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文档简介
1、附件3时间:2021.03. 04创作:欧阳地中医住院病案首页质控考核细则(2017年版)一、病案信息完整性(100分)项目与分值必填项条件必填项分值基本信息(18.5分)个人信息(15.5 W医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是(多次岀入院病案 号唯一)0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是岁)0.5月龄是( 2岁)国籍是0.5新生儿岀生体重是(出生28天)0.5新生儿入院体重是(出生28天)出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地
2、址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系信息(3分)联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是1住院情况(95 分)入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是(有转科)0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断(4分)门急诊中医诊断名 称是1门急诊中医诊断编 码是1门急诊西医诊断名 称是1门急诊西医诊断编 码是1中医诊疗(7分)实施临床路径是1使用医疗机构中药 制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断 (14.5 分)曲医 诊断(3
3、分)疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医 诊断(9 分)中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤 中毒(1 分)外部原因是(主要诊断为损伤 或中毒)0.5疾病编码0.5病理 诊断(1-5 分)病理诊断名称是(送病理检查)0.5病理诊断编码0.5病理号0.5手术与操作(5分)主要 手术 操作(5手术/操作代码11.是(有手术操作)0.5手术/操作名称12 有多条手术操作时 正确选择主要手术操 作0.5手术/操作日期时 间0.5分)手术级别0.5手术者签名0.51助签名是(手术操作有助 手)0.5II助签名0.5手术切口倉合等级0.5麻醉方式是(手术操作
4、有麻 醉)0.5麻醉医师签名0.5其他(7分)药物 过敏(1-5 分)有无药物过敏是1过敏药物是(有药物过敏)0.5尸检(0.5 分)死亡患者尸检是(住院死 亡)0.5血型 输血 反应(1 分)ABO血型代码是(住院输血)0.5RhD血型代码0.5离院方式(1-5 分)离院方式是1拟接受医疗机构名 称是(有明确接受医疗 机构)0.5再住 院计 划(1.5 分)出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是(有再住院计划)0.5颅脑 损伤 昏迷(1 分)入院前昏迷时间是(颅脑损伤昏迷)0.5入院后昏迷时间0.5签名(6分)科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任(副主任)医 师签名是1
5、主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1费用 信息 (28.5 分)住院费用(元)(2分)住院总费用(元)是1自付费用是1综合医疗服务 类般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1(4分)中医辨证论治会诊 费是1般治疗操作费是0.5护理费是0.5其他费用是0.5诊断类(2分)病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5治疗类 (2.5 分)非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复类(0.5 分)康复费是0.5中医类(中医和民族 医医疗服务) (8分)中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治
6、费是0.5中医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工 费是0.5辨证施膳费是0.5西药类(1分)西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中药类(4分)中成药费是1医疗机构中药制剂 费是1中草药费是2血液和血液制O *口口芙(2.5 分)血费是0.5白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5耗材类(15 分)检查用一次性医用 材料费是0.5治疗用一次性医用 材料费是0.5手术用一次性医用 材料费是0.5其他类(0.5其他费是0.5I分)100出生日期
7、二入院日期出院日期二入院日期住院天数二(出院日期入院日期),且 二1入院日期二V手术日期V二出院日期血费0时,RH非空;出院情况二4死亡的,尸检非空且值域范围:2 ;总费用二(1) + (2) + (3) + (26)住院天数1,一般医疗服务费0;住院天数1,(3)护理费0;(10)手术治疗费0时,手术编码非空;麻醉方式0时,麻醉费0;手术治疗费二麻醉费+手术费治疗类别为'1或2,且住院天数1时,(中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其他0治疗类别为或2宜住院天数1时,(23冲医治疗+ (16)中成药费+ (17)中草药费0住院天数1, (23)检杳用一次性医用材料费+ (24)治疗用一次性医用材料费+ (25)手术用 次性医用材料费0住院天数1, (26)其他类总费用治疗类别为'1或2,时,疾病编码-中医主病。或治疗类别为3时,疾病编码-西医主要诊断治疗类别为'1或2,时,入院病情-中医主病。或治疗类别为3时,入院病情-西医主要诊断治疗类别为'1或2,时,出院情况-中医主病。或治疗类别为3时,出院情况-西医主要诊断治疗类别为'1或2,时,门(急)诊疾病编码-中医诊断。或治
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