衰的认识，增强自我管理心衰的能力；通过监测各项实用指标的变化，及早发现心功能的变化，做到早预防、早治疗；通过监督用药、及时调整联合用药方案，提高了患者服药的依从性。从而改善了慢性心衰患者的心功能，降低了住院频率，延长患者生命。 参考文献 1 纪秀莲.运动康复治疗对慢性心衰患者血浆