霍乱的监测和控制

1、霍乱的监测和控制 概述o 霍乱是由霍乱弧菌引起的急性肠道传染病。临床表现轻重不一，轻者仅有轻度腹泻；重者剧烈吐泻大量米泔水样排泄物，并引起严重脱水、酸减失衡、周围循环衰竭及急性肾功能衰竭。o 死亡率高：未经治疗的霍乱死亡率可达50%以上。流行历史o 霍乱自古以来即在印度恒河三角洲呈地方性流行，18171923年百余年间发生过六次世界大流行。 o 于1883年第五次大流行中，koch从埃及患者粪便中首次发现了霍乱弧菌。n Koch原则:该传染因子在每个病例均存在；此微生物必须能够分离并生长出纯培养；将此微生物接种于易感动物，应当引起此种特异疾病；由被接种的动物能够分离出此微生物并加以鉴定。 o

2、1905年埃尔托弧菌被发现。o 1820年该病传入我国，解放前每次世界大流行均波及我国，曾引起上百次大小流行。 病原学o 霍乱弧菌属于弧菌科弧菌属，依其生物学性状可分为古典生物型和埃尔托生物型。菌体短小，稍弯曲，革兰染色阴性。菌体尾端有鞭毛，运动极为活泼，在暗视野显微镜下呈流星样一闪而过，粪涂片呈鱼群排列。 霍乱弧菌 o 霍乱弧菌具有耐热的菌体（）抗原和不耐热的鞭毛（）抗原。根据菌体O抗原的不同可分为至少78个血清群，古典型和埃尔托型均属O-1群霍乱弧菌。o 菌体抗原有A、B、C三种成份。A为O-1群的特异抗原。o 据菌体抗原成份又可分为三种血清型，即稻叶型（原型，含AC），小川型(异型，含A

3、B)和彦岛型(中间型，含ABC)。 存活力o 古典型弧菌在外环境中存活力很有限，但埃尔托型抵抗力较强。在未经处理的河水、海水和井水中，埃尔托型可存活13周甚至更长时间。 o 两者对热、干燥、直射日光和一般消毒剂都很敏感，加热10012分钟或日光下暴晒12小时即死亡，2%漂白粉、0.25%过氧乙酸溶液和1：500000高锰酸钾数分钟便可将其杀灭。 传染源o 患者和带菌者是霍乱的传染源。 o 重症患者吐泻物带菌较多，极易污染环境，是重要传染源。 o 轻型患者和无症状感染者作为传染源的意义更大。 o 近来已有动物（含水生动物）作为传染源的报道，值得重视。传播途径 o 主要通过水、食物、生活密切接触和

4、苍蝇媒介而传播，以经水传播最为重要。 o 患者吐泻物和带菌者粪便污染水源后易引起局部暴发流行。 o 通常先发生于边疆地区、沿海港口、江河沿岸及水网地区，然后再借水路、陆路、空中交通传播。 人群易感性 o 人群普遍易感。 o 新疫区成人发病多，老疫区儿童发病率高。 o 感染霍乱弧菌后是否发病取决于机体特异和非特异的免疫力，如胃酸的pH、肠道的分泌性IgA以及血清中特异性凝集抗体、杀菌抗体及抗毒素抗体等的杀菌作用。 o 病后可获一定的免疫力。 流行特征 o 自1817年古典型弧菌引起世界大流行以来，已先后波及一百多个国家和地区。特别是1991年初发生在南美洲的大流行，至今仍未熄灭，仅91年一年全世

5、界已累计发病50余万人，成为世人瞩目的生物公害。地区分布 o 两型弧菌引起的霍乱均有地方性疫源地。n 疫源地是指在一定条件下，传染源向其周围传播病原体所能波及的范围称为疫源地。疫源地是构成传染病流行过程的基本单位。疫源地包括疫点和疫区。 o 印度素有“人类霍乱的故乡”之称，印度尼西亚的苏拉威西岛则是埃尔托弧菌的疫源地，每次世界大流行都是从上述地区扩散而来。o 我国是外源性，历次世界大流行均受其害。 季节分布 o 我国发病季节一般在511月，而流行高峰多在710月。 流行方式 o 有暴发及迁延散发两种形式。o 前者常为经水或食物传播引起暴发流行，多见于新疫区。o 而后者多发生在老疫区。 发病原理

6、 o 霍乱弧菌经口进入人体胃部，当胃酸缺乏或被稀释或入侵菌量较多时，即进入小肠。o 在小肠的碱性环境中大量繁殖，并产生大量的肠毒素和内毒素。o 霍乱肠毒素可促使细胞内三磷酸腺苷转变为环磷酸腺苷。o 从而抑制肠粘膜细胞对钠的正常吸收，并刺激隐窝细胞分泌氯化物和水，出现剧烈的水样腹泻和呕吐。 病理改变o 大量吐泻引起水和电解质严重丢失是本病的主要病理生理改变。 o 重症患者每日大便排出量可达18000ml，临床上呈现重度脱水、低血容量休克、低钾和代谢性酸中毒，并进而造成急性肾功能衰竭。临床表现o 潜伏期o 泻吐期 o 脱水期 o 反应恢复期 潜伏期 o 约为13天，短者数小时，长者56天。 o 典

7、型患者多急骤起病，少数病例病前12天有头昏、倦怠、腹胀及轻度腹泻等前驱症状。 泻吐期 o 突然发生剧烈腹泻，继之呕吐，少数先吐后泻，多无腹痛，亦无里急后重，少数有轻度腹痛，个别有阵发性腹部绞痛。 o 腹泻每日10余次至数10次，甚至大便从肛门直流而出，难以计数。大便初为黄色稀便，迅速变为“米泔水”样或无色透明水样，少数重症患者可有洗肉水样便。o 呕吐一般为喷射性、连续性，呕吐物初为胃内食物残渣，继之呈“米泔水”样或清水样。o 一般不发热或低热，泻吐期持续数小时或12天进入脱水期。脱水期o 由于剧烈吐泻，病人迅速呈脱水和周围循环衰竭。o 轻度脱水仅有皮肤和口舌干燥，眼窝稍陷。o 重度脱水则出现“

8、霍乱面容”，眼眶下陷，两颊深凹，口唇干燥，神志淡漠甚至不清。皮肤皱缩湿冷，弹性消失；手指干瘪似洗衣妇，腹凹陷如舟。o 大量钠盐丢失可引起肌肉痛性痉挛，钾盐大量丧失时表现为肌张力减低，反射消失，心律不齐等。 o 脱水严重者有效循环血量不足，脉搏细速或不能触及，血压下降，心音低弱，呼吸浅促，尿量减少或无尿，血尿素氮升高，出现明显尿毒症和酸中毒。反应恢复期 o 脱水纠正后，大多数症状消失，逐渐恢复正常。 o 约三分之一患者因循环改善残存于肠腔的毒素被吸收，又出现发热反应，体温约3839，持续13天自行消退。 o 整个病程平均37天，也有长达10余天者。 o 根据病情可分为轻、中、重三型。极少数病人尚

9、未出现吐泻症状即发生循环衰竭而死亡，称为“暴发型”或“干性霍乱”。 各型霍乱患者的临床表现诊断标准 o 疑似病例：具有下列项目之一者： n 凡有典型临床症状：如剧烈腹泄，水样便（黄水样、清水样、米泔样或血水样），伴有呕吐，迅速出现严重脱水、循环衰竭及肌肉痉挛（特别是腓肠肌）的首发病例，在病原学检查尚未肯定前； n 霍乱流行期间有明确接触史（如同餐、同住或护理者等），并发生泻吐症状，而无其他原因可查者； 诊断标准o 确诊病例：1凡有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；2霍乱流行期间的疫区内，凡有霍乱典型症状，（见疑似病例项目之一）粪便培养霍乱弧菌阴性，但无其他原因可查； 3在流行期间的疫区内有腹泻症

10、状，作双份血清抗体效价测定，如血清凝集试验呈4倍以上或杀弧菌抗体测定呈8倍以上增长者； 4在疫源检查中，首次粪便培养阳性前后各5天内，有腹泻症状者可该断为轻型患者。 诊断标准o 临床诊断：具备2。o 实验确诊：具备1或3或4。 o 疫情报告o 霍乱病人管理o 疫点和疫区处理o 交通检疫疫情报告(一) o 基层单位发现霍乱病人或疑似病人时，应一面进行处理，一面按规定用最快的办法逐级向疾控部门报告，城镇不得迟于2小时，农村不得迟于6小时。o 各县区级疾控部门，对基层报告的霍乱病例经调查、检验、核实确认后，随时向市级报告。 疫情报告(二) o 各地在流动人口中发现的霍乱病例，如怀疑其感染地在其它地区

11、，需及时向该地疾控部门通报情况，提醒加强监测，并做好相应的处理。对个别尚在隔离治疗中的未愈病例发现离开该地的，需及时以电话通知户口所在地(含去向不明的)或转移地疾控部门，以便继续做好隔离、治疗、消毒等工作。 霍乱病人的管理 o 隔离消毒o 治疗措施 o 出院标准 o 死亡病人的处理 隔离消毒措施(一)o 隔离病床应与其他病区和房屋隔开，有单独出入的门户，远离地面水源，有专用厕所和便器，有专人看守，严禁无关人员出入。入口处应放置浸有消毒药液的脚垫和洗手消毒液或可供肥皂洗手用的水，离开隔离病室时均应洗手。 o 确诊与疑似病人要分室收治，至少应采取隔离措施，应尽量减少陪护，陪护人员中途不要更换。隔离

12、消毒措施(二)o 病人吐泻物、垃圾、废物必须严格消毒，病人使用过的被褥应进行消毒或曝晒，食具等要消毒或煮沸。生活用水应加氯消毒，供应足量开水，严禁饮用不洁生水，污水严禁直接排入地面水中。 治疗措施(一)o 病人应根据病情轻重立即给以补液。重、中型脱水病人立即用静脉快速输液抢救，待脱水纠正、呕吐停止后即可改用口服补液。轻型脱水病人以口服补液为主，少用或不用静脉补液。o 推广使用口吸取补液盐(ORS)：轻型病人单用口服补液盐溶液即可纠正脱水。治疗措施(二)o 病人入院后在抢救治疗的同时应立即采便送检，如当时已停止排便，可用肛拭采便，如有呕吐物，也可同时送检。对陪护者应同时采便送检。o 使用抗菌药物

13、：使用抗菌药物可减少腹泻量，缩短排菌时间，是一项治疗霍乱病人的常规措施。o 鼓励病人尽可能口服补液和早日进餐，婴儿腹泻期间继续母乳喂养。 出院标准o 服完抗菌药物后每天采便一次(如无便可用肛拭)，连续二次阴性，即可出院。疑似病人出院标准同确诊病人。o 陪护者与病人同时采便，二次阴性时与治愈病人同时出院。死亡病人的处理和丧葬(一) o 依照传染病防治法规定：霍乱病人死亡后，必须将尸体立即消毒，就近火化。 o 尸体用5%来苏尔或0.5%过氧乙酸溶液喷雾或清洗。口、鼻、肛门、阴道等开放处用浸消毒液的棉花堵塞，送火葬场焚化。死亡病人的处理和丧葬(二) o 特殊情况和没有火葬条件的地区，应在尸体上下及两

14、侧撒布新鲜石灰(每具约30公斤)，然后盖棺密封或用布包紧，选择远离水源，地势高处深埋至l米以下。o 处理尸体人员工作完毕后应用消毒液或肥皂清洗双手。防疫人员要劝阻死者亲属举行丧宴活动，并加强监督和指导。疫点处理(一) o 防疫人员对每个病例应及时填写流行病学个案调查表，根据流行病学调查确定疫点、疫区。o 疫点是指发生本病传染源(病人或带菌者)的地方，以出入同一门户的住户或与传染源在生活上有密切接触的若干户定为疫点，由于病人或带菌者在隔离前的外出活动，一个传染源可以有一个以上疫点。 疫点处理(二) o 坚持“早、小、严、实”的原则划定疫点：即时间要早、范围要小、措施要严、落在实处。o 隔离治疗传

15、染源：病人立即送就近指定医院或治疗点治疗，不允许长距离运送或转院，以免延误治疗和使疫情扩散。确诊时症状已消失的病人以及带菌者可在疫点内留验服药。疫点处理(三) o 疫点消毒和处理：对厕所和被病人吐泻物污染的地面、衣物、病人使用的餐具等进行严格消毒。疫点范围内进行药物灭蝇，改善环境卫生。使用地面水或大口井水，应实施桶水或缸水消毒。反复宣传不喝生水，不吃生冷食品，过晚或隔餐食品应重新加热，防蝇、灭蝇，饭前便后认真洗手。 疫点处理(四) o 密切接触者的管理：疫点内人群均为密切接触者，在疫点消毒处理的同时对疫点内全部人员进行登记，询问5天内的腹泻史，并采便送检和预防服药。预防用药应选用流行菌株敏感的

16、药物，服药时间为2天。要做到“送药到手，看服到口”。外出人员要回追或追防。疫点处理(五) o 在投药结束后对疫点内检菌阳性者每日粪检一次，连续二次阴性即可解除疫点管理。如无粪检条件，自疫点处理之日起5日内再无新病例出现时即可解除。o 在疫点管理期间，点内所有人员在家留验服药，实施医学观察。大便排人疫点厕所内，并及时消毒。o 在特殊情况下，如新疫区、新菌株的出现，流行早期，港口、旅游地、对外开放点及人口稠密地区等，可实施疫点封锁并从严管理。疫区处理(一) o 为了防止可能发生或已经发生疫点外的污染、继发感染和向外传播，以疫点为中心并根据疫点位置与交通情况，在农村以一个或几个村、一个乡或几个乡，在

17、城市以一个或几个居民委员会或一个街道为范围，划定疫区。要求做到及时发现新的或已经存在的病人和带菌者，迅速予以就地管理，并防止传染源或受染食品向疫区外扩散，应做好以下工作。疫区处理(二) o 大力开展卫生宣传教育，使疫区群众了解情况，掌握防病知识，共同努力来控制流行。要求不去病村、病家串门。对进入疫区的人员应加强防病宣传，不吃未烧熟煮透的海产和水产品，不吃生冷食品，过夜和隔餐食品应重新加热。不喝生水，不随地大小便，改善环境卫生。 疫区处理(三) o 饮水消毒和灭蝇：集中式供水应加氯消毒；开放性水源，大口井以及不能加氯消毒的集中式供水应实施桶水或缸水消毒。提倡喝开水，保护好地面水。o 管好食品和集

18、市贸易：要求食堂不供应生冷食品，不生吃海产或水产品。食堂从业人员严格实施便后和操作前用肥皂洗手。食堂内保持无蝇。疫区管理期间海产或水产品就地销售，不准运出疫区。管理期禁止为婚、丧等举办的各种聚餐活动。疫区处理(四) o 疫情检索：动员群众一旦发生腹泻时即去医院诊治，基层医疗单位要组织医护人员进行巡诊，主动发现腹泻病人，对腹泻病人应进行登记、检便。阳性者按霍乱病人处理。要分析腹泻病人动态、水样腹泻和痢疾样腹泻病人数量上的变化，以了解是否有可能存在流行。疫区处理(五) o 因大面积预防服药对控制流行弊多利少，且易造成细菌的耐药性和人力财力的大量浪费，因此对疫区大面积人群不宜作预防服药，亦不作应急须防接种。o 疫区管理期间停止大型集会，停止上临时性工地项目，对已有的临时性工地应加强监督，做好饮水消毒、粪便无害化处理和食品卫生工作。阳性水源禁止游泳、钓鱼和饮用。疫区处理(六) o 疫区解除：最后一个疫点解除后，再观察5天，如无新病人和带菌者出现，即可解除疫区管理。暴发疫情时的处理 o 饮用水加大消毒药用