中医住院病案首页质控考核细则(版)

1、附件3时间：2021.03. 04创作：欧阳地中医住院病案首页质控考核细则（2017年版）一、病案信息完整性（100分）项目与分值必填项条件必填项分值基本信息(18.5分)个人信息（15.5 W医疗机构是0.5组织机构代码是0.5医疗付费方式是0.5住院次数是（多次岀入院病案 号唯一）0.5病案号是1姓名是1性别是1出生日期是1年龄是岁）0.5月龄是（ 2岁）国籍是0.5新生儿岀生体重是（出生28天）0.5新生儿入院体重是（出生28天）出生地是0.5籍贯是0.5民族是0.5身份证件号码是1职业类别代码是0.5婚姻状况代码是0.5现住址是0.5电话号码是1现住址邮编是0.5户口地址是0.5户口地

2、址邮编是0.5工作单位及地址是0.5工作单位电话是0.5工作单位邮编是0.5联系信息（3分）联系人姓名是1与患者的关系代码是0.5联系人地址是0.5电话号码是1住院情况（95 分）入院途径是1治疗类别是1入院日期时间是1入院科别是1入院病房是1转科科别是（有转科）0.5出院日期时间是1出院科别是1出院病房是1实际住院天数是1门急诊诊断（4分）门急诊中医诊断名 称是1门急诊中医诊断编 码是1门急诊西医诊断名 称是1门急诊西医诊断编 码是1中医诊疗（7分）实施临床路径是1使用医疗机构中药 制剂是1.5中医诊疗设备是1.5中医诊疗技术是1.5辨证施护是1.5出院诊断 (14.5 分)曲医 诊断（3

3、分）疾病名称是1疾病编码是1入院病情是1中医 诊断（9 分）中医主病名称是2中医主病编码是2中医主证名称是2中医主证编码是2入院病情是1损伤 中毒（1 分）外部原因是（主要诊断为损伤 或中毒）0.5疾病编码0.5病理 诊断（1-5 分）病理诊断名称是（送病理检查）0.5病理诊断编码0.5病理号0.5手术与操作(5分)主要 手术 操作（5手术/操作代码11.是（有手术操作）0.5手术/操作名称12 有多条手术操作时 正确选择主要手术操 作0.5手术/操作日期时 间0.5分）手术级别0.5手术者签名0.51助签名是（手术操作有助 手）0.5II助签名0.5手术切口倉合等级0.5麻醉方式是（手术操作

4、有麻 醉）0.5麻醉医师签名0.5其他(7分)药物 过敏（1-5 分）有无药物过敏是1过敏药物是（有药物过敏）0.5尸检（0.5 分）死亡患者尸检是（住院死 亡）0.5血型 输血 反应（1 分）ABO血型代码是（住院输血）0.5RhD血型代码0.5离院方式（1-5 分）离院方式是1拟接受医疗机构名 称是（有明确接受医疗 机构）0.5再住 院计 划（1.5 分）出院31天内再住院标志是1出院31天内再住院目的是（有再住院计划）0.5颅脑 损伤 昏迷（1 分）入院前昏迷时间是（颅脑损伤昏迷）0.5入院后昏迷时间0.5签名（6分）科主任签名是三级医院可由病区负责医师代签1主任（副主任）医 师签名是1

5、主治医师签名是1住院医师签名是1责任护士签名是1编码员签名是1费用 信息 （28.5 分）住院费用（元）（2分）住院总费用（元）是1自付费用是1综合医疗服务 类般医疗服务费是0.5中医辩证论治费是1（4分）中医辨证论治会诊 费是1般治疗操作费是0.5护理费是0.5其他费用是0.5诊断类（2分）病理诊断费是0.5实验室诊断费是0.5影像学诊断费是0.5临床诊断项目费是0.5治疗类 （2.5 分）非手术治疗项目费是0.5临床物理治疗费是0.5手术治疗费是0.5麻醉费是0.5手术费是0.5康复类（0.5 分）康复费是0.5中医类（中医和民族 医医疗服务） （8分）中医诊断费是1中医治疗费是2中医外治

6、费是0.5中医骨伤治疗费是0.5针刺与灸法治疗费是0.5中医推拿治疗费是0.5中医肛肠治疗费是0.5中医特殊治疗费是0.5中医其他治疗费是1中药特殊调配加工 费是0.5辨证施膳费是0.5西药类（1分）西药费是0.5抗菌药物费用是0.5中药类（4分）中成药费是1医疗机构中药制剂 费是1中草药费是2血液和血液制O *口口芙（2.5 分）血费是0.5白蛋白类制品费是0.5球蛋白类制品费是0.5凝血因子类制品费是0.5细胞因子类制品费是0.5耗材类（15 分）检查用一次性医用 材料费是0.5治疗用一次性医用 材料费是0.5手术用一次性医用 材料费是0.5其他类（0.5其他费是0.5I分)100出生日期

7、二入院日期出院日期二入院日期住院天数二(出院日期入院日期)，且 二1入院日期二V手术日期V二出院日期血费0时，RH非空；出院情况二4死亡的，尸检非空且值域范围：2 ；总费用二(1) + (2) + (3) + (26)住院天数1,一般医疗服务费0;住院天数1,(3)护理费0;(10)手术治疗费0时，手术编码非空；麻醉方式0时，麻醉费0；手术治疗费二麻醉费+手术费治疗类别为'1或2,且住院天数1时，(中医诊断+(13)中医治疗+(14)中医其他0治疗类别为或2宜住院天数1时,(23冲医治疗+ (16)中成药费+ (17)中草药费0住院天数1, (23)检杳用一次性医用材料费+ (24)治疗用一次性医用材料费+ (25)手术用 次性医用材料费0住院天数1, (26)其他类总费用治疗类别为'1或2,时，疾病编码-中医主病。或治疗类别为3时，疾病编码-西医主要诊断治疗类别为'1或2,时，入院病情-中医主病。或治疗类别为3时，入院病情-西医主要诊断治疗类别为'1或2,时，出院情况-中医主病。或治疗类别为3时，出院情况-西医主要诊断治疗类别为'1或2,时，门(急)诊疾病编码-中医诊断。或治