手术后急性肺栓塞

1、手术后急性肺栓塞的预防附29例死亡病例分析山东龙矿集团中心医院（265700） 赵世民 姜筱敏 王贤广摘要：目的总结分析手术后病人急性肺栓塞的预防中存在的问题。方法对近年来我院29例手术后急性肺栓塞病人的原发病和高危因素、手术情况、术后肺栓塞发病情况、预防中存在的问题进行了分析。结论目前在手术后急性肺栓塞的预防重视不够，有关的预防措施应用不到位是急性肺栓塞发病率及死亡率高的原 因。关键词手术后急性肺栓塞预防Preventing Of Post-operrational Acute Pulmonary Embolism The analysis of 29 cases of post-opera

2、tional acute pulmonary embolism. Zhao Shimin,Jiang Xiaomion,Wang Xianguang.The Central Hospital of Longkou Mining Administration Bureau Shandong Longkou （265700）Abstract Objective To analysis and conclude the problem of preventing post-operational acute pulmonary embolism. Methods Data from 29 cases

3、 of post-operational acute pulmonary embolism,including primary disease ,high risk factors ,process of operation, the coming on of post-operational acute pulmonary embolism,and the problem of prevention . Results There is inadequate attention on the prevention of post-operational acute pulmonary emb

4、olism. Failing of bring the prevention measures into effect is the reason of the high incidence rate and mortality rate of post-operational acute pulmonary embolism.Key words Post-operation; Acute pulmonary embolism; Prevention急性肺栓塞（PE）是临床的急症，发病率较高，死亡率高，目前虽然临床上已对此较 前有了较深的认识，但是在实践中仍未得到足够的重视，特别是手术后的病人

5、，在急性肺栓塞的预防方面还存在一定的差距，致使一部分手术后的高危病人发生急性肺栓塞。本文结合29例猝死型手术后急性肺栓塞病人，就术后急性肺栓塞的预防问题进行探讨。以提高对本 病预防的重视。临床资料1. 一般资料：所有病人均为1988年1月至2004年10月的住院病人 共计 29例，均发生于手术后，其中直肠癌术后14例，前列腺增生症手术切除术后2例，胃癌术后1例，阑尾炎术后1例，子宫肌瘤行子宫切除术后3例，子宫脱垂n。-m° 3例，行子宫前后壁修补术（其中两例同时子宫切除术），1例阴道前后壁膨出行阴道前后壁修补术，胆囊炎 2例 行胆囊切除术，股骨颈骨折2例，行骨科手术。此组病人中男性1

6、9例，女性10例，年龄3880岁，平均60岁，此组病人中有高血压病者10例，糖尿病者6例，心肌缺血者 9例。有1例（阑尾炎病人）患有左下肢静脉曲张，静脉炎。手术前实验室检查，血常规检查其中红细胞5.5 X1012/L,血红蛋白155g/L者15例，纤维蛋白原4g/L者20例。有25例病人在手术过程中使用了抑肽酶，有20例在术后使用了抗纤溶（止血芳酸等）药物。只有5例病人在术后预防性使用了低分子右旋糖酊，未有一例病人预防性应用肝素类及其他抗凝类药物。2. 临床表现：本组病人发生急性肺栓塞最早于术后20小时（股骨颈手术），最晚者于术后14天，多数是在术后7天（19例）左右发病，22例在活动时发病，

7、7例是在卧床中发病， 均为猝死型，病人突发呼吸困难，胸闷、胸痛、心悸、面部青紫、大汗淋漓、休克，有14例病人上厕所下敦后起立时猝倒，所有病人经积极抢救治疗无效而死亡，从发病到死亡的时间最短者10分钟，长者2小时，但多数不超过 20分钟。其中有8例病人进行了尸检，结 果：8例均为肺动脉血栓性栓塞，双肺动脉主干栓塞 7例一侧肺动脉栓塞 1例,均为粗大红色血栓，并且伴肺动脉分支栓塞的 5例，下肢静脉及盆静脉及下腔静脉血栓的4例，其大小不等，均为新鲜血栓。讨 论国内外文献报道肺栓塞的发生率为15%64%,近年肺栓塞有增加趋势。 认真总结和分析肺栓塞的发病原因、发生、发展，对于预防及治疗有重要意义。外科

8、手术是肺栓塞的高危因素之一，研究表明，在外科手术、深部静脉血栓形成、肺栓塞三者之间存在着一定的因果关 系。深静脉血栓在腹部较大的手术发生率达15%-30%,髓骨骨折则高达50% 70%。髓部手术和膝关节重建手术，在不用预防措施的情况下，其术后深静脉血栓的发生率高达45.70%1。有资料显示，外科手术后肺栓塞的发生率可达5%10%，且多数为猝死型、急性心原性休克型和急性肺心病型，死亡率极高。1. 急性肺栓塞的危险因素：下肢及腹部深静脉的血栓形成是急性肺栓塞的直接原因，因 而，任何可以导致深静脉血液淤滞，静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素，均为急性肺栓塞的危险因素。大部分栓子来源于下肢深静脉，特

9、别是从胭静脉上端到骼静脉段的下肢近端深静脉（约占50%90%）,有文献报道深静脉血栓形成 ，恶性肿瘤，心脏病及结缔组织疾病是 诱发因素，尤其是深静脉血栓形成是其主要因素。手术的创伤致血液流变学的变化，术中 ，紧张焦虑！机体处于应激状态，术后，创伤修复需要凝血功能增强；及麻醉下静脉壁平 滑肌松弛使内皮细胞受牵张而胶原纤维暴露，这些均使血液处于高凝状态，易导致血栓形成。手术时长时间在手术台上躺着的患者，下肢静脉瓣易于发生淤血性血栓巢穴，从而易导致下肢 静脉血栓形成，手术后长期卧床可导致下肢静脉通过下肢肌肉泵回流作用减弱，再加上下肢有丰富的静脉窦易使血液停滞形成血栓3。2. 本组病人的特点：本组病人

10、有如下特点，除一例胃癌病人是上腹部手术，其余的 28例均为下腹部和下肢手术；病人年龄偏高，20例年龄在60岁以上；术前的检查有 15例病人的血红蛋白155g/L，纤维蛋白原4g/L者20例，显然存在有高粘血症；在术后肺栓塞的预防措施中，只有 5例病人应用了低分子右旋糖酊； 25例病人在术中应用了抑肽酶， 术后20例病人使用了抗纤溶药物；多数病人在术后7天左右发病，发病急骤，一般发病20分钟左右即死亡，并且本组病人全部死亡，8例行尸解，证实为肺动脉栓塞。3. 目前术后急性肺栓塞预防中存在的问题对高危病人认识不足：高危病人较普通病人更易患深静脉血栓，乃至发生急性肺栓塞。一般来讲，前列腺增生和股骨颈

11、骨折等病人发生在中年以上的病人，这些病人由于年龄较大，往往合并有心脑血管疾病以糖尿病、肥胖及其他疾病，而且高粘滞血症在这些病人中也较常见，手术后卧床，下肢活动受限，使静脉内的血液流变学发生异常，极易导致血栓形成，此 时，下肢活动后血栓易脱落，随静脉血流向心性回流，继而导致肺动脉栓塞。因而，临床医 生对于高危病人，一定要提高警惕，及时采取应对措施。止血药物的应用问题：手术后的病人，为了防止出血，一般根据病人的情况不同而应 用不同作用机制的止血药物，在这些不同种类的止血药物中，抗纤溶药物由于直接作用于纤溶环节，故对于凝血机制的影响是很重要的，极易打破凝血和抗凝之间的平衡，诱发或促进血栓的形成，所以

12、对于术后病人，尤其是高危病人，此类此血药物的应用要极为慎重，如有出血的情况，应根据出血的原因而针对性地选择止血药，手术后的病变部位及刀口出血，若是血管结扎不好一般要重新结扎血管，而微血管的渗血，抗纤溶药物也不是适应症，因而要正确选择，实际上，手术中若正确的操作，极少会有术后出血的发生，因而，术后术者不放心而预防性应用止血药物是无必要，尤其是抗纤溶类止血药，利少弊多。目前，在临床工作实践中，止血药物在术后病人的应用中，存在着滥用的现象，值得广大临床工作者的高度重视！ 抑肽酶的应用：能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰脏中其他活性蛋白酶原的激活及胰 蛋白酶原的自身激活，故可用于各型胰腺炎的治疗与预防；

13、同时也能抑制纤维蛋白溶酶和 纤维蛋白溶酶原的激活因子，阻止纤维蛋白溶酶原的活化，用于治疗和预防各种纤维蛋白 溶解所引起的急性出血。近年来，手术中及术后病人应用抑肽酶的情况相当普遍，有滥用 的现象，应严格掌握适应症，以免造成不必要的不良后果。(4)术后低分子右旋糖酊的应用：应用此药预防和治疗下肢深静脉血栓，目前循证医学的证据 并不充分，故只能作为辅助药物。抗凝药物的应用：目前国内在心肌梗死、脑梗死等以动脉粥样硬化为基础的动脉血栓塞 性疾病的防治工作上，由于各种药物和介入治疗的开展较为广泛，大家对此类疾病的认识 相对比较成熟。但在静脉血栓栓塞性疾病发病率较高的外科系统，目前的认识及受重视程 度远低

14、于国外，而且，因为 80%深静脉血栓栓塞性疾病是无症状的，所以许多大手术后由 于对深静脉血栓形成缺少必要的防治措施，少数发生致死性肺栓塞而导致患者死亡。美国96%的外科医生都同意在术中及术后广泛使用各种措施预防静脉血栓，而在国内尚未 广泛开展，其原因主要有：常将术后深静脉血栓当作一般的术后反应，认为发生率低， 而未加以重视。担心应用抗凝药物引起的出血等副作用，但抗凝的益处却很难直接感知。认为抗凝预防性治疗会增加患者的医疗费用，却很少考虑发生深静脉血栓和肺栓塞所需要 的额外费用。 对深静脉血栓和肺栓塞所带来的危害认识不足4。目前，大量的荟萃医学分析和循证医学已证实，戊聚糖钠、肝素类药物和维生素K拮抗剂等是预防深静脉血栓形成的有效药物，预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议5及胡大一教授主持制定的静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识6对外科住院病人进行了危险层分度 ，对于不同危险层次的病人的抗凝药物的预防和治疗应用进行了详细的阐述 ,如能在临床上正确的应用，相信今后对于深静脉血栓乃至急性肺栓塞的预防，将起到非 常重要的作用。参考文献1、张维君.肺栓塞的危险因素.2、蔡柏蔷，徐凌，等.北京协和医院肺栓塞基础病因的变迁.中华结核和呼吸杂 志,2001,2