临床诊断思维方法PPT学习教案

1、会计学1临床诊断思维方法临床诊断思维方法第1页/共122页第2页/共122页第3页/共122页第4页/共122页第5页/共122页第6页/共122页第7页/共122页 我国著名血液病老专家邓家栋教授指出:能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。 第8页/共122页第9页/共122页第10页/共122页第11页/共122页第12页/共122页第13页/共122页第14页/共122页第15页/共122页第16页/共122页第17页/共122页第18页/共122页第19页/共122页第20页/共122页第21页/共122页第22页/共122页第23页/共122页第2

2、4页/共122页第25页/共122页第26页/共122页第27页/共122页第28页/共122页第29页/共122页第30页/共122页第31页/共122页第32页/共122页第33页/共122页第34页/共122页第35页/共122页第36页/共122页第37页/共122页第38页/共122页第39页/共122页第40页/共122页第41页/共122页第42页/共122页第43页/共122页第44页/共122页第45页/共122页第46页/共122页第47页/共122页第48页/共122页第49页/共122页第50页/共122页第51页/共122页第52页/共122页第53页/共122页第5

3、4页/共122页第55页/共122页第56页/共122页第57页/共122页对于疾病的诊治过程 三个基本定律第58页/共122页1.诊断：先考虑常见病后考虑少见病；第59页/共122页2.鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断；第60页/共122页3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见 好转时应考虑原先的诊断是否准确， 应随时对原来的诊断及时修正。第61页/共122页第62页/共122页第63页/共122页第64页/共122页第65页/共122页第66页/共122页第67页/共122页第68页/共122页第69页/共122页第70页

4、/共122页第71页/共122页第72页/共122页第73页/共122页第74页/共122页第75页/共122页第76页/共122页第77页/共122页第78页/共122页第79页/共122页第80页/共122页第81页/共122页第82页/共122页第83页/共122页第84页/共122页第85页/共122页第86页/共122页第87页/共122页第88页/共122页第89页/共122页第90页/共122页第91页/共122页第92页/共122页第93页/共122页第94页/共122页第95页/共122页 传统经验医学模式以理论推理(如病理生理学机制)为基础,以教科书与医学期刊上零星研究报告

5、、个人或同道的零散临床经验以及高年医生指导或专家意见为指导制定医疗决策,医学生历来也一直受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。 第96页/共122页 传统经验医学在过去的临床实践中取得了显著的成效,但也存在相当的主观偏倚性和盲目性使得一些医疗决策无益、甚至错误有害。 第97页/共122页例如:根据传统观点,急性心梗患者应常规使用利多卡因预防室性心律失常,但临床随机对照试验证明此举并未带来实质性益处,相反增加了病死率;类似的情况还有慢性充血性心力衰竭使用氨力农类强心药等,这些事例使传统经验医学受到严重挑战和质疑。 第98页/共122页 循证医学以设计严谨、方法科

6、学的随机对照临床试验()、特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲的客观证据为基础,研究结论更具可靠性和可信性,使临床治疗决策发生了许多革命性的改变。 第99页/共122页例如： 过去颇受争议的急性心梗溶栓疗法被证明是安全有益的;传统观点禁用于充血性心力衰竭的受体阻滞剂在大规模临床试验中不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量,而且能降低病死率;血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病具有明确的延缓进展作用。目前循证医学不断向临床各科渗透,成为临床实践的重要指南。第100页/共122页循证医学被誉为“21世纪临床医学新思维”第101页/共122页江西医学科技情报中

7、心调查结果显示： 临床医生对循证医学的认知现状不尽如人意，25.3%的临床医生对“循证医学”一无所知；53.5%的医生通过各种渠道听说过但不了解， 只有 21.2%医生对循证医学了解。第102页/共122页第103页/共122页第104页/共122页65岁，女性，主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。提出问题:能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？ 寻找证据:检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。第10

8、5页/共122页结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加3倍，然而3个月后6小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。关于组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA) ：提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。检索过程30分钟第106页/共122页评价证据。查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。具体应用证据。结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。如果不愿冒早期颅内出血增加的风险以获

9、得远期降低残废率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件入住卒中病房。医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。第107页/共122页EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。EBM并不能取代临床技能、临床经验和临床资料，所获得的证据必须是在仔细采集病史、体格检查和实验室检查基础上做出的临床判断，慎重地决定此项研究结果能否用于自己的病人。第108页/共122页 国际临床流行病学及循证医学创始人对循证医学实践者的四项要求 ：第109页/共122页（）必须作踏实

10、的临床基本训练,正确地收集病史、查体和检验,掌握患者的真实情况,方能发掘临床问题;（）必须将循证医学作为终身自我继续教育,不断丰富和更新知识;（）保持谦虚谨慎,戒骄戒躁;（）要有高度的热情和进取精神,否则就要成为医学队伍的落伍者。第110页/共122页第111页/共122页第112页/共122页小 结第113页/共122页临 床 诊 断 思 维 方 法一、临床诊断思维的一般过程 临床资料收集过程；通过分析资料作出诊断的过程；通过观察病情的发展及治疗对诊 断的应验或修正过程。 这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。 第114页/共122页二、临床思维的特点 第一，对象的复杂性。 第二，时间的紧迫性。第三，资料的不完备性。 第115页/共122页三、常用的诊断思维方法 顺向思维法； 逆向思维法； 肯定之否定法； 否定之否定法； 差异法。 第116页/共122页 在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。第117页/共122页四、临床诊断的基本原则 正确的诊断过程