睡眠相关的呼吸紊乱和心血管疾病

1、睡眠相关的呼吸紊乱和心血管疾病睡眠相关的呼吸紊乱和心血管疾病 张张 健健 李一石李一石 刘力生刘力生中国医学科学院中国医学科学院 中国协和医科大学中国协和医科大学心血管病研究所心血管病研究所 阜外心血管病医院阜外心血管病医院CAMS PUMC简简 介介 睡眠相关的呼吸紊乱是影响人们生理和心理健睡眠相关的呼吸紊乱是影响人们生理和心理健康的重要问题康的重要问题 心脑血管疾病合并睡眠呼吸紊乱的患者常常有心脑血管疾病合并睡眠呼吸紊乱的患者常常有着共同的危险因素，如：肥胖、年龄和性别着共同的危险因素，如：肥胖、年龄和性别 睡眠呼吸紊乱是高血压的独立危险因素睡眠呼吸紊乱是高血压的独立危险因素 尽早的认识和

2、治疗睡眠呼吸紊乱有助于改善患尽早的认识和治疗睡眠呼吸紊乱有助于改善患者的心血管功能者的心血管功能CAMS PUMC睡眠呼吸紊乱对心血管系统影响概况睡眠呼吸紊乱对心血管系统影响概况 美国约有美国约有1 1千千2 2百万百万30-6030-60岁的人患有阻塞性睡眠呼吸暂岁的人患有阻塞性睡眠呼吸暂停；在停；在3 3千千1 1百万百万6565岁以上的老年人中，有岁以上的老年人中，有750750万个患者，万个患者，其中其中46%46%的患者为中重度患者。的患者为中重度患者。 每年约有每年约有3 3万万8 8千死于心血管疾病的患者，可以归因于睡千死于心血管疾病的患者，可以归因于睡眠相关的呼吸紊乱疾病。眠相

3、关的呼吸紊乱疾病。 约约40%-50%40%-50%患有无症状或轻度充血性心力衰竭的门诊病患有无症状或轻度充血性心力衰竭的门诊病人有阻塞性睡眠呼吸暂停或者中枢性呼吸暂停的人有阻塞性睡眠呼吸暂停或者中枢性呼吸暂停的CheyneCheyne-Stokes-Stokes呼吸。已经证明睡眠呼吸暂停可以加重呼吸。已经证明睡眠呼吸暂停可以加重或恶化心力衰竭过程。或恶化心力衰竭过程。CAMS PUMC睡眠相关的呼吸紊乱的定义和方法学睡眠相关的呼吸紊乱的定义和方法学 -1 睡眠呼吸暂停 睡眠呼吸暂停指发生在睡眠过程中，与睡眠相关的呼吸调节和上呼吸道开放调节失常的病理生理改变。以睡眠过程中反复发生的部分和完全性

4、的呼吸气流中断，并伴有4%的血氧饱和度下降为特征。一个典型的呼吸暂停和通气恢复周期中，对抗阻塞的强有力的呼吸动作常伴随着严重的打鼾和觉醒反应。 睡眠呼吸暂停的主要临床表现 打鼾，且鼾声怪诞；入睡后有频繁的窒息后憋醒，严重者有肢体抽搐、痉挛甚至昏迷；晨起口干舌糙、晨起头痛和头发懵、白天嗜睡、疲乏、恶心、智力减退、记忆力下降、性欲减低和性格改变。CAMS PUMC睡眠相关的呼吸紊乱的定义和方法学睡眠相关的呼吸紊乱的定义和方法学 -2 呼吸暂停 指患者口鼻气流完全中断；低通气 指口鼻气流幅度较基础幅度下降50%，两种情况均伴有4%的血氧饱和度下降和/或伴有唤醒反应，每次持续时间10秒钟；伴有胸腹壁呼

5、吸运动停止者为中枢性睡眠呼吸暂停，胸腹壁呼吸运动存在者为阻塞性睡眠呼吸暂停，两者共同存在者为混合性睡眠呼吸暂停。 睡眠呼吸暂停的诊断标准 根据呼吸暂停和低通气指数(apnea/hypopnea index, AHI)，睡眠呼吸暂停分为轻度：(10 AHI 5)；中度：(15 AHI 10)；重度：( AHI 15)；非睡眠呼吸暂停： ：(AHI51015CHD患者非CHD患者 54%20%30%10%35%18%CHD或非CHD男性患者SAS发生的情况(n=122) ODI 5 AHI 10睡眠呼吸暂停是冠心病的重要危险因素，同时，还是触发夜间心肌缺血发作的重要原因CHD患者非CHD患者 39

6、%22%37%20%三、心功能衰竭三、心功能衰竭 -1 多个临床研究表明：在稳定的充血性心力衰竭患者中，约45%患有睡眠相关的呼吸紊乱疾病。这组患者的心血管相关的死亡率明显增加。可能与患者睡眠结构破坏、白天过度嗜睡、左心室射血分数下降和严重心律失常事件发生增加相关。 同时研究发现，慢性充血性心力衰竭的患者多为中枢性睡眠呼吸暂停，表现为周期性呼吸，既Cheyne-Stokes呼吸。 应用nCPAP治疗有Cheyne-Stokes呼吸慢性充血性心力衰竭患者，可以明显的改善患者的心脏功能状态，提高患者的左心室射血分数。CAMS PUMC三、心功能衰竭三、心功能衰竭 -2 舒张期心功能衰竭的患者中，约

7、舒张期心功能衰竭的患者中，约55%55%有明显的有明显的阻塞性阻塞性睡眠呼吸暂停睡眠呼吸暂停。高血压是舒张期心功能衰竭的重要。高血压是舒张期心功能衰竭的重要原因，约原因，约85%85%的的DHFDHF患者有高血压。患者有高血压。 0SA0SA导致舒张期心功能不全发生有如下可能的生理机导致舒张期心功能不全发生有如下可能的生理机制：制：1.1.一次呼吸暂停终末期时，伴随着唤醒和睡眠一次呼吸暂停终末期时，伴随着唤醒和睡眠破坏反应，血压和破坏反应，血压和PCWPPCWP脉冲式升高，出现反复的左脉冲式升高，出现反复的左心室顺应性降低。心室顺应性降低。2.OSA2.OSA可以导致左心室肥厚，引起可以导致左

8、心室肥厚，引起左心室舒张功能不全。左心室舒张功能不全。3.3.间断的胸内高负压导致左间断的胸内高负压导致左心室壁张力增加，左心室后负荷增加。心室壁张力增加，左心室后负荷增加。4.4.左心室长左心室长期暴露在期暴露在OSAOSA造成的低气压和低氧状态下，促进左心造成的低气压和低氧状态下，促进左心室肥厚的形成。室肥厚的形成。CAMS PUMC四、脑血管疾病四、脑血管疾病 已经发现已经发现1/31/3的脑卒中事件在睡眠中发生，研究提示的脑卒中事件在睡眠中发生，研究提示睡眠与卒中的发生有密切的关系。而且证实了有睡眠睡眠与卒中的发生有密切的关系。而且证实了有睡眠相关的呼吸紊乱疾病的患者其脑卒中的发生率相

9、关的呼吸紊乱疾病的患者其脑卒中的发生率3 3倍于倍于无无OSAOSA者。者。OSAOSA是脑卒中的重要的危险因素。是脑卒中的重要的危险因素。 临床和实验研究表明，在呼吸暂停过程中，脑的血流临床和实验研究表明，在呼吸暂停过程中，脑的血流动力学发生改变，脑血流下降达动力学发生改变，脑血流下降达50%50%，同时增加了血，同时增加了血小板的活性，发生血小板聚集，可能是这组患者脑卒小板的活性，发生血小板聚集，可能是这组患者脑卒中高发的机制。中高发的机制。CAMS PUMC研研 究究 思思 路路研究HT合并OSA 患者的血压变异性和血压变异性与心脑血管疾病危险性之间的关系探讨抗高血压药物治疗对HT 合并

10、OSA 患者的影响搜寻OSA人群和家系资料, 选择一些疾病侯选基因，通过分析基因多态性为进一步的研究提供有益的思路CAMS PUMC表表 1 1 根据根据 AHIAHI 分组后基本情况分组后基本情况 ( ( S)S)项目对照组高血压组HT+轻度 OSAHT +中重度 OSA例数性别年龄体重指数AHINREM 期I & II 期III & IV 期REM 期血压(mmHg)SBPDBP心率(次/分)2722/552.4312.5126.824.561.231.4981.067.4264.1011.2116.8712.1918.947.42123.0910.5180.428.897

11、4.947.678968/2156.3511.9425.214.121.271.5183.979.6667.4114.8416.6810.3316.049.65149.2116.40*90.919.45*74.919.673531/453.1512.3326.852.8410.538.72*82.148.7668.2613.1614.218.4817.868.76146.9322.17*92.3313.99*72.1012.403328/555.4410.7329.743.12*47.9122.24*87.447.41*77.0912.54*9.9310.09*12.567.41*153.41

12、23.91*94.2114.22*75.249.87注：与对照组相比， * P0.05; * P0.01; * P0.001NREM 期=非快速动眼睡眠期，按睡眠深度分为 I、II、III 和 IV 期；REM 期=快速动眼睡眠期CAMS PUMC表表 2 2. . non-dippernon-dipper 血压曲线在不同组内的构成比血压曲线在不同组内的构成比项 目对照组高血压组HT+轻度 OSA 组HT+中重度 OSA 组总例数27893533non-dipper 例数5361623Dipper 例数22531910non-dipper 型血压曲线的构成比18.5%40.4%45.7%69.

13、7%CAMS PUMC0 01 10 02 20 03 30 04 40 05 50 06 60 07 70 08 80 09 90 0对照组高血压组HT+轻度OSAHT+中重度OSAD Di ip pp pe er rN No on n- -d di ip pp pe er rnon-dipper血压曲线在不同组内的构成比血压曲线在不同组内的构成比%表表 3 3. . 不不同同程程度度睡睡眠眠呼呼吸吸暂暂停停组组间间 n no on n- -d di ip pp pe er r/ /d di ip pp pe er r血血压压曲曲线线的的发发生生频频率率比比较较分组例 数(non-dippe

14、r/dipper)2p-valueHT+中重度 OSA 组/对照组HT+中重度 OSA 组/HT+轻度 OSA 组HT+中重度 OSA 组/高血压组HT+轻度 OSA 组/对照组HT+轻度 OSA 组 /高血压组高血压组/ 对照组(23/10)/(5/22)(23/10)/(16/19)(23/10)/(36/53)(16/19)/(5/22)(16/19)/(36/53)(36/53)/(5/22)15.633.998.255.030.294.360.0000.0450.0040.0210.5970.038CAMS PUMC表表 4 4. . 不不 同同 时时 间间 段段 中中 各各 分分

15、组组 之之 间间 的的 短短 期期 血血 压压 变变 异异 程程 度度( (以以 变变 异异 系系 数数 C CV V 表表 示示 ) )时时 间间 段段对对 照照 组组(n=29)高高 血血 压压 组组(n=51)轻轻 度度 O SA + H T(n=40)中中 重重 度度 O SA + H T(n=35)SBP1-57-1115-1819-23DBP1-57-1115-1819-2311.5010.4510.8510.4313.8513.7113.9612.3213.9212.8912.8913.6317.8116.5317.7916.6413.9213.9113.4612.6515.32

16、17.1615.8315.8418.69 *19.41 *14.4514.3921.32 *23.61 *17.7518.28注注 ： 与与 对对 照照 组组 相相 比比 ， * * P P 0 0. .0 05 5; ; * * * P P 0 0. .0 01 1; ; * * * * P P 0 0. .0 00 01 1CAMS PUMC0 05 51 10 01 15 52 20 02 25 5对对照照组组高高血血压压组组H HT T+ +轻轻度度O OS SA AH HT T+ +中中重重度度O OS SA A1 1- -5 5时时 7 7- -1 11 1时时1 15 5- -1

17、 18 8时时1 19 9- -时时CV不同时间段中各组间不同时间段中各组间DBP的短期变异程度的短期变异程度CV不同时间段中各组间不同时间段中各组间SBP的短期变异程度的短期变异程度表表. ACE 基因基因 I/D 多态频率在各组之间的分布多态频率在各组之间的分布基因型频率等位基因频率组 别D / DD / II / IDI中重度 OSA+ HT ( n=31 )轻度 OSA+ HT ( n=27 )HT ( n=45 )对照组 ( n=68 )4 ( 0.13)6 ( 0.22)10 ( 0.22)18 ( 0.26)9 ( 0.29)11 ( 0.41)20 ( 0.44)31 ( 0.

18、46)18 ( 0.58)10 ( 0.37)15 ( 0.33)19 ( 0.28)17 ( 0.27)23 ( 0.41)40 ( 0.44)67 ( 0.49)45 ( 0.73)33 ( 0.59)50 ( 0.46)69 ( 0.51)2 =7.75 P = 0.042 = 8.48 P = 0.037CAMS PUMC表 1 阿儿马尔治疗前后的多导睡眠图结果比较-1 ( X SD, % )组别呼吸暂停指数微觉醒次数NREMI 和 II 期睡眠HT 合并 OSA 组治疗前治疗后单纯 HT 组治疗前治疗后24.617.613.212.9*1.11.31.91.820.610.312.6

19、4.97.44.710.56.485.33.785.04.982.17.880.85.867.611.173.85.7-62.010.765.59.5注：* 表示治疗后比治疗前有统计学显著性意义 (p0.05) HT 高血压 OSA 阻塞性睡眠 呼吸暂停 NREM 非快速动眼睡眠 REM 快速动眼睡眠CAMS PUMC表2 阿儿马尔治疗前后的多导睡眠图结果比较-2 ( X SD, % )组别III 和IV 期睡眠REM最低氧饱和度平均氧饱和度HT 合并 OSA 组治疗前治疗后单纯HT 组治疗前治疗后17.910.511.26.022.26.915.38.914.73.714.94.917.97.817.67.759.435.1860.631.884.210.387.34.593.22.694.42.394.71.395.10.9注：* 表示治疗后比治疗前有统计学显著性意义 (p0.05) HT 高血压 OSA 阻塞性睡眠 呼吸暂停 NREM 非快速动眼睡眠 REM 快速动眼睡眠CAMS PUMC阿阿儿儿马马尔尔组组动动态态血血压压和和心心率率变变化化图图606570758085909510010511