疾病诊断步骤和临床思维

1、会计学1疾病诊断步骤和临床思维疾病诊断步骤和临床思维第1页/共42页 一、一、 医生正确诊断疾病的条件医生正确诊断疾病的条件 1.良好的职业态度；良好的职业态度； 要具备：要具备： 同情心同情心; 关心和爱心；关心和爱心； 责任心责任心; 不断进取心。不断进取心。第2页/共42页 2.过硬的专业理论和技能过硬的专业理论和技能 （1）扎实的医学知识；）扎实的医学知识； （2）熟练的临床技能；）熟练的临床技能； （3）正确的临床思维方法；）正确的临床思维方法； （4）丰富的临床经验。）丰富的临床经验。第3页/共42页第4页/共42页三、临床思维涵盖范围三、临床思维涵盖范围 1. 诊断过程中的临床思

2、维；诊断过程中的临床思维； 2. 治疗过程中的临床思维：治疗过程中的临床思维： 治疗方案的确立和修正；治疗方案的确立和修正； 诊断性治疗；诊断性治疗； 对症治疗；对症治疗； 支持治疗；支持治疗； 预后判断。预后判断。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。二者是相互关联、相互贯穿、相互推动的有机结合的两个过程。第5页/共42页科学思维科学思维信息信息临床实践临床实践第6页/共42页第7页/共42页五、临床诊断思维五、临床诊断思维第8页/共42页问诊仪器化验查体分析综合资料分析综合资料 （临床思维）（临床思维）初步诊断修正、修正、确立确立诊断诊断信息补充信息补充治疗反应、特治疗反

3、应、特殊检查项目、殊检查项目、查阅资料、演查阅资料、演变变第9页/共42页第10页/共42页2、“一元论一元论”原则原则即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床去解释多种临床表现的原则。因为在临床中，同时存在多种关联性不大的疾病的概中，同时存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。率是很少的。第11页/共42页4、器质性疾病优先原则、器质性疾病优先原则首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病的原则，以免延误了器质性功能性疾病的原则，以免延误了器质性疾病的治疗。疾病的治疗。第12页/共42页6

4、、简化思维程序原则、简化思维程序原则参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的思维方式，这种简化程序的思维方式， 有利于抓住主要矛有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。盾，予以及时处理。7、见病见人的原则、见病见人的原则切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物等都会对疾病产生影响，

5、要用生物心理心理社会医学模社会医学模式的观点去思维和分析。式的观点去思维和分析。第13页/共42页第14页/共42页第15页/共42页第16页/共42页第17页/共42页 查体：查体：T:39.5T:39.5 C C，P:88P:88次次/ /分，分，R:32R:32次次/ /分，分，BPBP：150/80mmHg150/80mmHg，脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被脉搏节律不齐，脉搏短绌。神志不清，被动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有动体位，颜面潮红，右侧鼻唇沟变浅，左眼球结膜有2 2个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻及湿个约针尖大的出血点。颈静脉充盈明显。两肺底闻

6、及湿罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向罗音。心前区无隆起，可扪及舒张期震颤，心浊音界向左扩大。听诊心率左扩大。听诊心率138138次次/ /分，律不齐，心音强弱不等，分，律不齐，心音强弱不等，P P2 2AA2 2， P P2 2亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期亢进，吸气时更明显。心尖部可闻及舒张期隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音隆隆样杂音及海鸥鸣样收缩期杂音级，不传导，无心级，不传导，无心包摩擦音。腹软，肝肋下包摩擦音。腹软，肝肋下4cm4cm，质软有压痛，肝颈静脉，质软有压痛，肝颈静脉回流征阳性，脾肋下回流征阳性，脾肋下3cm3cm，无压痛。右侧肢体肌力，无压痛。右侧肢体

7、肌力0 0级，级，肌张力减弱，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。第18页/共42页第19页/共42页2、与某种疾病相吻合？与某种疾病相吻合？n舒张期杂音舒张期杂音p二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄n风湿性心脏病风湿性心脏病n脉搏短绌脉搏短绌p心房纤颤心房纤颤n咯粉红色泡沫痰咯粉红色泡沫痰p急性肺水肿急性肺水肿n发热及球结膜出血点、发热及球结膜出血点、海鸥鸣样收缩期杂音海鸥鸣样收缩期杂音p感染性心内膜炎感染性心内膜炎n右半身瘫痪右半身瘫痪p脑梗塞脑梗塞第20页/共42页3、寻找与所诊断疾病相关性的证据？寻找与所诊断疾病相关性的证据？n二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄p超声心动图或心脏彩色多谱勒证实超声心动图或

8、心脏彩色多谱勒证实n心房纤颤心房纤颤p心电图证实心电图证实n急性肺水肿急性肺水肿p双肺底湿罗音、双肺底湿罗音、X线检查线检查证实证实n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎p血细菌培养、血细菌培养、心脏彩色多谱勒证实心脏彩色多谱勒证实n脑梗塞脑梗塞p脑脑CT、脑血管造影、脑血管造影证实证实第21页/共42页 4、用所诊断的疾病解释所有的表现、用所诊断的疾病解释所有的表现n进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰进行性加重的劳力性呼吸困难，咯血丝痰p肺动脉高压、肺淤血进行性加重肺动脉高压、肺淤血进行性加重n发热、咯粉红色泡沫痰发热、咯粉红色泡沫痰p感染诱发急性肺水肿感染诱发急性肺水肿n肝肿大、肝颈

9、静脉回流征（肝肿大、肝颈静脉回流征（+）p右心功能不全右心功能不全n球结膜出血点、脾肿大球结膜出血点、脾肿大p细菌栓子脱落细菌栓子脱落n突发头痛、偏瘫、意识障碍突发头痛、偏瘫、意识障碍p左心房附壁血栓或赘生物脱落左心房附壁血栓或赘生物脱落脑栓塞脑栓塞 脑梗死脑梗死n肌张力减弱，肌张力减弱，Babinski征阴性。征阴性。p脑梗塞急性期脑梗塞急性期第22页/共42页o最终确定诊断最终确定诊断o风湿性心脏病风湿性心脏病n二尖瓣狭窄并关闭不全二尖瓣狭窄并关闭不全n心房纤颤心房纤颤n急性肺水肿急性肺水肿n右心衰竭右心衰竭n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎o大脑中动脉脑栓塞、脑梗死大脑中动脉脑栓

10、塞、脑梗死第23页/共42页第24页/共42页 实验室检查：实验室检查：Hb56g/L（110150g/L），），WBC 3.2109/L，Plat 132109/L，Ret 0.12（0.0050.015）；尿潜血（）；尿潜血（+），尿镜检（），肝功能非），尿镜检（），肝功能非结合胆红素结合胆红素62mmol/L（1.710.2mmol/L），结合），结合胆红素胆红素6mmol/L（06.8mmol/L）。）。 尿含铁血黄素试验（尿含铁血黄素试验（+），酸溶血试验（），酸溶血试验（+），），Coombs试验（试验（ ），），CD59(血细胞膜表面的补体调血细胞膜表面的补体调节蛋白节蛋白)阳性

11、率阳性率81%。第25页/共42页o归纳此病人的特点为：归纳此病人的特点为：n症状：贫血、黄疸。症状：贫血、黄疸。n体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大体征：皮肤粘膜苍黄、巩膜黄染，肝脾不大。n实验室：实验室：p血象：重度贫血、血象：重度贫血、Retp肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正肝功：非结合胆红素增高，结合胆红素正常。常。p尿潜血（尿潜血（+），镜检（）。尿含铁血黄），镜检（）。尿含铁血黄素实验（素实验（+）。）。p血酸溶血试验（血酸溶血试验（+），）， Coombs试验（试验（），），CD59阳性率阳性率81%。第26页/共42页第27页/共42页PNH溶血发作的主要原因是红细胞膜

12、表面缺乏补体溶血发作的主要原因是红细胞膜表面缺乏补体调节蛋白，如调节蛋白，如CD55和和CD59。使红细胞对补体敏感，且。使红细胞对补体敏感，且CD55，CD59存在于所有系列的血细胞中，并与临床表现存在于所有系列的血细胞中，并与临床表现关系密切。随着流式技术的发展，我们可以运用双色荧光关系密切。随着流式技术的发展，我们可以运用双色荧光技术检测技术检测PNH及其他血液病患者红细胞及其他血液病患者红细胞CD55和和CD59。当。当PNH患者的患者的CD59阴性细胞占阴性细胞占3时即可检出，较前所述方时即可检出，较前所述方法敏感性高。在法敏感性高。在PNH患者的外周中患者的外周中CD59阴性红细胞

13、所占阴性红细胞所占的比例较的比例较CD55阴性细胞要高，故阴性细胞要高，故CD59单抗比单抗比CD55单抗单抗在诊断时更敏感。在在诊断时更敏感。在PNH克隆的发展过程中，首先累及的克隆的发展过程中，首先累及的是粒细胞，其次为单核细胞和红细胞，最后为淋巴细胞。是粒细胞，其次为单核细胞和红细胞，最后为淋巴细胞。因此粒细胞因此粒细胞CD59阴性最早检出，故粒细胞阴性最早检出，故粒细胞CD59的检测对的检测对PNH有早期诊断的价值，这比有早期诊断的价值，这比Ham试验阳性为早。试验阳性为早。第28页/共42页第29页/共42页 2. 经验再现经验再现 由临床病例启动医生的回忆由临床病例启动医生的回忆,

14、与过去经历或与过去经历或书本模式进行对比、识别，使经验再现，书本模式进行对比、识别，使经验再现，“对对号入座号入座”进行临床诊断。进行临床诊断。 第30页/共42页 经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂经验丰富的医生根据其经验可使很多复杂的疾病得以诊断，但也有很多因犯的疾病得以诊断，但也有很多因犯经验主义经验主义的的错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结错误而造成终生愧疚的例子，一般经验必须结合客观证据诊断疾病。合客观证据诊断疾病。第31页/共42页第32页/共42页第33页/共42页第34页/共42页第35页/共42页第36页/共42页第37页/共42页 一、一、 医生正确诊断疾病的条件医生正确诊断疾病的条件 1.良好的职业态度；良好的职业态度； 要具备：要具备： 同情心同情心; 关心和爱心；关心和爱心； 责任心责任心; 不断进取心。不断进取心。第38页/共42页问诊仪器化验查体分析综合资料分析综合资料 （临床思维）（临床思维）初步诊断修正、修正、确立确立诊断诊断信息补充信息补充治疗反应、特治疗反应、特殊检查项目、殊检查项目、查阅资料、演查阅资料、演变变第39页/共42页第40页/共42页o归纳此病人的特点为：归纳此病人的特点为：n症状：贫血、黄疸。症状