教学查房：泌尿系结石的诊断与处理

1、教学查房:泌尿系结石的诊断与处理一、泌尿系结石一般概述1、尿石症是泌尿外科常见疾病，考古证明7000年前就有尿石存在。外科治疗泌尿结石在400bc左右就已盛行。2、分类：上尿路结石和下尿路结石。两者的病因，年龄，性别，结石成分及预后上存在很大差 别。3、结石成因：人体异常矿化的一种表现4、成分：无机盐，有机盐，酸及晶体（草酸盐，磷酸盐，尿酸盐、胱氨酸）基质：粘蛋白（64%）、葡萄糖 氨基聚糖（5%）、非氨基糖（9%）、 结石水（10%）,有机灰（12%）二、泌尿系结石的病因公认：多方面学说（multifaceted theory）1、外界坏境：自然环境和社会环境2、个体环境：饮食营养、代谢异常

2、、种族 遗传、疾病、药物3、泌尿系统：肾损因素、梗阻、感染、异物4、尿：成石物质增多，抑制物质减少三. 泌尿系结石的诊断分为三个任务：存在的诊断并发症的诊断 病因的诊断（一）、存在的诊断1、典型临床表现：肾绞痛，肉眼血尿，恶心呕吐，发热2、影像：a、x-ray：应除外肾结核、淋巴结钙化、静脉石、肿瘤钙化、肾动脉及动脉瘤钙化b、ivu （静脉肾盂造影）：当bun正常5.4mmoi/l,肾显影满意bun 轻度 f 7.14-10.7mmol/l,显影较淡bun中重度t >10.7mmol/l,显影较差或不显影有关延迟摄影法：用于常规显影不满意者。采用双倍剂量，在注射造影剂后常规摄片, 并在6

3、0-120分后再摄全尿路片。个别可延长至4小时。c、rgp （逆行肾盂造影）适应证:不适于ivu的患者（心肝功能差，碘剂过敏） 和ivu显影不满意者禁忌症：下尿路感染，尿道狭窄d、agp （经皮穿刺顺行肾盂造影）：适用于ivu显影不理想krgp失败者或尿路有梗阻者e、ct：可发现x线不能发现的结石，但亦不能诊断阴性结石 3、b超 可发现阴性结石 了解有无肾脏积水及积水情况 了解肾实质厚度 发现某些成石疾病：肾畸形，囊性病变 鉴别：结石与肿瘤，血块等 对输尿管结石：上段扩张推断下方存在结石（二）并发症的诊断 常见的结石并发症：1、感染2、诱发鳞状上皮癌3、肾脏积水4、肾功能不全及尿毒症（三）病因

4、的诊断1、基本检查详细询问病史：既往史，个人史及家族史。常见药物因素：苯妥因钠一继发性甲旁亢，泻药一尿浓缩和酸化，钙剂一尿钙f,丙磺舒治疗痛风一尿尿酸f ,氨苯喋卩定一药物结石， 别卩票吩醇一尿中黄卩票吩t（2）x-ray,ct（hu 有差异）血清检查：了解各种电解质情况。ci高时注意有无肾小管性酸中毒及甲旁亢。尿液检查：了解ph,比重，红细胞，蛋白，晶体及有无细菌。偏光显微镜观察有无晶体。2、进一步检查（1）24小时尿量，计算24小时尿钙，氯，肌酊，镁，胱氨酸，草酸，磷，钾，钠，尿酸。根据饮食记录当天饮食的量，计算摄入的碳水化合物，蛋白，脂肪，盐，纤维等3、详细检查尿稳定状态观察：负荷试验（

5、5-7天稳定）血清补充测定：甲状旁激素，vd, calcitonin,ca+24小吋尿测定：ca+, camp,gags,乙醇酸（原发性高草酸尿症分型）成石倾向测定：综合尿量，ph,钙，尿酸，草酸，gags,计算成石相对概率。尿饱合度及 结石抑制与促进作用检测。负荷试验：钙负荷区分高尿钙类型氯化镀负荷助远端肾小管性酸中毒诊断四、泌尿系结石的处理及预防1、急症处理止痛：度冷丁，吗啡，消炎痛，解痉：抗胆碱类，黄体酮类，钙阻断剂抗感染治疗，补充液体（但利尿方法不可取）中医针炙急诊eswl术或急症肾穿刺引流2、择期处理a、一般处理原则病因处理无症状肾小结石暂不处理完全梗阻时必须及时处理伴bph或puj

6、梗阻时最好在手术同时处理之肾鹿角形结石可联合pnl、eswl或穿刺引流后再碎石估计患肾无功能，碎石后也难以排出者可作肾切除b、双侧上尿路结石处理原则双侧输尿管结石，先处理梗阻严重侧一侧输尿管结石，另侧肾结石，先处理输尿管结石双侧肾结石，先处理简单和安全侧完全梗阻时，及时手术；不能耐受时可置输尿管导管或经皮肾造痿3、各部位结石具体处理方法a、肾结石1、一般治疗2、多数可行eswl3、开放手术治疗：a、肾盂切开取石，b、肾实质切开取石，c、肾部切，（1、肾切除，e、肾造痿，f、自体肾移植4、pnl或联合eswlb、输尿管结石输尿管5个狭窄部；70%盆腔，15%中1/3,上1/3最少。1、多数0.4

7、cm可自行排!ii。0.4-0.6cm或个别1.0cm经保守治疗可自行排115。服药4周,70%可自行排出。2、手术治疗适应证：输尿管镜取石发生并发症输尿管憩室并发结石1.0cm的结石 结石置留过久，发生严重梗阻或上尿路感染非手术治疗失败者c、膀胱结石1、eswl2、手术治疗：经尿道超声，液电或机械碎石耻骨上经膀胱切开取石术：儿童；结石过大或过硬；有前列腺增生或尿道梗阻者；膀 胱憩室内结石；伴严重炎症或肿瘤者；有输尿管返流者；有严重肾脏合并症者。d、尿道结石：小的可自行排出或注入石蜡油后挤出；用钳子或银子将结石取出；尿道切开取石；切开会阴取石等e、体外冲击波碎石一、适应症原则上，上尿路结石除外

8、有下尿路梗阻及全身出血性疾病外，均可用此法治疗二、禁忌证及几个注意点1、全身出血性疾病2、新发生的脑血管疾患，心力衰竭及严重心律不齐者3、下尿路有器质性梗阻者4、孤立肾：2cm估计可一次性治愈可行eswl.若结石过大应放输尿管支架管或联 合pnl5、肾功能不全者：若是结石梗阻引起，应积极碎石；若是肾脏本身病变，不要贸然碎 石6、尿路急性炎症不宜行碎石7、两次治疗时间必须1周8、双侧肾结石，先治疗功能好侧。若均v 2cm,考虑同时治疗9、同侧输尿管内两外以上结石，先碎上边结石。10、必须注意石街现象f、经皮肾镜取石术一、适应证1、体积较大的结石：2cm-eswl2cm*pnl2、鹿角形结石：联合

9、两者3、下盏结石4、同时有结石远端梗阻者5、其它治疗方法失败者，尤其是eswl失败。二、禁忌证1、出凝血机制紊乱2、未纠正的高血压3、急性尿路感染g输尿管镜取石术一、适应证（针对输尿管结石患者）1、无血液病史2、尿路无明显感染者3、前列腺无明显增生者4、未作过输尿管手术，无输尿管狭窄者5、结石滞留霎时间不长，结石不过大二、禁忌证1、血液病患者2、尿路感染者3、前列腺增生或膀胱颈部过高者4、输尿管因手术，瘢痕粘连缩小，狭窄者5、结石过大者6、输尿管先天性狭窄或严重扭曲者4、泌尿系结石的预防1、饮食防石：有效的注意饮水和食物有可能使64-70%的复发性结石不产生新结石多饮水：復间和清晨食物：母乳哺养；高尿酸者忌食动物内脏和菜花