【精品】抗菌药物临床应用指导原则实施细则

1、抗菌药物临床应用指导原则实施细则第一篇抗菌药物临床应用的基本原则一、抗菌药物治疗性应用的基本原则（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物抗菌药物是指具冇杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用） 的各种抗生素以及座诺酮类、硝基咪哩类、磺胺类、硝基咲喃类等化学合成药。 抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非 上述感染原则上不用抗菌药物。（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌 药物力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏试验, 以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽谋的情况卜，可根据临床诊断针

2、对最可能的病原 菌，进行经验治疗，临床常见感染性疾病经验治疗选用药物参考附表1感染性 疾病经验治疗选用药物参考表。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药 特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行口标治疗（参见附 表2针对不同病原体的抗菌药物选择参考）。（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、 代谢和排出过程）特点不同，因此各冇不同的临床适应证。临床医师应根据各种 抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见“第三部分 各类抗菌药物适应证和注 意事项”）正确选用抗菌药物。1、阳性

3、菌感染抗菌药物选择思路:（1）窄谱青霉素类（青霉素g、青霉素v）、耐青霉素酶青霉素（氯哩西林）、 氨基青霉素（氨节西林、阿莫西林）及其与13内酰胺酶抑制剂组成的复合制剂（氨节西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、第一代头砲 菌素、第二代头抱菌素、林可霉素类、大环内酯类。（2）对于耐甲氧西林的革兰阳性菌（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌mrsa、耐 甲氧西林表皮葡萄球菌mrse、耐甲氧西林凝固?悔阴性葡萄球菌mrcns）,方可选 择（去甲）万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、磷霉素、抗菌药物。2、阴性菌感染抗菌药物选择思路:（1）氨基青霉索（氨茉西林、阿莫西林）及其与b内酰胺酶抑制剂组成的 复

4、合制剂（氨茉西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸钾、阿莫西林舒巴坦钠）、抗 铜绿假单胞菌广谱青霉素类（阿洛西林、美洛西林、咲布西林）、第二代头抱菌 素、第三代头泡菌素、氧头抱类、单环类、氨基糖昔类、噬诺酮类。（2）|（ij对于产esbls （超广谱b内酰胺酶）的革兰阴性菌，即对三代头抱 耐药又对氨曲南耐药革兰阴性菌。严重感染：选择碳青霉烯类。轻中度的感染：可选择抗铜绿假单胞菌广谱b内酰胺类与b内酰胺酶抑制 剂组成的复合制剂（哌拉西林他醴巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦、替 卡西林克拉维酸钾、头他哌酮舒巴坦），应用时剂量应适当加大；疗效不佳时可 改碳青霉烯类。环丙沙星85%左右耐药；阿米卡星50%

5、左右耐药。（3）对于耐多药（对多种药物耐药）的鲍曼不动杆菌感染，可选用多粘菌 素。3、厌氧菌感染抗菌药物选择思路：厌氧菌可选用硝基咪卩坐类、克林霉索抗菌药物。4、支原体、衣原体等非典型菌感染抗菌药物选择思路:支原体、衣原体等非典型菌选用大环内酯类、氟嗤诺酮类、多西环素、smzco 等抗菌药物。（四）抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药 物治疗方案，包括抗菌药物的品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程 及联合应用等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。1、品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。2

6、、给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。3、给药途径:（1）轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必 采用静脉或肌肉注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药， 以确保药效；病情好转能口服吋应及早转为口服给药。（2）抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很 少被吸收，在感染部位不能达到冇效浓度，反而易引起

7、过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。抗菌药物的局 部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用 局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗屮枢神经系统感染吋某些药物可同吋鞘 内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。某些 皮肤表层及口腔、阴道等粘膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应 避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、 不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头抱菌素类等易产牛过 敏反应的药物不可局部应用。氨基糖昔类等耳毒性药不可局部滴耳。4、给药次数

8、：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌， 应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。时间依赖性抗菌药如青霉素类、 头抱菌素类和其他b内酰胺类、克林霉素、大环内酯类（除阿奇霉素）、smzco 等消除半衰期短，抗生素后效应（pae）短，应一日多次给药。浓度依赖性抗菌 药氨基糖营类、氟座诺酮类、甲硝卩坐、两性霉素b等可一h给药一次（重症感染 者例外）o5、疗程：每隔48-72小时应对抗菌药物的使用效果进行评估，一般感染患 者用药72小时（重症感染48小吋）后，可根据临床反应或临床微生物检查结果， 决定是否需要更换所用抗菌药物。抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体 温正常、症状消退后

9、7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染 性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁 桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。6、抗菌药物的联合应用要有明确指征:单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。（1）原菌尚未杳明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上 病原菌感染。（3）单一抗菌药物不能冇效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核病、 深部真菌病。（5）由于药物协同

10、抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。 如两性霉素b与氟胞卩密陀联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从 而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或和加抗菌作用的约物联合，如 青霉素类、头抱菌素类等其他b内酰胺类与氨基糖甘类联合，两性霉素b与氟胞 卩密陀联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于 个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。二、抗菌药物预防性应用的基本原则（-）非手术感染的预防用药1、是指尚未感染的非手术患者预防使用抗菌药物；应有相当或一定效果， 如果不用药发生感染后果严重者。2、抗菌药物不能长期预防一切可能

11、发生的感染，只能在特定的应激状态或 针对某些专门的病原菌进行短期冇效的预防。3、已明确为病毒感染者不应预防性使用抗菌药物。4、通常针对一种或二种可能细菌的感染进行预防用药，不能盲目地选用广 谱抗菌药，或多种药物联用预防多种细菌多部位感染。5、一旦疑有感染存在，应送有关标本作病原学检查，并应尽快开始经验治 疗，病原学诊断明确后则应根据该病原菌的耐跖特点和跖敏试验结杲调整用跖方 案，进行目标治疗。6、常见非手术感染的预防用药指征及方法见附表3非手术感染的预防用 药。（-）外科手术预防用药1、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手 术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染

12、。2、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是 否预防用抗菌药物。3、手术切口分类：（1）清洁手术（i类切口）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损 伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无 污染，通常不需预防用抗菌药物，仅在下列情况时可考虑预防用药：手术范围 大、持续吋间超过该类手术的特定吋间或一般手术持续吋间超过2小吋、污染机 会多；手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如颅脑手术、心 脏手术、眼内手术、大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等；异 物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换、腹外

13、疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等；有感染高危因素者，如高龄、 糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接 受器官移植者、长期使用糖皮质激素者等）、营养不良等；经监测认定在病区 内某种致病菌所致手术部位感染发病率界常增高；经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊 切除术者，经皮肤内窥镜的胃造痿口术、内窥镜逆行胆胰管造影术有感染高危因 素。（2）清洁-污染手术（ii类切口）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生 殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经膀 胱前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌 群，手术时可能污染手术野

14、引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。（3）污染手术（iii类切口）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢岀或开放 性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性 坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。4、外科预防用抗菌药物的给药方法:（1）接受清洁手术（i类切口）者，一般无需预防使用抗菌药物，应注意 严格的无菌技术及细致的手术操作。确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、 用药起始与持续时间，应在术询0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手 术切口暴诙时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入

15、侵切口细菌的药物浓度。 手术吋间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。如果手术吋间超过3 小时，或失血量大（1500 ml）,可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间 应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小吋， 个别情况口j延长至48小吋。（2）接受清洁-污染手术（ii类切口）者，预防用药时间亦为24小时，必 要时延t至48小时。超过48小时仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记 录；术后超过5天仍需使用的，必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记 录。（3）接受污染手术（iii类切口）者，可依据患者情况延长至72小时。超过 72小时仍需继续使用的，必须

16、要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使 用的，必须有明确的感染证据并在病程录上貝体分析记录。（4）对手术前已形成感染者，抗菌药物使用吋间应按治疗性应用而定。5、外科预防用抗菌药物的选择：根据各种手术发生ss1的常见病原菌、手术切口类别、病人有无易感因素等综合考虑。原则上应选择相对广谱、杀菌、价 廉、安全性高的药物，尽可能避免多药联合使用。通常选择头砲菌素，以头抱“坐 林、头抱拉定、头抱咬辛等第一、二代头砲菌素为主，个别情况下可选用头抱囉 府、头砲曲松、头抱哌酮、头砲哌酮舒巴坦等第三代头抱菌素类抗菌药物，必要 时加用甲硝哩或替硝哩预防厌氧菌感染。除泌尿系统外，唾诺酮类药物不得作为 其他系统的

17、外科围手术期预防用药。对内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克 林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染，必 要时可联合使用。如果医院耐甲氧四林葡萄球菌的发生率高时，进行异物植入手 术（如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等），也可选用 万古霉素或去甲万古霉素预防感染。具体选择抗菌药物可参照附表4常见手术 预防用抗菌药物表。6、普通外科i类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一条 为规范本院普通外科i类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药 物（下称预防用药）的管理，减少细菌耐约，降低医药费用，促进合理用药，制 定本实施细则。第二条i类（清洁）

18、切口手术的手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损 伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。普通外科 i类（清洁）切口手术主要包括：颈部外科（含甲状腺）手术、乳腺手术、腹外疝 手术、血管外科手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术等。经皮肤内窥镜的 腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造痿口术和内窥镜逆行胆朕管造影术等预 防用药纳入普通外科i类（清洁）切口手术管理。第三条本细则适用于本院普通外科i类（清洁）切口手术预防用药工作相关 的医师、药师、护士、患者及其他相关人员。第四条 普通外科i类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物的管理由 医疗机构主管院长负责，药事管理委员会提供

19、咨询与技术支持，合理用药监督指 导小组负责本院相关人员的培训、指导、管理等工作，确保本实施细则贯彻落实。第五条 普通外科i类（清洁）切口手术预防用药应当遵循安全、有效、经济 的原则。第六条 预防用约不能代替严格的无菌操作。第七条 普通外科i类（清洁）切口手术预防用药口的：预防手术部位感染， 包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术 后可能发生的全身性感染。第八条 一般情况下，普通外科i类（清洁）切口手术不需预防用药，仅在下 列情况时考虑预防用药：（-）手术范围大、持续时间超过该类手术的特定吋间或一般手术持续吋间 超过2小时、污染机会多；（二）手术涉及重要肌器，一旦

20、发生感染将造成严重后果者，如大血管手术、 门休静脉分流术或断流术、脾切除术等；（三）异物植入术，如腹外疝人工材料修补术、异物植入的血管外科手术等;（四）有感染高危因素者，如高龄、糖尿病、恶性肿瘤、免疫功能缺陷或低 下（如艾滋病患者、肿瘤放化疗患者、接受器官移植者、长期使用糖皮质激素者 等）、营养不良等；（五）经监测认定在病区内某种致病菌所致手术部位感染发病率异常增高；（六）经皮肤内窥镜的腹腔镜胆囊切除术者；经皮肤内窥镜的胃造痿口术、 内窥镜逆行胆朕管造影术有感染高危因索。第九条 选择抗菌药物时要根据手术部位的常见病原菌、患者病理生理状 况、抗菌药物的抗菌谱、抗菌药物的药动学特点、抗菌药物的不良

21、反应等综合考 虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第十条 普通外科i类（清洁）切口手术主要感染病原菌是葡萄球菌（金黄色 葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），一般首选第一代头砲菌素作为预防用药。经 皮趺腹腔镜胆囊切除术、经皮肤内窥镜的胃造痿i i术和内窥镜逆行胆朕管造影术 是进入腹腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性肠杆菌，建议使用第二 代头砲菌素。具体预防用药选择见附表4常见手术预防用抗菌药物表，表中 所列抗菌约物的剂量均为成人剂量。第i 一条 对3 -内酰胺类过敏者，可选用克林霉素（0. 60. 9克静脉给药）预防葡萄球菌感染；可选用氨曲南（12克静脉给药）预

22、防革兰阴性杆菌感染。第|二条在耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（mrsa）检出率高的医疗机构，如 果进行人工材料植入手术，可选用万古霉素（0.51克静脉给药）或去甲万古 霉素（0. 40. 8克静脉给药）预防感染。第十三条小儿剂量参照药品说明书或按公式（小儿剂量=小儿体重x成人 剂量/70千克）计算。第i-四条普通外科i类（清洁）切口手术预防用药不宜联合用药。第十五条严格把握预防用约时机，应于切开皮肤（粘膜）m 30分钟或麻醉 诱导时开始给药，万占霉素或去甲力占霉素应在术前2小时给药，在麻醉诱导开 始前给药完毕，以保证在发生细菌污染z前血清及组织中的约物已达到有效浓 度。第i六条 预防用药应静脉滴注，

23、溶媒体积不超过100毫升，一般应30分 钟给药完毕，以保证有效浓度。对万古霉素或去甲万古霉素、克林霉素另有规定, 按药品说明书等有关规定执行。第十七条抗菌药物的冇效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小 时。选择半衰期短的抗菌药物时，若手术时间超过3小时，或失血量超过1500 毫升，应补充一个剂量，必要时述可用第三次。第十八条一般应短程预防用药，择期手术结束后不必再用。若患者冇明显 感染高危因索，或应用人工植入物吋，可再用一次或数次至24小吋，特殊情况 可延长至48小时。第十九条实施普通外科i类（清洁）切口手术应在符合国家规定的手术室进 行。第二十条 尽量缩短手术前住院时间，减少院内感染的

24、机会。第二|一条 做好术前准备工作，使病人处于最佳状态，如控制糖尿病患者 的血糖、改善营养不良状况、积极治疗原有感染等。第二十二条 手术备皮：毛发稀疏部位无需剪毛；毛发稠密区可以剪毛，但 应在进入手术室前即刻备皮。第二十三条 严格遵守术中无菌原则，细致操作，爱护组织，彻底止血。切 口的感染与失活组织多、残留冇异物、血块、死腔等关系密切，局部用温生理盐 水冲洗创腔或伤口冇助于清除血块、异物碎屑和残存细菌，不提倡用抗菌药物溶 液冲洗创腔或伤口。第二十四条 尽量不放引流装置，如需放置应使用闭合式引流装置，并尽早 拔除。t时间放置引流装置不是持续预防用药的指证。第二十五条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切

25、口皮肤，使用可吸收缝线缝 闭切】i皮趺以下齐层组织。需出院后拆线的手术患者尽可能到病房由手术医生负 贵拆线。若发现切i i感染，应及时进行相关抗感染治疗，有渗出或脓液的应及时 取样做病原学检查。第二十六条 需连台的普通外科i类（清洁）切口手术应安排在i类（清洁） 切口手术后。在污染或污秽切口手术后应关闭手术室进行消毒，符合要求方可实 施连台手术。第二十七条 术前患者和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、 围手术期保温、术后伤口护理等均应严格参照中华医学会外科学分会制订的外 科手术部位感染预防指南中相关规定执行。第二i八条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌药物预防性 应用于普

26、通外科i类（清洁）切口手术。第二十九条对于有特殊病理、生理状况的患者，预防用药应参照抗菌跖 物临床应用指导原则和药品说明书等规定执行。7、剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则第一条为规范本院剖宫产手术围手术期预防用抗菌药物（下称预防用药） 的管理，减少细菌耐药，降低医药费用，促进合理用药，制定本实施细则。第二条根据创伤和外科手术的切口分类标准，剖宫产手术属于ii类（清洁 污染）切口手术。剖宫产手术为进宫腔手术，与阴道相通，易发生感染，故需 预防用药。第三条剖宫产手术预防用药的目的：预防手术部位感染，包扌&切口感染、 宫腔感染及术中可能涉及的其他器官的感染，但不包插与手术无直接关

27、系的全身 感染。第四条本细则适用于本院剖宫产手术预防用药工作相关的医师、药师、护 士及其他相关人员。第五条剖宫产手术预防用药应当遵循安全、有效、经济的原则。第六条剖宫产手术预防用药不能代替严格的无菌操作。第七条选择抗菌药物吋要根据手术部位的常见病原菌，孕妇病理生理状况, 抗菌药物的抗菌谱、药动学特点、不良反应等综合考虑。原则上应选择相对广谱、 效果肯定、安全及价格相对低廉的抗菌药物。第八条剖宫产手术主要感染病原菌：切口表面以革兰阳性球菌（葡萄球菌） 为主，深部以革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌）、肠球菌及厌氧菌为主。第九条择期剖宫产手术首选第一代头抱菌素作为预防用药。若存在感染高 危因素时，如胎膜早

28、破、产前出血（如前置胎盘）等妊娠并发症、临产后的剖宫 产手术、产而多次阴道检查以及存在易发生感染的妊娠合并症；术中如手术时间 较长及进行宫腔纱条填塞的剖宫产手术；产后出血等，可选择第一代或第二代头 抱菌素加用甲硝呻或单用头抱具体预防用药选择见附表4：常见手术预 防用抗菌药物表。第i 条对b-内酰胺类过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌感染，选用氨 曲南预防革兰阴性杆菌感染。第i-一条预防用药时机，一般应在钳夹脐帯后立即静脉应用抗菌药物。第十二条预防用药应静脉滴注，溶媒体积不超过100毫升，一般应30分钟 滴完以达到有效浓度。克林霉索、甲硝卩坐的用法按药品说明书冇关规定执行。第i-三条对于有特殊病

29、理生理状态的孕妇，预防用药应参照抗菌药物临 床应用指导原则和药品说明书等规定执行。第十四条 抗菌药物的有效覆盖时间应包括手术过程和术后4小时，若手术 时间持续时间超过3小时，或失血量超过1500毫升，应补充一个剂量。第i五条一般应短程预防用药，手术结朿后不必再用。若有感染高危因素 者，术后24小吋内可再用13次，特殊情况可延长至术后48小吋。超过48 小吋仍需继续使用的，必须要有明确的病程分析记录；术后超过5天仍需使用的, 必须有明确的感染证据并在病程录上具体分析记录。第十六条实施剖宫产手术的手术室应达到国家冇关规定的要求。第十七条尽量缩短手术询住院吋间，减少院内感染的机会。第i-八条做好围手

30、术期准备工作，尽量纠正感染高危因素。第十九条产妇在进入手术室前即刻备皮。第二十条严格遵守术小无菌原则，细致操作、彻底止血。不提倡用抗菌药 物溶液冲洗盆腔或伤口。第二十一条尽可能使用单股不吸收缝线缝闭切口皮肤，使用可吸收缝线缝 合切口皮肤以下各层组织。若发现切口感染，应及时进行相关抗感染治疗，冇渗 出或脓液的应及时取样做病原学检查。第二十二条连台手术吋需按手术室消毒要求实施。第二十三条术前孕妇和医护人员的准备、环境消毒、器械灭菌、术中通风、 术后伤口护理等均应按照外科手术的相关规定执行。第二十四条严格控制新上市的、限制性使用和特殊使用的抗菌约物预防性 应用于剖宫产手术。三、抗菌药物在特殊病理、生

31、理状况患者中应用的基本原则（-）肝功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表5）肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该类药物 体内过程的影响程度以及肝功能减退吋该类药物及其代谢物发生毒性反应的可 能性。曲于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明， 根据现有资料，肝功能减退吋抗菌药物的应用有以下几种情况。1、约物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苛类抗生素属 此类。2、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高, 同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不人。严重 肝病患者，尤其肝、肾功能同吋减退的患者在使用此

32、类药物时需减量应用。经肾、 肝两途径排出的青霉素类、头泡菌素类均属此种情况。3、主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性 反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程屮需严 密监测肝功能。林可霉素、克林霉素、红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）屈 此类。4、药物主要经肝脏或冇相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少, 并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，红霉索酯化物、 氯霉索、利福平等属此类。（-）肾功能减退患者抗菌药物的应用（参见附表6）1、基木原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物貝有 肾毒性，肾功能减退的感

33、染患者应用抗菌药物的原则如2（1）尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征吋，必须调整给药方案。（2）根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或 肾毒性低的抗菌药物。（3）根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂 量及方法。2、抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌约物体内过程特点及其肾毒 性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下儿种情况。（1）主耍由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的 抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。（2）主要经肾排泄，药物木身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物, 肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整

34、。（3）肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确冇指征使用该类药物时, 需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减 退程度（以内生肌肝清除率为准）减量给药，疗程屮需严密监测患者肾功能。（三）老年患者抗菌药物的应用由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染, 在应用抗菌药物时需注意以下事项。1、老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌跖 物时，由于药物门肾排出减少，导致在体内积蓄，血约浓度增高，容易有药物不 良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主耍口肾排出的抗菌纱物时, 应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗

35、量的2/31/2。青霉素类、 头砲菌素类和其他b内酰胺类的大多数品种即屈此类情况。2、老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉索类、头砲菌索 类等b内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖昔类、万古霉索、去甲万古霉索等 药物应尽可能避免应用，有明确应用指征吋在严密观察下慎用，同吋应进行血药 浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的口的。（四）妊娠期患者抗菌药物的应用妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1、约毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染 时可选用。青霉素类、头他菌素类等b内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。2、对母体和胎儿

36、均有毒性作用者，如氨基糖昔类、万占霉素、去甲万古霉 素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测卜使用，以保证用 药安全有效。3、对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、嗪诺酮类等，妊娠期避 免应用。美国食品药品管理局（fda）按照药物在妊娠期应用时的危险性分为a、b、c、 d及x类，可供药物选用时参考（参见附表7抗微生物药在妊娠期应用时的危 险性分类）。（五）哺乳期患者抗菌药物的应用哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高, 不超过哺乳期患者毎日用药量的1%;少数约物乳汁中分泌量较高，如氟哇诺酮 类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁哇、甲氧节旋、甲

37、硝卩坐等。青霉 素类、头抱菌素类等b内酰胺类和氨基糖甘类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁 中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖甘 类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁啤等可致核 黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治 疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖甘类、哇诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药 等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。（六）新生儿患者抗菌药物的应用新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加 而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物吋需注意以下事项。1、新生儿期肝、肾均未

38、发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较 差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基 糖营类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确冇应用指 征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安 全冇效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物参见附表8 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应。可影响新生儿生长发育的四环索类、唾诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和咲喃类药避免应用。3、新生儿期由于肾功能询不完善，主要经肾排出的青霉素类、头抱菌素类 等b内酰

39、胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒 性反应的发生。4、新生儿的体重和组织器官fi益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦 随口龄增长而变化，因此使用抗菌药物吋应按f1龄调整给药方案。（七）小儿患者抗菌药物的应用小儿患者在应用抗菌约物时应注意以卜几点：1、氨基糖昔类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免 应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用吋，方可选用 该类药物，并在治疗过程屮严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测， 根据其结果个体化给药。2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药也冇一定肾、耳毒性，小儿患者仅在 冇明确指征时方可选用。

40、在治疗过程屮应严密观察不良反应，并应进行血药浓度 监测，个体化给药。3、四环索类抗生索：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不口j用于8岁以 下小儿。4、唾诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类约物避免 用于18岁以下未成年人。第一抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物实行分级管理（一）抗菌药物分级原则1、第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货 源充足的抗菌药物，依临床需要使用。2、第二线约物：抗菌谱较广、疗效好但不良反应较明显或价格较贵的药物, 例如第三代头砲菌素等，应控制使用。3、第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物 以及一旦发生耐药

41、即会产生严重后果的詁种，例如万古霉素、去甲万古霉素、替 考拉宁、利替哇胺、第四代头泡菌素（头抱毗月亏、头泡匹罗、头泡陵利等）、碳 青霉烯类（亚胺培南西司他丁、美罗培南等）、多粘菌素等，应严格控制使用。（-）抗菌药物分级使用管理1、根据患者病情需要，其他抗菌药物无效，需使用二线或以上抗菌药物时, 需冇药敏结果证实；若无明确的药敏指征，需要使用二线药物时，应出高级职称 医师签名，无高级职称医师的科室须出科室主任签名或诊疗组组长签名或冇感染 专科医生会诊记录。2、严格控制三线、三联抗菌药物使用。门诊禁用三线、三联抗菌药物。住 院患者，根据病情，需要三线药物或三联抗菌药物治疗时，应具冇严格临床用药 指

42、征或确实依据方可使用，处方量不得超过1日用量，并做好相关病丿力记录。3、下列情况口j直接使用二线药物进行治疗，但若培养及药敏证实二线以下 药物有效时应尽可能改为二线以下药物。（1）感染病情严重者如：败血症、脓毒血症等血行感染，或有休克、呼 吸衰竭、dic等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、 急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感 染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症 感染者；混合感染的患者。（2）免疫功能低下患者发生感染时，包括：接受免疫抑制剂治疗；接 受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血wbc<

43、;1x1o9/l 或中性粒细胞0. 5x109/l；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天 性免疫功能缺陷者。（3）病原菌只对二线抗菌药物敏感的感染。4、下列情况可直接使用三线药物进行治疗，但若培养及药敏证实低线药物 冇效时应尽可能改为低线药物。（1）感染病情特别严重者，包括：败血症、脓毒血症等血行感染，或有 休克、呼吸衰竭、dtc等合并症；中枢神经系统感染；经心帅复苏术救回的 病人；使用人工呼吸器。（2）接受免疫抑制剂或肿瘤化学疗法的病人，口血wbc<1x1o9/l或中性粒 细胞0. 5x109/lo（3）病原菌只对三线抗菌药物皱感的感染。（三）医院常用抗菌药物分级见附表9二、病原微生

44、物检测医院应重视病原微生物检测工作，切实提高病原学诊断水平，逐步建立正确 的病原微生物培养、分离、鉴定技术和规范的细菌药物敏感试验条件与方法，并 及时报告细菌药敏试验结果，作为临床医师正确选用抗菌药物的依据。医院必须建立符合标准的临床微生物实验室，配备相应设备及专业技术人 员，开展病原微生物培养、分离、鉴定及细菌药敏试验工作；并建立室内质量控 制标准，接受室间质量评价检查。三、管理与监督1、医院成立抗菌药物管理办公室，办公室成员如下：主任：刘卫东副主任：吕贵林任雪松成员：沈特纪光和乔玉华胡仲云田森汪楼生李云森彭诗祥李洪春廖力勇李新贤谭珍兰胡孔旺杨秀兰马永健张宏谢洪春谷鹏鹏办公室设在药剂科，任雪

45、松兼任办公室主任。办公室的职责如下：（1）根据医院抗菌药物管理的目标、任务和要求，在约事管理委员会领导 下制定具体工作计划并组织实施与监督。（2）根据木院院内感染病原微生物药敏谱等情况，以卫生部抗菌药物临 床应用指导原则为基础制订木院抗菌药物临床应用指导原则实施细则。（3）合理使用抗菌药物专家咨询小组从宏观上监控全院抗菌药物的使用。 定期检查，调査和分析全院抗菌药物使用合理性，督促临床人员严格执行抗菌药 物应用的管理制度和应用原则，对存在问题及时捉出改进措施。讨论抗菌药物使 用过程屮存在问题及解决办法，指导临床合理用药。（4）药剂科定期统计分析全院及各科室的门诊、病区抗菌药物使用率、用 量等，

46、随时掌握任何异常使用情况。（5）定期组织医务人员进行临床微生物学、抗菌药物合理使用、抗菌药物 滥用与医院感染的相关性等知识的宣教，提高全院抗菌药物合理使用水平。（6）组织评价各类抗菌药物的不良反应，淘汰疗效较差和不良反应严重的 抗菌约物。2、对抗菌药物实行分线使用、分级管理，并有计划地对同代药物轮换使用。3、对广谱抗菌药物及（去甲）万古霉素等的使用应实施慎用制度。万古霉素 应用指征：多重耐药菌mrsa （耐甲氧四林金黄色葡萄球菌）、mrcns （耐甲氧 西林凝同酶阴性葡萄球菌）、肠球菌等革兰阳性球菌感染；其他药物治疗无效 的耐药革兰阳性球菌感染；分泌物涂片葡萄球菌阳性的重症感染的初始用药；口服

47、给药用于甲硝呼治疗失败的或严重的艰难梭菌感染（伪膜性肠炎）:可能 冇高耐药性的mrsa> mrcns感染的外科移植及人工植入物手术的预防性使用。4、预防用药仅适用于外科围手术期及符合预防用药指征的非手术病人。如 不属于外科围手术期用药，须有高级职称医生或科主任查房记录，明确使用指征。5、门诊处方抗菌约以单用为主，原则上不超过三天量，最多不超过7日（抗 结核约物除外）。严格控制多药联用。6、对使用、更改、停用抗菌药物均要求在病历上有详细的分析记录，并纳 入病历质量考核。应做到有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到60%以 上。7、药剂科定期对全院门诊（抽查）、住院病人进行抗菌药物使用率的

48、调查。 住院病人抗菌药物使用率力争控制在65%以下。8、药剂科按要求建立各类抗菌药物的出入及消耗登记制度，对一些价格昂 贵和不良反应较大的抗菌药物实行限制性应用，必要吋予以停用。定期为临床医 务人员提供有关抗感染药物的信息。9、护士应了解各种抗感染约物的药理作用和配制要求，准确执行医嘱，并 严密观察病人用药后的反应。10、科主任及二线医师要定期检查木科、木组抗菌药物使用情况，及时发现 治疗中抗菌药物使用不合理之处，并予以指导和纠正。第三篇各类抗菌药物的适应症与注意事项一、青霉素类木类药物可分为：（一）主要作用于革兰阳性菌的窄谱青霉素类，如青霉素g、普鲁卡因青霉 素、节星青霉素、青霉素v （苯氧

49、卬基青霉素）。（二）耐青霉索酶青霉索，如甲氧西林（现仅用于药敏试验）、苯卩坐西林、 氯卩坐西林等。本类药物抗菌谱与青霉索相仿，但抗菌作用较差，对青霉索酶稳定; 凶产酶而对青霉索耐药的葡萄球菌对本类药物敏感，但耐甲氧西林葡萄球菌对本 类药物耐药。（三）广谱青霉素，主要包描二类：1、氨基青霉素类，如氨节西林、阿莫西林。抗菌谱较青霉素广，对革兰阳 性菌作用与青霉素相仿，对部分革兰阴性菌如大肠埃希菌、流感嗜血杆菌和奇异 变形杆菌等貝有抗菌活性。2、抗铜绿假单胞菌广谱青霉索类，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、咲 布西林、替卡西林。对部分肠杆菌科细菌有效，对铜绿假单胞菌有良好抗菌作用。 适用于肠杆菌科细菌

50、及铜绿假单-胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、 腹腔感染、皮肤软组织感染、妇科感染脓毒血症等。注意事项：1、无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无青霉 素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素皮肤试验。2、过敬性休克一旦发生，必须就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并 给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3、全身应用大剂量青霉索可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搞、昏迷等屮 枢神经系统反应（青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功能减退患者。4、青霉素不用于鞘内注射。5、青霉索钾盐不口j快速静脉注射。6、本类药物在碱性溶液中易失活。因此溶媒不

51、宜用葡萄糖，而应用氯化钠。二、头危菌素类头泡菌素类根据其抗菌谱、抗菌活性、对0内酰胺iw的稳定性以及肾毒性 的不同，口前分为四代。第一代头砲菌素主要作用于需氧革兰阳性球菌，仅对少数革兰阴性杆菌冇一 定抗菌活性；常用的注射剂冇头砲卩坐林、头砲拉定、头抱替哩、头抱硫眯等，口 服制剂有头抱氨节、头砲拉定和头砲疑氨节等。第二代头泡菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差，对部分革兰阴 性杆菌如流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷们菌、奇界变形杆菌等亦具有抗 菌活性，对部分革兰阴性球菌如卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌亦具 抗菌活性，但对假单泡菌、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌无效；注射剂有头抱 味

52、辛、头抱替安、头砲孟多等，口服制剂有头泡咲辛酯、头抱克洛和头抱丙烯等。第三代头砲菌素对阳性菌的作用不及第一、二代，但其屮头抱囉炳和头抱曲 松对对肺炎链球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球菌及英他链球菌屈冇良 好作用，可与第一代相比拟。对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革 兰阴性朴菌具冇强大抗菌作用，对卡他布兰汉菌、脑膜炎奈瑟菌和淋病奈瑟菌作 用强，对沙雷杆菌、肠杆菌菌、不动杆菌及假单抱菌的作用则不同品种间差异较 大，头也哌酮和头抱他定对铜绿假单胞菌具高度抗菌活性，多数第三代头抱菌素 对革兰阴性朴菌产生的广谱b内酰胺酶高度稳定，但可被革兰阴性杆菌产生的 超广谱b内酰胺酶（esbls）水

53、解。注射品种冇头砲囉月亏、头砲醴炳、头抱曲松、 头抱地嗪、头砲哌酮、头砲匹胺、头抱他定等，口服品种冇头抱克府、头抱他美 酯、头抱地尼和头砲泊府酯等，口服品种对铜绿假单胞菌均无作用。第四代头砲菌索常用者为头砲毗脖，它对肠杆菌科细菌作用与第三代头抱菌 索人致相仿，其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优 于第三代头砲菌索，对铜绿假单胞菌的作用与头孑包他定相仿，对金葡菌等的作用 较第三代头胞菌索略强。所有头他菌素类对耐甲氧西林葡萄球菌和肠球菌属抗菌作用均差，故不宜选 用于治疗上述细菌所致感染。注意事项：1、禁用于对任何一种头抱菌素类抗生素有过敏史及有青霉素过敏性休克史 的患者。2、

54、用药前必须详细询问患者先而有否对头抱菌素类、青霉素类或其他药物 的过墩史。有青霉素类、其他0内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应 用指征时应谨慎使用木类药物。在用药过程中一旦发生过皱反应，须立即停药。 如发生过墩性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。3、木类药物多数主要经肾脏排泄，屮度以上肾功能不全患者应根据肾功能 适当调整剂量。屮度以上肝功能减退吋，头泡哌酮、头泡曲松可能需要调整剂量。4、氨基糖首类和第一代头抱菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注 意监测肾功能。5、头砲孟多、头砲哌酮等可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生索k可 预防出血。亦口j引起戒酒硫样反应，用药期间及治

55、疗结束后72小时内应避免摄 入含酒精饮料。三、氧头抱类拉氧头抱抗菌性能与第三代头抱菌素相近，对多种革兰阴性菌有良好的抗菌 作用。对厌氧菌有良好的抗菌作用，同时对b内酰胺酶稳定。注意事项：用药后可致可导致低凝血酶原血症或明显出血（有时是致命的），预防使用 维生素k每周10mg可防止凝血酶原减少，由于某种原因这种毒性，临床上宁可 选用其他第三代头抱菌素。木药亦可引起戒酒硫样反应，用纱期间及治疗结束后 72小时内应避免摄入含酒精饮料。四、单环类氨曲南抗菌谱为革兰阴性菌，对阳性菌无效，不适合社区感染。对铜绿假单 抱菌的作用低于头砲他定，与庆大霉素相近；对于质粒传导的b内酰胺酶，本 品较三代头砲菌素稳定

56、，建议用于对b内酰胺类过敏的阴性菌感染患者。注意事项：1、本品对肝脏毒性不大，但对肝功能已受损的患者应观察其动态变化。2、本品与头抱西丁在体外与体内起拮抗作用。五、头霉素类头霉素类药物对革兰阳性菌的作用显著低于第一代头砲菌素，对革兰阴性菌 作用优异。本类药物对革兰阴性菌b内酰胺酶稳定。头抱四丁、头抱美哩的抗 菌谱类似第二代头砲菌素，头抱米诺、头抱替坦与第三代头抱菌素相近。本类药 物对厌氧菌如脆弱拟杆菌冇较强的作用。六、b内酰胺类/b内酰胺酶抑制剂本类药物适用于因产b内酰胺酶而对b内酰胺类药物耐药的细菌感染，但 不推荐用于对复方制剂中抗生索敏感的细菌感染和非产b内酰胺酶的耐药菌感 染。目前临床应

57、用者冇氨茉西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸、阿莫西林舒巴坦、 替卡西林克拉维酸、哌拉西林他卩坐巴坦、哌拉西林舒巴坦、美洛西林舒巴坦和头 砲哌酮舒巴坦。注意事项：1、应用阿莫西林克拉维酸、替卡西林克拉维酸、氨节西林舒巴坦和哌拉西 林他畔巴坦等药物前必须详细询问药物过墩史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素 类约物过皱者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁 用该合剂。2、有头抱菌素或舒巴坦过敏史者禁用头泡哌酮舒巴坦。有青霉素类过敏史 的患者确有应用头泡哌酮舒巴坦的指征吋，必须在严密观察下慎用，但有靑霉素 过敏性休克史的患者，不可选用头泡哌酮舒巴坦。3、应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克， 应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。4、中度以上肾功能不全患者使用本类药物吋应根据肾功能减退程度调整剂