护理诊断68153实用教案

1、学习(xux)目标 护理诊断的定义-掌握 护理诊断的组成和护理诊断的类型-熟悉 护理诊断正确(zhngqu)书写格式-掌握 书写护理诊断的注意事项-掌握 区分护理诊断和医疗诊断-熟悉 区分护理诊断与合作性问题-理解第1页/共39页第一页，共40页。诊断(zhndun)第2页/共39页第二页，共40页。一、护理(hl)诊断的定义 是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程中问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理(hl)措施的基础，这些目标应由护士负责。第3页/共39页第三页，共40页。护理诊断(zhndun)的定义：人临床(ln chun)判断（个人、家庭(jit

2、ng)、社区）反应（现存的或潜在的）健康问题/ /生命过程护理措施预期结果指导护士职责范围护理对象第4页/共39页第四页，共40页。人对健康问题(wnt)反应诊断举例： 疾病 反应 晚期肝癌 疼痛 营养失调：低于机体(jt)需要量 预感性悲哀 有皮肤完整性受损的危险 家庭应对无效第5页/共39页第五页，共40页。生命过程反应诊断(zhndun)举例：迁居(qinj)(qinj)应激综合征 返回返回第6页/共39页第六页，共40页。第7页/共39页第七页，共40页。护理(hl)诊断发展背景n北美护理诊断协会（北美护理诊断协会（North American North American Nursi

3、ng Diagnosis AssociationNursing Diagnosis Association，简称，简称NANDANANDA）一直致力于护理诊断的确定、修）一直致力于护理诊断的确定、修订、发展和分类工作。我国目前订、发展和分类工作。我国目前(mqin)(mqin)使用的就是以使用的就是以NANDANANDA认可的护理诊断的名认可的护理诊断的名称。称。第8页/共39页第八页，共40页。（一）护理诊断(zhndun)的名称分为：现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘(bin m)、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧第9页/共39页第九页，共

4、40页。有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此(ync)“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险（一）护理(hl)诊断的名称分为：第10页/共39页第十页，共40页。第11页/共39页第十一页，共40页。健康的：是对个人、家庭或社区具有加强(jiqing)更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强（一）护理诊断(zhndun)的名称分为：第12页/共39页第十二页，共4

5、0页。综合的：是指一组有特定的情境或事件所引起(ynq)的、现存的或潜在的护理诊断。如：强暴创伤综合征（一）护理诊断(zhndun)的名称分为：第13页/共39页第十三页，共40页。1.睡眠形态紊乱 2.躯体移动障碍 3.自理(zl)缺陷 4.皮肤完整性受损 5.有皮肤完整性受损的危险 6.清理呼吸道无效 7.疼痛 8.体温过高 9.便秘 10.营养失调：低于机体需要量 第14页/共39页第十四页，共40页。11.有受伤的危险(wixin) 12.气体交换受损 13.体液不足 14.有体液不足的危险(wixin) 15.活动无耐力 16.语言沟通障碍 17.焦虑 18.恐惧 19知识缺乏 20

6、.有感染的危险(wixin) 第15页/共39页第十五页，共40页。（二）定义(dngy) 是对护理诊断的一种清晰、正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。1.便秘 定义：个体正常排便习惯改变，处于(chy)排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.体温过高 定义：个体体温高于正常范围的状态第16页/共39页第十六页，共40页。（三）诊断(zhndun)依据是做出该护理诊断的临床判断(pndun)标准（症状/体征/病史/危险因素）主要依据 （必须具备）次要依据 （可能具备）如：“体温过高”，主要依据是体温高于正常范围；次要依据是面部潮红、触之有热感、头痛等第17页/共39页第十七页，共4

7、0页。（四）相关(xinggun)因素 是导致护理对象出现健康问题的直接因素、促发因素或危险因素。 如：睡眠形态的紊乱 相关因素： 1、病理(bngl)生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素 5、心理因素第18页/共39页第十八页，共40页。一个护理诊断可有多个相关因素一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起手术后伤口疼痛引起焦虑焦虑连续连续2424小时静脉输液小时静脉输液(shy)(shy)环境嘈杂环境嘈杂年龄年龄第19页/共39页第十九页，共40页。名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。次要(c

8、yo)依据： 1、皮肤潮红、发热。2、心率和脉搏增快。3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。4、年龄因素 新生儿或老年人。第20页/共39页第二十页，共40页。三、护理(hl)诊断的陈述 三要素： P(Problem) E(Etiology) S(Sign or symptom) 三部分(b fen)陈述：三段式陈述(P+S+E) 二部分(b fen)陈述：二段式陈述(P+E) 一部分(b fen)陈述：一段式陈述(P) 第21页/共39页第二十一页，

9、共40页。三部分三部分(b fen)陈述法陈述法 PESPES公式公式 （P+S+EP+S+E） P P：护理诊断的名称：护理诊断的名称(Problem)(Problem) E E：相关因素：相关因素(Etiology)(Etiology) S S：临床表现：临床表现(Symptom)(Symptom) 多用于现存的护理诊断多用于现存的护理诊断 egeg：体温过高：体温过高：T 39 T 39 ，面色潮红，面色潮红(chohng)(chohng)，皮，皮肤发热：与肺部感染有关肤发热：与肺部感染有关 egeg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难：气体交换受损：紫绀、呼吸困难, ,与阻塞性肺气与阻塞性肺

10、气肿有关肿有关第22页/共39页第二十二页，共40页。格式(g shi)举例： 低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促：与胸部疼痛有关。 进食自理缺陷：右上肢活动受限：与脑血栓形成有关。 焦虑：自诉感到担心、不能放松、注意力不集中、食欲下降：与即将接受冠状动脉造影术有关。 注意：对相关因素陈述应使用“与-有关”(related (related toto) )的陈述方式(fngsh)(fngsh)。 临床实践中有时可简化为PEPE公式。 焦虑：与即将接受气管镜检查有关。 营养失调：高于机体需要量：与饮食结构不合理有关。 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关。 清理呼吸道无效：与痰液粘稠有关。第23页/共

11、39页第二十三页，共40页。二部分(b fen)陈述二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)。eg：清理呼吸道无效：与痰液过于黏稠有关有皮肤完整性受损的危险：与长期(chngq)卧床有关有受伤的危险：与头晕有关第24页/共39页第二十四页，共40页。一部分陈述(chnsh)一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理(hl)诊断(P)eg：母乳喂养有效第25页/共39页第二十五页，共40页。练习题练习题1.1.护理护理(hl)(hl)诊断诊断PES PES 公式中的公式中的P P 代表代表（ ） A A病人的健康问题病人的健康问题 B B症状与体征症状与体征 C C病人的既往病

12、史病人的既往病史 D D病人的现病史病人的现病史 E E健康问题的相关因素健康问题的相关因素第26页/共39页第二十六页，共40页。书写书写(shxi)护理诊断时的护理诊断时的注意事项注意事项l使用统一的护理诊断l 一个护理诊断针对一个健康问题l要有充分的资料作为诊断依据l 明确找出每一个护理诊断的相关因素l“知识缺乏”的陈述l 知识缺乏：缺乏方面的知识l应是护理职责范围内能够予以解决(jiju)或部分解决(jiju)的l避免引起法律纠纷第27页/共39页第二十七页，共40页。书写护理书写护理(hl)诊断时的注意诊断时的注意事项事项 避免将临床表现误做为相关因素避免将临床表现误做为相关因素 活

13、动无耐力：与活动后心慌、气短有关活动无耐力：与活动后心慌、气短有关 睡眠型态紊乱：与醒后不易睡眠型态紊乱：与醒后不易(b y)入睡有关入睡有关 当相关因素尚无法确定时，可以写成与当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知未知因素有关因素有关”，需进一步收集资料，需进一步收集资料第28页/共39页第二十八页，共40页。形成护理(hl)诊断的步骤1、分析资料：与正常值作比较，找出异常2、找出相关因素和危险因素3、确认病人的健康问题4、形成(xngchng)护理诊断第29页/共39页第二十九页，共40页。护理诊断医疗诊断l描述个人对疾病的状态、进程的反应l中心是人l随病人的反应变化而变化l适用于个人或

14、团体 l描述一特殊的疾病进程l中心是病l在疾病过程中保持不变l只适用于个体的疾病 第30页/共39页第三十页，共40页。合作性问题合作性问题(wnt)潜在潜在并发症（并发症（PC） 概述：概述： 1983 1983年年LyndaLynda提出了提出了“合作性问题合作性问题”这一概念，这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类：一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断；断；另一类是要与其他另一类是要与其他(qt)(qt)健康保健人员尤其是医生共健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提

15、供监测护理，属于合作同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。性问题。第31页/共39页第三十一页，共40页。 合作性问题是一些护士不能预防和独立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理(hl)措施共同处理以减少并发症发生的问题。注意：并非所有的并发症都属于合作性问题 第32页/共39页第三十二页，共40页。五、医护(y h)合作性问题 潜在的并发症(PC: potential complication) 简写(jinxi)为PC。 eg: 潜在并发症: 过敏性休克 潜在并发症：肺栓塞； PC:脑血管意外。第33页/共39页第三十三页，共4

16、0页。表表4-1 4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例）病为例） 项目项目 护护 理理 诊诊 断断 医护合作性问题医护合作性问题决定治疗者决定治疗者 护理人员护理人员 医生与护士合作处理医生与护士合作处理陈述的方式陈述的方式 胸痛：与心肌缺胸痛：与心肌缺血缺氧有关血缺氧有关潜在并发症：心律失常潜在并发症：心律失常预期目标预期目标 需要为病人确定需要为病人确定预期目标，作为预期目标，作为评价护理效果的评价护理效果的标准标准不需要确定预期目标，因不需要确定预期目标，因为不是护理职责范围内能为不是护理职责范围内能单独解决的问题单独解决的问题护理措

17、施护理措施 减轻、消除、预减轻、消除、预防病痛，促进健防病痛，促进健康，康， 预防、监测并发症的发生预防、监测并发症的发生观察病情的变化，为诊断观察病情的变化，为诊断治疗提供信息治疗提供信息第34页/共39页第三十四页，共40页。练习题练习题2.下列哪项不是护理诊断（ ） A焦虑 B营养失调 C体液不足 D体温(twn)过高 E急性胃肠炎第35页/共39页第三十五页，共40页。依实例写出2-32-3个护理(hl)(hl)诊断： 对一个冠心病病人评估后的资料对一个冠心病病人评估后的资料(zlio)(zlio)记录记录为：为： 病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，此次病人活动时有气促、乏力，且有恐惧感，此次住院自述心前区剧痛，持续住院自述心前区剧痛，持续3030分钟以上。分钟以上。 请根据以上资料请根据以上资料(zlio)(zlio)列出护理诊断。列出护理诊断。复习(fx)思考题：第36页/共39页第三十六页，共40页。答案(d n)： 疼痛：心前区疼痛：与心肌缺血缺氧有关。 恐惧：与剧烈(jli)疼痛有关。 活动无耐力：与心功能下降有关。第37页/共39页第三十七页，共40页。第38页/共3