腰椎滑脱中医针灸科病历样板

1、腰椎滑脱中医针灸科病历样板入院记录姓 名：赵某某性 别：男年 龄：40 岁婚 姻：已婚 出生地：江苏省淮安市 民 族：汉族 发病节气 : 小雪职 业：无 工作单位：淮阴区三树镇三坝村河南组 住 址：淮阴区三树镇三坝村河南组 供 史 者：患者本人（可靠） 入院日期： 2014年12月 13日 08时30分 记录日期： 2014年12月 13日 09时00分主诉 : 腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。现 病 史 : 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时 候行走时，髋关节发生弹响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳 某老中医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加

2、重，早晨起床直 部起腰，骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。 2014 年10月13日，在淮安市第一人民医院查 CT （片号：C201417471示：1、腰4 椎体向前滑脱 I 度， 2、 L4/5， L5/S1 腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳 累后腰部疼痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢 酸痛麻木，有一种拘挛感，严重不能站立，行走 500米的时候，就发生酸疼难 忍，麻木明显加重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻 身转侧，患者痛苦异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行 相关检查，参照一院的 CT 片后，拟“腰椎滑脱

3、”收住入院。患者发病以来， 无大小便失禁，无头晕，无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、 右臀部酸痛明显，伴右下肢麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡 眠欠佳，二便如常。既 往 史：患者既往体健。否认有“冠心病、高血压病、糖尿病”病史，否认 有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、输血”史。预防接种随社会。 无药物过敏史。个 人 史：出生于淮安本地，生活条件可，无日本血吸虫病史，未去过疫区无 疫水接触史，无烟酒嗜好。婚 育 史：适龄婚配，配偶体健。家 族 史：否认有家族性遗传性疾病史。望闻切诊：神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，舌质淡，苔薄白，脉沉细。体格检查

4、T: 363CP:70 次/ 分R:18 次/ 分BP:120/85mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体基 本合作，偶有被动体位。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结不肿大；舌质淡，苔 薄白，脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直 径约为3.0mm,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双 侧甲状腺未触及肿大，颈静脉未见怒张；胸廓对称，无压痛，双肺语颤正常，叩 诊呈清音，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁 骨中线内0.5cm,心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率 70次/分，律齐， 心脏各瓣膜听

5、诊区未及明显杂音；腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见腹壁 静脉曲张，肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛 门及外生殖器未见异常。专科检查 腰椎生理曲度稍变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 50°、后伸 10°、左右侧弯 15°； L4-S1 椎体压痛，叩击痛阳性，伴有右下肢疼痛，叩顶试 验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉 试验阳性，双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射 存在，病理反射未引出。辅助检查:2014 年10月13日，在淮安市第一人民医院查 CT （片号：C201

6、417471 : 定位像示腰 4 椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰 4-5，腰 5-骶1 腰椎间盘像 周围膨出，腰 3-4 椎间盘形态正常，椎旁软组织未见异常。印象： 1、腰 4 椎体 向前滑脱 I 度， 2、L4/5 ， L5/S1 腰椎间盘膨出。入院诊断：中医：痹症痛痹西医：腰椎滑脱喻建军 /孙慧乐病程记录2014年12月 13日 09时00分患者赵某某，男性， 40岁，因"腰部伴右下肢 疼痛痛五年，加重半月 "于今日由门诊拟 "腰椎滑脱 "收住入院。病例特点：1. 患者五年前，无明显诱因出现腰部疼痛，同时伴右胯部疼痛，有时候行 走时，髋关节发生弹

7、响。曾经在涟水高沟针灸、泗阳做针刀治疗、在泗阳某老中 医处吃中药汤方治疗，效果欠佳。有走路时可使疼痛加重，早晨起床直部起腰， 骑车走路时候颠簸都能使疼痛加重，患者自行服用止痛药物。 2014年 10 月 13 日，在淮安市第一人民医院查 CT （片号：C201417471示：1、腰4椎体向前滑 脱 I 度， 2、 L4/5 ， L5/S1 腰椎间盘膨出。二月前，在工地上做事劳累后腰部疼 痛加重，一般做事情到下午的时候，就会发生腰部同时伴有右下肢酸痛麻木，有 一种拘挛感，严重不能站立，行走 500米的时候，就发生酸疼难忍，麻木明显加 重，需要就地休息后方能缓解，夜间疼痛明显，在床上不能翻身转侧，

8、患者痛苦 异常。严重影响正常起居生活。现欲系统正规保守治疗，行相关检查，参照一院 的 CT 片后，拟“腰椎滑脱”收住入院。患者发病以来，无大小便失禁，无头晕， 无恶心、呕吐。刻下，患者神志清，精神可，腰部、右臀部酸痛明显，伴右下肢 麻木疼痛，走路时，伴有髋关节弹响，饮食可、睡眠欠佳，二便如常。 2. 体检： T: 36.3 C P : 70 次/ 分 R : 18 次/ 分 BP: 12085mmHg神志清楚，面色暗红，痛苦面容，体型适中，营养中等，扶入病房，查体合 作，偶有被动体位。 全身皮肤黏膜无黄染， 浅表淋巴结无肿大； 舌质淡， 苔薄白， 脉弦细。头颅大小形态正常无畸形，巩膜无黄染，双

9、侧瞳孔等大等圆，直径约为 3.0m m,对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀；气管居中，双侧甲状 腺未及肿大， 颈静脉未见怒张； 胸廓对称， 无压痛， 双肺语颤正常， 叩诊呈清音， 两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心尖搏动位于胸左侧第五肋间锁骨中线内 0.5cm,心脏各瓣膜未及震颤，心浊音界不大，心率70次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未及明显杂音； 腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张， 未见腹壁静脉曲张， 肝脾肋下未及，未叩及移动性浊音，肠鸣音正常，双肾区无叩痛；肛门及外生殖 器未查。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 50°、后伸 10°、左

10、右侧弯 15°；腰 4-骶 1 棘突旁压痛，叩击痛阳性，伴有右 下肢疼痛，叩顶试验阳性； 右下肢直腿抬高试验阳性， 左下肢直腿抬高试验阴性， 双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常； 双下肢生理反射正常，病理反射未引出。3.辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查 CT （片号： C201417471 :定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰 4-5 ,腰5- 骶 1 腰椎间盘像周围膨出， 腰 3-4 椎间盘形态正常， 椎旁软组织未见异常。 印象： 1、腰 4 椎体向前滑脱 I 度， 2、L4/5， L5/S1 腰椎间盘膨出。拟

11、诊讨论：中医辨证辨病依据：患者因 "腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 "入院， 四诊合参当属祖国医学 "痹证"范畴，患者年老体弱，气血不足，无以滋养肝肾， 肝主筋、肾主骨，肝肾亏虚而致筋脉失养发为本病。本案当与痿证相鉴别，因两 者的症状主要都在关节。痹证以筋骨、肌肉、关节的酸胀、重着、屈伸不利为主 要临床表现，有时也兼有不仁和肿胀，但无瘫痿的表现，而痿证则以肢体痿弱不 用，肌肉瘦削为特点。痿证肢体关节一般无痛，痹证则均有疼痛。故两者不难鉴 别。西医诊断依据及鉴别诊断：1. 赵某某，因"腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 "收住入院。

12、2. 骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈 50°、后伸 10°、左右侧弯 15°；腰 4/5 棘突旁压痛，叩击痛阳性，无下肢放 射痛，叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性，左下肢直腿抬高试验阴性，双 侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双 下肢生理反射正常，病理反射未引出。3. 辅助检查：2014年10月13日，在淮安市第一人民医院查 CT （片号：C201417471）:定位像示腰4椎体向前移位，腰椎生理曲度存在，腰 4-5 ,腰5- 骶 1 腰椎间盘像周围膨出， 腰 3-4 椎间盘形态正常， 椎旁软

13、组织未见异常。 印象： 1、腰 4椎体向前滑脱 I 度， 2、 L4/5 ，L5/S1 腰椎间盘膨出。初步诊断：中医：痹证 痛痹西医：腰椎滑脱诊疗计划：1. 入院后予以康复科护理常规、二级护理、普通饮食。2、完善入院相关检查，包括：血常规、尿常规、粪常规、血型、腹部 B超、 心电图、生化、红细胞沉降率、抗 O类风湿因子、C反应蛋白、全胸片、腰椎 正侧位。3、中频治疗，部位取腰部及右下肢；4、腰部微波理疗；5、普通针刺加电针疗法；6、手法牵引复位治疗；7、口服中草药汤剂以散寒活血，通络祛痛；具体用药为：制川乌 10制草乌 10伸筋草 15怀牛膝 15金银花 10黄芪 15茯苓 15当归 10羌活

14、 15苍术 10乳香 10乌梅 10甘草 10党参 15白术 30丹参 15七剂，水煎，温服，一日三次，每次 120 毫升。8、明日请上级医师查房，指导治疗；9、健康宣教：告知患者入院后应保持卧床休息，减少久坐久行。嘱患者按医师指导进行腰背肌功能锻炼。喻建军 /孙慧乐2014年 12月 14日08时 00分业务院长董正国查房今日业务院长董正国查房查房，患者赵某某，男性，40 岁，因 "腰部伴右下肢疼痛痛五年，加重二月。 " ，由门诊拟 "腰椎滑脱 "收住入院。骨科情况：腰椎生理曲度变直，腰椎无明显侧弯；腰椎活动受限：前屈50°、后伸 10

15、76;、左右侧弯 15°；腰 4-骶 1 棘突旁压痛，叩击痛阳性，右下肢放射痛，叩顶试验阳性； 右下肢直腿抬高试验阳性， 左下肢直腿抬高试验阴性， 双侧股神经牵拉试验阴性， 双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理 反射未引出。血、尿常规无明显异常。生化示：葡萄糖6.66mmolL尿酸：516umol/L, 心电图及彩超未见异常。 1、 DX(667) 腰椎生理曲度变直 ，诸椎体边缘变尖毛糙， 椎间隙未见明显增宽或变窄,余未见明显异常。提示：腰椎退变。2、 MR(540)腰椎生理曲度变直,序列正常。 L1-L5 椎体边角骨质增生。 L3/4、 L4/5

16、 椎间盘信 号减低,并局限性突出,硬膜囊前缘见内凹切迹,椎管内未见明显异常信号。提 示：腰 3/4、腰 4/5 椎间盘变性、突出,腰椎退变 。业务院长董正国查房查房后 指示：1. 根据病史、症状、体征及影像学所示,目前诊断明确,结合四诊合参当 属祖国医学 "痹证 "范畴,素体畏寒喜暖,饮食恶生冷,且既往感受风寒湿邪,阻 遏气机,气机不畅致筋脉不通,不通则痛,故症见疼痛。 2. 继续现中药口服、艾 灸、针刺、手法复位及微波照射等治疗,以祛湿散寒、通络止痛。董正国 /孙慧乐 2014年 12月 15日08时 00分主治医师喻建军查房今日主治医师喻建军查房,患者神志清,精神可,症

17、见腰部、右臀部疼痛、 右侧下肢麻木疼痛,走路时,髋关节弹响有所减轻。饮食可、睡眠欠佳,二便如 常。舌质淡,苔薄白,脉弦细。腰椎生理曲度变直,腰椎无明显侧弯；腰椎活动 受限：前屈 50°、后伸 10°、左右侧弯 15°；腰 4/5棘突旁压痛,叩击痛阳性, 右下肢放射痛,叩顶试验阳性；右下肢直腿抬高试验阳性,左下肢直腿抬高试验 阴性,双侧股神经牵拉试验阴性,双“ 4”字试验阴性；双下肢肌力、皮肤感觉 正常；双下肢生理反射正常,病理反射未引出。其他情况稳定,继续原治疗方案 不变,观察病情。喻建军 /孙慧乐 2014年 08月 18日08时 00分今日查房，患者一般情况可

18、，生命体征平稳，患者诉腰部、右臀部疼痛、右 侧下肢麻木疼痛有所缓解， 夜间已经不再疼痛了。 余无特殊不适， 继续中药熏蒸、 艾灸、拔罐、针刺、微波照射等治疗，继观。喻建军 /孙慧乐2013年 12月 20日08时 00分今日查房， 患者一般状态良好， 体温、脉搏、呼吸及血压平稳， 大小便正常。 患者自诉腰臀部疼痛减轻，右臀部、右下肢仍有酸痛了。查体见：腰椎椎体压痛 减轻，叩击痛阴性，无下肢放射痛，叩顶试验阴性；下肢直腿抬高试验阴性，下 肢直腿抬高试验阴性，双侧股神经牵拉试验阴性，双“ 4”字试验阴性；双下肢 肌力、皮肤感觉正常；双下肢生理反射正常，病理反射未引出。继续口服中草药 汤剂以补肝肾，通经络。具体用药为：制川乌 10制草乌 10生地 15怀牛膝 30杜仲 15骨碎补 10补骨脂 10当归 15续断 10没药 10乳香 10石斛 15桑寄生 30鸡血藤 30丹参 15黄柏 15知母