肝炎1213前2节课

1、主主 讲讲 何步东何步东病病 毒毒 性性 肝肝 炎炎viral hepatitise-mail: 现状和意义现状和意义乙型肝炎患者乙型肝炎患者30003000万万每年近每年近3030万人死于肝炎或肝癌万人死于肝炎或肝癌我国目前发病率最高、危害性最大的传染病我国目前发病率最高、危害性最大的传染病hbsaghbsag携带率约携带率约7-10%7-10%目前尚缺乏特效治疗方法目前尚缺乏特效治疗方法授课内容授课内容: :第一部分第一部分 肝炎概念及病因分类肝炎概念及病因分类第二部分第二部分 病毒学特征病毒学特征第三部分第三部分 流行病学特征流行病学特征第四部分第四部分 发病机理发病机理第五部分第五部分

2、 临床表现临床表现第六部分第六部分 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断第七部分第七部分 防治原则防治原则第一部分第一部分 肝炎的概念肝炎的概念第一部分第一部分 肝炎的概念肝炎的概念转氨酶升高患肝炎需要隔离转氨酶升高患肝炎需要隔离？肝肝 炎炎 由各种原因引起的，以肝脏炎症和功能障由各种原因引起的，以肝脏炎症和功能障碍为特征的疾病。碍为特征的疾病。 感染性感染性 寄生虫寄生虫: : 血吸虫、肝吸虫、阿米巴血吸虫、肝吸虫、阿米巴 细细 菌菌: : 伤寒、败血症伤寒、败血症 病病 毒毒: : yfvyfv、cmvcmv、ebvebv、hsvhsv 非感染性非感染性 中毒性：中毒性：酒精、药物、化学、生物酒精

3、、药物、化学、生物 免疫性：免疫性：自身免疫性肝病自身免疫性肝病 病毒性肝炎病毒性肝炎 病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒病毒性肝炎，一般特指由嗜肝病毒感染所引起的以肝损害为主的一组全身感染所引起的以肝损害为主的一组全身性传染病。性传染病。目前已确认的嗜肝病毒有五种：目前已确认的嗜肝病毒有五种： havhav（甲甲）、hbvhbv（乙乙）、）、hcvhcv（丙丙）、）、 hdvhdv（丁丁）、hehev v（戊戊）。庚型肝炎病毒（庚型肝炎病毒（hgv/gbv-chgv/gbv-c）tttt病毒（病毒（ttvttv）sen-vsen-v？第一部分第一部分 肝炎的概念肝炎的概念 甲、戊型：甲、戊型：

4、粪粪- -口途径，临床以急性肝炎为主，口途径，临床以急性肝炎为主， 尚未有慢性或携带者。尚未有慢性或携带者。 乙、丙型、丁型：乙、丙型、丁型： 体液传播，体液传播， 以慢性肝炎多见，可发展以慢性肝炎多见，可发展 为肝硬化和原发性肝癌。为肝硬化和原发性肝癌。 第二部分第二部分 病毒学特征病毒学特征甲型肝炎病毒甲型肝炎病毒甲甲 肝肝 havhav为单股正链嗜肝为单股正链嗜肝rna rna 病毒，归类于小病毒，归类于小 rnarna病毒科肝炎病毒属病毒科肝炎病毒属 病毒形态：病毒形态：病毒直径病毒直径27 nm27 nm，无包膜，为正，无包膜，为正2020面体球面体球形颗粒形颗粒甲甲 肝肝 havh

5、av体外抵抗力较强体外抵抗力较强 100 100 加热加热 5 5 分钟可使病毒灭活分钟可使病毒灭活抵抗力：抵抗力： havhav仅有一个抗原抗体系统仅有一个抗原抗体系统抗抗hav-igmhav-igm：3-63-6个月，急性感染个月，急性感染抗抗hav-igghav-igg：多年，是保护性抗体：多年，是保护性抗体乙乙 肝肝乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒2 2、病毒形态与结构、病毒形态与结构1 1、hbvhbv属嗜肝属嗜肝dnadna病毒病毒danes particlesmall spherical particlefilamentous particles or tubular structure

6、s什么是乙型肝炎病毒什么是乙型肝炎病毒如果比喻为鸡蛋如果比喻为鸡蛋l表面抗原表面抗原hbsag相当于蛋壳相当于蛋壳l核心抗原核心抗原hbcag相当于蛋白相当于蛋白le抗原抗原hbeag相当于蛋白可相当于蛋白可溶解部分溶解部分lhbvdna相当于蛋黄相当于蛋黄 dane颗粒结构颗粒结构包膜包膜 乙肝表面抗原乙肝表面抗原（hbsag） 在肝细胞浆内合成在肝细胞浆内合成 血液血液 本身无传染性本身无传染性, ,具抗原具抗原性核心核心 环状双股环状双股dna （dna） dna聚合酶聚合酶 （dnap） 核心抗原核心抗原 （hbcag） e 抗抗 原原 （ hbeag）（可溶性蛋白）（可溶性蛋白）乙乙

7、 肝肝 dane颗粒结构颗粒结构 环状双股环状双股dna （dna） dna聚合酶聚合酶 （dnap） 核心抗原核心抗原 （hbcag） e 抗抗 原原 （ hbeag）乙乙 肝肝病毒复制的主体病毒复制的主体丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒v丙肝是经济发达国家肝炎的主要类型丙肝是经济发达国家肝炎的主要类型丙丙 肝肝v被称为被称为“沉默的流行病沉默的流行病”v 血清中病毒含量极微血清中病毒含量极微v hcvhcv具高度遗传变异性具高度遗传变异性: :基因型基因型1010个个丙丙 肝肝v 血清学标志物：血清学标志物：非保护性抗体非保护性抗体丙丙 肝肝丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒反映病毒感染与复制反映病毒感染与

8、复制抗抗-hcv抗抗-hcv-igm-hcv-igm：抗抗-hcv-igg-hcv-igg： hcv-rnav 分子生物学标志物：分子生物学标志物：丁丁 肝肝hdvhdv为为缺陷病毒缺陷病毒必须依赖嗜肝必须依赖嗜肝dnadna病毒才能复制。病毒才能复制。丁型肝炎病毒丁型肝炎病毒第三部分第三部分 流行病学特征流行病学特征一、传染源一、传染源患者和亚临床感染者患者和亚临床感染者传染期：传染期：甲型肝炎：起病前甲型肝炎：起病前2 2周至病后周至病后1 1周周粪便中粪便中havhavalt甲型肝炎排毒与病程示意图甲型肝炎排毒与病程示意图黄疸前期黄疸前期黄疸期黄疸期恢复期恢复期一、传染源一、传染源患者和

9、亚临床感染者患者和亚临床感染者传染期：传染期：甲型肝炎：起病前甲型肝炎：起病前2 2周至病后周至病后1 1周周乙型肝炎：乙型肝炎： 较长较长如何判断乙肝患者的传染性大小？如何判断乙肝患者的传染性大小？思考：思考：二、传播途径二、传播途径 甲、戊型：消化道传播甲、戊型：消化道传播 乙乙 型：注射途径（经典）、母婴传播、型：注射途径（经典）、母婴传播、 性接触传播性接触传播 丙丙 型：输血途径型：输血途径 （输血后肝炎）（输血后肝炎） 社区获得性（非输血途径）社区获得性（非输血途径）二、传播途径二、传播途径 甲、戊型：消化道传播甲、戊型：消化道传播 乙乙 型：注射途径（经典）、母婴传播、型：注射途

10、径（经典）、母婴传播、 性接触传播性接触传播 丙丙 型：输血途径型：输血途径 （输血后肝炎）（输血后肝炎） 社区获得性（非输血途径）社区获得性（非输血途径） 胎盘、分娩、哺乳、胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式喂养等方式母婴传播母婴传播孕期经胎盘传播：孕期经胎盘传播： 此种途径不超过此种途径不超过5%5%，又称，又称“宫内传播宫内传播”。分娩期传播：分娩期传播： 最重要的母婴传播方式，感染率约最重要的母婴传播方式，感染率约80%80%以上以上分娩后传播：分娩后传播： 新生儿与新生儿与hbvhbv感染的母亲通过密切的生活接感染的母亲通过密切的生活接触（如哺乳、喂养等）引起的感染。触（如哺乳、喂养等）引

11、起的感染。 母婴传播母婴传播 慢性乙型肝炎防治指南慢性乙型肝炎防治指南：“新生儿在出生新生儿在出生12h12h内注射内注射hbighbig和乙和乙型肝炎疫苗后，可接受型肝炎疫苗后，可接受hbsaghbsag阳性的阳性的母亲哺乳。母亲哺乳。”目前认为：目前认为： 高浓度高浓度 中等浓度中等浓度 低浓度低浓度/ /检测不到检测不到精液精液阴道分泌液阴道分泌液唾液唾液尿液尿液粪便粪便汗水汗水眼泪眼泪母乳母乳二、传播途径二、传播途径 甲、戊型：消化道传播甲、戊型：消化道传播 乙乙 型：注射途径（经典）、母婴传播、型：注射途径（经典）、母婴传播、 性接触传播性接触传播 丙丙 型：输血途径型：输血途径 （

12、输血后肝炎）（输血后肝炎） 社区获得性（非输血途径）社区获得性（非输血途径）第四部分 发病机理 以往认为以往认为havhav对肝细胞有直接杀伤作用。对肝细胞有直接杀伤作用。目前观点：目前观点：一、甲肝发病机制一、甲肝发病机制以免疫介导的肝损伤为主，以免疫介导的肝损伤为主，havhav本身无本身无细胞致病性细胞致病性 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制2 2、hbvhbv损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理3 3、临床转归与免疫的关系、临床转归与免疫的关系4 4、hbvhbv感染与感染与hcc的关系的关系1 1、hbvhbv在体内的复制过程在体内的复制过程 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、hb

13、vhbv在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程cccdnahbv dna前基因组前基因组rnacovalently closed circular dna cccdna 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、hbvhbv在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转录过程过程2 2、hbvhbv损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理以细胞免疫介导的肝损伤为主以细胞免疫介导的肝损伤为主效应细胞效应细胞：cd8+-t、nk、adcc靶抗原：靶抗原： hbcag（主要）、（主要）、 hbeag 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制1 1、hbvhbv在体内的复制过程在体内的复制过程-逆转录逆转

14、录过程过程2 2、hbvhbv损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理3 3、临床转归与免疫的关系、临床转归与免疫的关系 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制急性肝炎急性肝炎慢性肝炎慢性肝炎重型肝炎重型肝炎hbvhbv感染临床转归与免疫的关系感染临床转归与免疫的关系 1 1、免疫功能正常、免疫功能正常 2 2、免疫功能低下、免疫功能低下 (幼儿、免疫耐受幼儿、免疫耐受)3 3、免疫亢进、免疫亢进 35%80%5%乙型肝炎乙型肝炎l 婴儿是最危险的易感者婴儿是最危险的易感者 二、乙肝发病机制二、乙肝发病机制2 2、hbvhbv损伤肝细胞的机理损伤肝细胞的机理3 3、临床转归与免疫的关系、临床转归与免疫的关系

15、4 4、hbvhbv感染与感染与hcc的关系的关系1 1、hbvhbv在体内的复制过程在体内的复制过程基因整合基因整合 1 1、hcvhcv慢性化机制慢性化机制 高度变异性、泛嗜性、微量高度变异性、泛嗜性、微量 2 2、hcvhcv与与hcchcc关系关系发病机制发病机制“三步曲三步曲”三、丙肝发病机制三、丙肝发病机制慢性肝炎慢性肝炎肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌 一、黄疸一、黄疸 肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸肝细胞性黄疸为主，兼有肝内梗阻性黄疸 原因：原因：1 1、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。、肝细胞坏死，胆汁返流血窦。 2 2、胆小管受压迫，引流不畅。、胆小管受压迫，引流不畅。 3 3

16、、胆红素代谢障碍。、胆红素代谢障碍。病 理 生 理 一、黄疸一、黄疸 病 理 生 理二、出血二、出血 因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子因肝细胞坏死导致肝合成多种凝血因子缺乏及缺乏及ptpt减少。重肝减少。重肝dicdic时，凝血因子和时，凝血因子和ptpt也也被消耗。被消耗。 一、黄疸一、黄疸 病 理 生 理二、出血二、出血三、肝性脑病三、肝性脑病 hepatic encephalopathy 1 1、血氨及其他毒性物质的潴积、血氨及其他毒性物质的潴积 2 2、氨基酸比例失调、氨基酸比例失调 3 3、假性神经递质假说、假性神经递质假说 4 4、其他诱发因素：、其他诱发因素： 一、黄疸一、黄疸

17、 病 理 生 理二、出血二、出血三、肝性脑病三、肝性脑病 hepatic encephalopathy四、腹水四、腹水早期：醛固酮增高，钠潴留早期：醛固酮增高，钠潴留后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化后期：门脉高压，低蛋白血症，肝硬化 结节压迫血窦、淋巴生成增多。结节压迫血窦、淋巴生成增多。第五部分 临床表现病毒性肝炎的临床类型病毒性肝炎的临床类型急性肝炎急性肝炎无黄疸型无黄疸型黄疸型黄疸型慢性肝炎慢性肝炎轻度轻度中度中度重度重度重型肝炎重型肝炎急性重型肝炎急性重型肝炎亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎慢性重型肝炎慢性重型肝炎淤胆型肝炎淤胆型肝炎肝炎肝硬化肝炎肝硬化1 1、黄疸前期（、黄疸前期（5

18、57 7天）天）l 急起病、畏寒、发热、乏力急起病、畏寒、发热、乏力l 全身食欲不振、厌油、恶心、呕吐全身食欲不振、厌油、恶心、呕吐l 尿色渐加深尿色渐加深一一 、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎（以甲肝为例）（以甲肝为例）浓茶样小便浓茶样小便 2 2、黄疸期（、黄疸期（2 26 6周）周） 上述症状缓解上述症状缓解巩膜和皮肤黄染（巩膜和皮肤黄染（2 2周内达高峰）周内达高峰）肝肿大，部分伴脾脏肿大肝肿大，部分伴脾脏肿大肝功能明显异常肝功能明显异常一一 、急性黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎 1 1、黄疸前期（、黄疸前期（5 57 7天）天） 2 2、黄疸期（、黄疸期（2 26 6周）周）一一 、急性

19、黄疸型肝炎、急性黄疸型肝炎 1 1、黄疸前期（、黄疸前期（5 57 7天）天）3 3、恢复期（、恢复期（2 2周周4 4月，平均月，平均1 1月）月） 黄疸消退，症状减轻或消失黄疸消退，症状减轻或消失 肝脾回缩，肝功能渐复正常肝脾回缩，肝功能渐复正常总病程约总病程约24个月个月l急性乙肝急性乙肝： 起病缓，少数转慢性起病缓，少数转慢性l急性丙肝急性丙肝： 症状轻，易转慢性症状轻，易转慢性l急性丁肝：急性丁肝： co-infection 、superinfectionl急性戊肝：急性戊肝： 淤胆常见，病情较重淤胆常见，病情较重1:肝细胞变性肿胀肝细胞变性肿胀acute viral hepatit

20、is 2：肝细胞灶性坏死：肝细胞灶性坏死3、炎症细胞浸润、炎症细胞浸润轻度：轻度：病情较轻病情较轻, ,生化指标仅生化指标仅1-21-2项轻度异常项轻度异常中度：中度：居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间重度：重度：有明显或持续的肝炎症状，肝脾肿大、有明显或持续的肝炎症状，肝脾肿大、 伴有慢性肝病特征。白蛋白、伴有慢性肝病特征。白蛋白、 胆红素、胆红素、 ptapta明显异常明显异常( (三项之一三项之一) ) 二二 、慢性肝炎、慢性肝炎palmar erythema(“liver hands”)轻度：轻度：病情较轻病情较轻, ,生化指标仅生化指标仅1-21-2项轻度异常项轻度异常中度：中度：

21、居于轻度和重度之间居于轻度和重度之间重度：重度：有明显或持续的肝炎症状，肝脾肿大、有明显或持续的肝炎症状，肝脾肿大、 伴有慢性肝病特征。白蛋白、伴有慢性肝病特征。白蛋白、 胆红素、胆红素、 ptapta明显异常明显异常( (三项之一三项之一) ) 二二 、慢性肝炎、慢性肝炎chronic hepatitis(mild)a：门管区：门管区 b：肝小叶：肝小叶 慢性肝炎的分级分期标准慢性肝炎的分级分期标准炎症活动度（炎症活动度（g）纤维化程度（纤维化程度（s）g汇管区及汇管区及周围周围小叶内小叶内s纤维化程度纤维化程度0无炎症无炎症无炎症无炎症0无无1汇管区炎汇管区炎症症变性及少数点，灶状变性及少

22、数点，灶状坏死灶坏死灶1汇管区纤维化扩大，局限汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化窦周及小叶内纤维化2轻度轻度pn变性，点、灶状坏死变性，点、灶状坏死或嗜酸小体或嗜酸小体2汇管区周围纤维化，纤维汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留间隔形成，小叶结构保留3中度中度pn变性、融合坏死或见变性、融合坏死或见bn3纤维间隔伴小叶结构紊乱，纤维间隔伴小叶结构紊乱，无肝硬化无肝硬化4重度重度pnbn范围广，累及多个范围广，累及多个小叶（多小叶坏死）小叶（多小叶坏死）4早期肝硬化早期肝硬化根据炎症活动度及纤维化程度分别分为根据炎症活动度及纤维化程度分别分为1 14 4级（级（gradegrade，g g）和）和1 14 4期（期（stagestage，s s） 目前国际上常用目前国际上常用knodell hai knodell hai 评分系统评分系统亦可采用亦可采用ishakishak、scheuerscheuer和和