病毒肝炎专题

1、病毒肝炎专题病毒肝炎专题400 million HBV carriers worldwideHBV400 MillionHCV185 Million中中国国五五大大传传染染病病上海甲肝上海甲肝1988年1月至3月，上海市发生了一次世界历史上罕见的甲型肝炎爆发流行事件。1月19日开始，发病人数与日俱增。每天发病人数均超过10000例。4月以后发病率逐日下降。起先虽已知是甲型肝炎，但却无法确定是什么原因导致如此来势汹汹的甲型肝炎的爆发流行。本次甲肝爆发流行的特点是：本次甲肝爆发流行的特点是：1 1、来势汹汹，发病急；、来势汹汹，发病急；2 2、病人症状明显，、病人症状明显，90%90%以上的病人出

2、现黄疸，以上的病人出现黄疸，85%85%以上以上的病人抗的病人抗HAHA试验呈阳性；试验呈阳性；3 3、发病主要集中在市区，人群分布以青壮年为主，、发病主要集中在市区，人群分布以青壮年为主，2020至至3939岁的占岁的占83.5%83.5%；4 4、80%80%以上的病人有食用毛蚶史。以上的病人有食用毛蚶史。在卫生防疫部门的跟踪检疫下，确定这是由毛蚶携带的甲型肝炎病毒所致。随即，市政府作出了严禁销售、食用毛蚶的决定，并开展了声势浩大的卫生知识宣传。据统计，至当年5月13日，共有310746人发病，31(?)人直接死于此病。 乙型肝炎表面抗原 (HbsAg) 携带率为(9.75%)。男性(11

3、.33%)高于女性(8.23%)；长江以南为10.85%，长江以北为8.54%，乡村为10.49%，城市为8.08%；东部沿海为11.12%西部边疆为8.71%。乙肝表面抗体(anti-HBs)、核心抗体(anti-HBc)和乙肝总感染率分别为：27.42%、49.81%和57.63%，并随年龄增长而递增。中国乙型肝炎流行情况中国乙型肝炎流行情况垂直感染是指周期内母子间之传染，因国内是型肝炎盛行区，根据统计，当母亲是型肝炎表面抗原阳性者，所生之小孩百分之四十会感染型肝炎，若母亲的抗原是阳性，则高达百分之九十三小孩会感染型肝炎，而其中百分之九十会变成慢性带原状态。目前型肝炎疫苗接种的进行，目的即

4、在利用疫苗的主动免疫作用，避免新生儿经母亲或其它途径之接触感染肝炎病毒的传播方式肝炎病毒的传播方式-垂直传播垂直传播水平感染可能经由皮肤伤口、口腔黏膜、眼黏膜接触带原的血液、体液而感染；另外性行为、针灸、刺青、穿耳洞也有可能传染型肝炎病毒。共用的剃须刀，牙刷，指甲剪 等都能传播病毒。肝炎病毒的传播方式肝炎病毒的传播方式-水平传播水平传播v乙肝病毒感染人体后，病毒本身并不直接引起肝细胞的病变，只是在肝细胞内生存、复制，其所复制的抗原表达在肝细胞膜上，激发人体的免疫系统来辨认，从而对已感染发生攻击和清除反应。肝主藏血，又司血海，肝气以愉悦舒畅为顺，以忧郁恚怒为逆。肝气达，血海就宁静，经脉流畅肝脏的

5、功能肝脏的功能1. HBV1. HBV形态结构形态结构大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒）颗粒）小球形颗粒小球形颗粒管形颗粒管形颗粒2.HBV2.HBV基因组结构基因组结构pre-S1 pre-S1蛋白蛋白pre-S2 pre-S2蛋白蛋白S HBsAgpre-C HBeAgC HBcAgP DNAPX HBxAg编码编码解开环状并且有缺口 DNA双链成两条不等长单链长链为负链，长度恒定 ，约3200个核苷酸 短链为正链，长度视病毒而异，一般长约1.6-2.8kb,约为长链的2/3 短链之间的空隙可由病毒颗粒中的DNA聚合酶充填HBV 复制周期复制周期DNA 依赖聚合酶依赖聚合酶RNA依赖聚合

6、酶依赖聚合酶新的细胞Reproduced from Antiviral Research, Vol 64, Zoulim, pp1-15, Copyright 2004, with permission from Elsevier 胞核胞核肝细胞肝细胞RNA+ Pol+ C = Core particleuHBsAg为三种颗粒所共有，可分四种亚型：（ adr/adw、 ayr/ayw )u是机体受HBV感染的标志，其中a为共同抗原决定簇。血清血清HBsAg的来源的来源 血清血清HBsAg的临床意义的临床意义I.HBsAg分布于肝细胞质和肝细胞膜，阳性表示HBV复制活跃，是传染性强的标志。II.

7、有可能是健康携带者HBV的抗原组成的抗原组成HBcAgu存在于Dane颗粒中u不易在血液中检出u可在感染的肝细胞表面存在u刺激机体产生抗-HBc（IgG、IgM）u血清抗-HBcIgM的检出，表明病毒在肝细胞中复制故受染细胞常不能被抗-Hbe及相应的细胞免疫所识别而清除，从而使变异株在抗-Hbe阳性的情况下仍大量增殖C基因区：编码HBcAg和HBeAg蛋白 前基因：编码的多肽为功能性信号肽 基因：编码的多肽为HBcAg 前基因和基因：连续编码的多肽称HBeAg前体蛋白 功能性信号肽将HBeAg前体蛋白引导至肝细胞内质网膜，其氨基端和羧基端被部分削减，形成HBeAguHBeAg分布于肝细胞质和肝

8、细胞膜，阳性表示HBV复制活跃，是传染性强的标志。uHBcAg表达于肝细胞内，有胞核型、胞浆型和胞膜型，是Dane颗粒的核心结构，胞浆中的HBcAg被用作组装Dane颗粒，故血清中不易检测到HBcAg，HBcAg阳性表示HBV复制。uHBeAg迟于HBsAg，消失早于HBsAg，急性自限性肝炎不超过10 周，慢性感染及病毒携带者可持续存在u基因区：其编码的多肽，即HBV-DNA多聚酶，是HBVDNA 的复制酶，血清中HBV-DNA多聚酶阳性是HBV复制和具有传染性的标志。u基因区：编码HBxAg ，整合入肝细胞可激活肝细胞基因组内的原癌基因，促使肝细胞癌变，故与原发性肝癌的发生密切相关。其阳性

9、同样也表示HBV复制和具有传染性。抗-HBs 1.在急性HBV 感染后期或HBsAg消失之后，经过一段时间的窗口期，表示HBV感染的恢复期 2.注射乙肝疫苗后 3.抗前S1和抗前S2出现较抗-HBs早，是HBV复制减弱或被清除的标志 4.空白期：急性HBV感染的血清HBsAg转阴与抗-HBs转阳之间有数周时间，血清中既测不出HBsAg，也测不出抗-HBs。抗-HBe 1.抗-HBe出现在HBeAg消失的血清中，此时HBV DNA已转阴，代表恢复期。 2.抗-HBe阳性， HBV DNA阳性，表示仍有传染性 3.抗-HBe阳性，但始终未出现HBeAg，可能是 HBV 基因存在变异，无法分泌HBe

10、Ag，病毒仍在复制，可出现病情加剧。抗-HBc:抗- HBc-IgM和抗-HBc-IgG1.抗- HBc-IgM出现在HBV感染的早期，稍后于HBsAg ，为急性感染的指标，可持续6-18个月。2.抗-HBc-IgG出现于HBsAg和HBeAg之后，为感染恢复期的标志，持续时间可达数十年，表示既往有感染。u抵抗力强u能耐受低温、紫外线、干燥和一般消毒剂 75%酒精不能将其杀灭 10010分钟、高压蒸汽灭菌、0.5过氧乙酸等能使HBV灭活u共感染(co-infection)是指两株病毒同时或几乎同时对机体的感染。u超感染 (super-infection)指的是一株毒株在机体内已经建立稳定感染之

11、后受到另外毒株的感染。u由于一些病毒性传染病（如HBV、HCV、HIV等）具有相同的传播途径和感染方式,因此常出现共感染和超感染现象。u我国是病毒性肝炎高发区，发现肝炎病毒之间的共感染乙型肝炎病毒（HBV）丙型肝炎病毒（HCV）庚型肝炎病毒（HGV）u与人类免疫缺陷病毒（HIV）共感染对HBV的感染结局具有明显的影响. 在HIV感染的早期同时又感染上HBV的人，HBV持续性感染的概率增加. 而且具有低水平的炎症和肝组织中较高水平的HBeAg表达uHCV/ HIV共感染非常普遍，70%-90%u共感染者病情加重，死亡率提高 u三重共感染的比例低，研究报告较少 研究乙肝病毒的挑战v没有可感染的细胞

12、模型v只有稳定整合HBV基因组的细胞系 HBV HBV感染的常用研究模型感染的常用研究模型HBV人工培养尚未成功人工培养尚未成功HBV感染动物模型：黑猩猩、树鼩感染动物模型：黑猩猩、树鼩HBV基因转染细胞株：基因转染细胞株：G2.2.15细胞细胞转基因动物：转基因鼠转基因动物：转基因鼠其他嗜肝其他嗜肝DNA病毒感染的动物模型病毒感染的动物模型乙型肝炎预防方法乙型肝炎预防方法- -疫苗注射疫苗注射最有效是接受乙型肝炎疫苗注射v疫苗一共需要注射三次，第一和第二次相隔一个月，第二和第三之相隔五个月。v依时接受三次疫苗注射后，大约90-95%的人可以产生长期的免疫力。v接受乙型肝炎预防疫苗之前，应该预

13、先检验血液，只有从未被乙型肝炎感染过的人，才需要接受疫苗注射。u传统方法：弱毒接种（针剂注射），需要注射多次，且效率极低，多次注射后也不一定能产生抗性u基因工程重组疫苗（目前使用）u新型方法：利用转基因植物生产，已使用的转基因植物（食品）：马铃薯、西红柿，但由于转基因植物的安全性有待考察，尚未上市推广美国州立亚利桑那大学生物学家Charles Arntzen及其同事培育出了一种无需冷藏、可以食用的乙肝疫苗土豆。临床试验中，33人中有人中有19人（近人（近60）在吃土豆后体内产生了更多的乙肝抗体，有关报告发表在美国国家科学院学报(PNAS)上。Arntzen和同事们正专注于研究含疫苗的转基因西红

14、柿，并试图将其制成药丸。Q?u传染源和传播途径 : 患者和病毒携带者，经粪-口传播可能性极小，主要途径是：1.血液、血制品传播2.母婴传播3.医源性传播4.接触传播,包括性传播等非胃肠道感染。表面抗原HBsAgE抗原HBeAg核心抗原HBcAg 表面抗体 HBsAb E抗体 HBeAb 核心抗体 HBcAb 病毒抗原抗体系统检测结果分析病毒抗原抗体系统检测结果分析HBsAgHBeAgHBsAbHBeAbHBcAb结果分析+ +- - - - -HBV感染或无症状携带者+ + +- - - -急性或慢性乙型肝炎，或无症状携带者+ + +- - -+ +急性或慢性乙型肝炎（传染性强，“大三阳”）+

15、 +- - -+ + +急性感染趋向恢复（“小三阳”）- - -+ + + +既往感染恢复期- - -+ + +- -既往感染恢复期- - - - -+ +既往感染或“窗口期”- - -+ +- - -既往感染或接种过疫苗u“两对半两对半”检测检测uHBV DNAHBV DNA含量：含量：（）是病毒感染的直接证（）是病毒感染的直接证据（据（）提示病毒复制水平低或已清除）提示病毒复制水平低或已清除HBV的检测的检测u预防是防治乙肝最好的途径改变危险行为血液筛查（1995年以后）加强感染控制和安全注射乙肝疫苗免疫接种定期检查u基础治疗是最基本的治疗，许多急性肝炎和轻型的慢性肝炎病人，可经休息、营养

16、而病情缓解。 合理饮食，营养支持 禁忌烟酒 休息 心理治疗慢性HBV感染难清除 婴幼儿期感染, 免疫耐受性 HBeAg()慢性乙型肝炎复发率很高 HBV cccDNA难消失 cccDNA 与肝细胞“共存亡” 只要cccDNA存在, 复制不会停止 当前尚无药物能直接作用于cccDNA 抗病毒治疗抗病毒治疗 免疫调节治疗免疫调节治疗 “保肝保肝”治疗治疗 中医药治疗中医药治疗 基础治疗及心理治疗基础治疗及心理治疗 基因治疗基因治疗n护肝药物：护肝药物：肌苷、益肝灵（水飞蓟草）、肝得健肌苷、益肝灵（水飞蓟草）、肝得健,VitB,VitB、C Cn缓解炎症药物：缓解炎症药物：甘草甜素、强力新（强力宁）

17、等甘草甜素、强力新（强力宁）等n降酶药物：降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草等联苯双脂、五味子、垂盆草等n退黄药物：退黄药物：门冬氨酸钾镁门冬氨酸钾镁, ,苯巴比妥苯巴比妥, ,腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸, ,熊去氧胆熊去氧胆 酸酸, ,茵陈制剂茵陈制剂, ,等等n中医药：中医药：山豆根（肝炎灵）山豆根（肝炎灵）, ,猪苓多糖猪苓多糖, ,苦参素苦参素, ,小柴胡汤等小柴胡汤等n抗肝纤维化药物：抗肝纤维化药物：干扰素、秋水仙碱干扰素、秋水仙碱n改善肝微循环改善肝微循环: : 还原型谷胱苷肽还原型谷胱苷肽n目前尚无一种能迅速、直接杀死清除乙肝病毒的药物，目前尚无一种能迅速、直接杀死清除乙肝病毒的药物，

18、最好的抗病毒药物疗效也仅能达到最好的抗病毒药物疗效也仅能达到5050左右。左右。n目前国际医学界公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗目前国际医学界公认的治疗慢性乙肝有确切疗效的抗病毒药物主要有两大类：病毒药物主要有两大类： 干扰素：如赛若金（重组人干扰素：如赛若金（重组人-1b-1b干扰素）、干扰素）、 进口及国产进口及国产- 2a- 2a，-2b-2b干扰素等。干扰素等。 核苷类似物：拉米夫定、泛昔洛韦等。核苷类似物：拉米夫定、泛昔洛韦等。1. 蛋白S变异株 广泛地使用乙肝疫苗后，乙肝病毒也产生了相应的变异，使得疫苗失去保护作用。有报道的变异有：S基因的G145R变异和变异和HBsAg的的a抗原

19、决定簇的变异抗原决定簇的变异。另一种情况，乙肝病毒不同毒株，由于a抗原决定簇的不同，使得少数患者HBsAg和anti-HBs同时阳性2. C前区/核心启动子基本元件变异( precore/basal core promoter mutants) 很多HBeAg阴性的患者（或者病毒携带者）的HBV DNA存在这种变异。之所以HBeAg阴性是因为 C前区的G1896C（这里是病毒DNA第1896的GA）变异形成了一个转录“终止”密码子，从而阻止了HBeAg的合成；或者核心启动子基本元件的A1762T和G1764A变异，影响了基因的转录，从而大减少了HBeAg的合成。3. YMDD变异 核苷类似物（

20、如拉米夫定）的应用，使一些变异也开始积累。乙肝病毒的核酸聚合酶C区的YMDD基元变异就是一例。YMDD到YIDD（M552I）的变异和到YVDD（M552V）是最常见的1,3,5,9,13,14， 有趣的是，YVDD变异常和B区的L528M变异常常同时出现4,11。核苷类似物的作用正是抑制病毒DNA的合成，同乙肝病毒核酸聚合酶直接或间接相关。所以乙肝病毒的核酸聚合酶C区的变异使得这类药物的失效。目前，还没有十分确定可靠的方法可以有效地解决这个问题。病毒基因治疗病毒基因治疗siRNA抑制乙型肝炎病毒复制研究抑制乙型肝炎病毒复制研究80%20%99.97%0.03%Double-stranded

21、RNAinjectC. elegansNeg. control UninjectedAntisense RNA dsRNAsenseantisenseNature 1998 391:806-811Mex-3 mRNA detection in embryos by in situ hybridizationRed=silencing of GFP in leaf veinssilencing of GFP in C. elegans nucleidepletion of ORC6 results in multinucleated HeLa cellsdepletion of White results in unpigmented Drosophila eyes Hannon, G. J. Nature 418, 244-251 (2002)1. 1. 基因功能研究的有力工具基因功能研究的有力工具2. 2. 抗病毒抗病毒3. 3. 基因治疗及抗肿瘤基因治疗及抗肿瘤1. 体检后，医院的化验单上显示：体检后，医院的化验单上显示：HBsAg-， HBeAg-, HBsAb+, HBe