李淑慧本五第16次肝胆疾病1

1、1第八章第八章 肝胆疾病的生物化学诊断肝胆疾病的生物化学诊断( (一一) )(clinical chemistry of liver and bile duct diseases)授课对象：授课对象：2008级医学检验五年制本科级医学检验五年制本科课课 程：程： 临床生物化学和临床生物化学检验临床生物化学和临床生物化学检验教教 材：材：临床生物化学检验临床生物化学检验第第2版版 郑铁生、鄢盛恺主编郑铁生、鄢盛恺主编 授课教员：李淑慧授课教员：李淑慧 联系方式：联系方式：tel:753761e- mail ：2中国约有中国约有1.25亿亿人携带乙肝病毒，其中乙肝患者大约人携带乙肝病毒，其中乙肝患

2、者大约有有3000万万。每年近。每年近30万万人因此死于肝脏相关疾病，如人因此死于肝脏相关疾病，如肝硬化、肝癌，严重者肝衰竭。肝硬化、肝癌，严重者肝衰竭。3v the world hepatitis alliancefirstlaunchedworld hepatitis dayin2008,andsincethenthousandsofeventshavetakenplacearoundtheworld,generatingmassivepublicandmediainterest.v followingtheworldhealthassemblyinmay2010,itwasagreedt

3、hatworldhepatitisdaywouldberecognisedannually on 28 july.v it aims to increase awareness worldwide of the diseases hepatitis b and hepatitis c.4如何诊断肝胆疾病如何诊断肝胆疾病? ?v结合结合临床症状、体征临床症状、体征和和其他其他检查检查, , 如如b b 超、超、ctct、内、内镜、血管造影等，全面分析、综合判断镜、血管造影等，全面分析、综合判断5 检检 验验 报报 告告 单单 项目项目名称名称 结果结果 参考值参考值 单位单位 1谷丙转氨酶 al

4、t 1260 h 1 41 u/l 2谷草转氨酶 ast 890 h 0 38 u/l 3碱性磷酸酶 alp 110 15 128 u/l 4-谷氨酰转移酶 ggt 100 h 5 54 u/l 5总蛋白 tp 73.2 60 80 g/l 6白蛋白 alb 45 35 55 g/l 7总胆红素 tbil 170 h 2 20 mol/l 8直接胆红素 dbil 68 h 0 3.4 mol/l 肝功能检验报告单肝功能检验报告单6相关网站vhttp:/ 2. 2.肝脏生物转化的概念、类型及临床意义肝脏生物转化的概念、类型及临床意义 3.3.常见肝病的生物化学代谢紊乱常见肝病的生物化学代谢紊乱

5、理解理解：胆红素代谢与黄疸形成的关系：胆红素代谢与黄疸形成的关系掌握掌握：黄疸的分类与实验室鉴别诊断黄疸的分类与实验室鉴别诊断 重点：重点：黄疸的鉴别诊断黄疸的鉴别诊断难点难点：黄疸的鉴别诊断：黄疸的鉴别诊断教学目的与要求教学目的与要求10本章教学内容本章教学内容v 肝脏的解剖结构特点及生物转化作用肝脏的解剖结构特点及生物转化作用v 肝脏主要代谢调节肝脏主要代谢调节 3 3学时学时2 2学时学时胆汁酸代谢及其异常胆汁酸代谢及其异常 肝功能检查项目选择原则与评价肝功能检查项目选择原则与评价胆红素代谢及其异常胆红素代谢及其异常 肝胆疾病的肝功能实验室检查肝胆疾病的肝功能实验室检查v肝胆功能的检测肝

6、胆功能的检测如何通过比较血、尿、粪中胆红素及其代谢产物的异常改如何通过比较血、尿、粪中胆红素及其代谢产物的异常改变变, ,鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸鉴别诊断溶血性、肝细胞性和梗阻性黄疸? ? 11病病 例例v 女女, 74, 74岁岁, 2, 2周前发现全身周前发现全身皮肤黄染皮肤黄染、瘙痒、瘙痒, , 伴纳差、伴纳差、乏力，小便赤黄，大便干，乏力，小便赤黄，大便干，略白略白, , 既往有既往有胆囊结石胆囊结石2020年年, , 胆囊炎胆囊炎3 3年年, , 一直未行手术治疗。一直未行手术治疗。 1. 1.临床症状临床症状 临床表现为全身皮肤、巩膜黄染临床表现为全身皮肤、巩膜黄染,

7、, 皮肤瘙皮肤瘙痒。痒。 辅助检查辅助检查b b超报的是超报的是胆总管结石胆总管结石, , 肝内外胆管扩肝内外胆管扩张张, , 胆囊萎缩。胆囊萎缩。122.实验室检查实验室检查(1) 血浆血浆: tbil 623 mol/l（参考：（参考：3.43.41 17.27.2） tp 61.7 g/ltp 61.7 g/l（参考：（参考：60608080） alb 35.2 g/lalb 35.2 g/l（参考：（参考：35355555） alt 125 u/lalt 125 u/l（参考：（参考：5 54040） ast 101 u/last 101 u/l（参考：（参考：5 54040） alp

8、 872 u/lalp 872 u/l（参考：（参考：2525岁岁 4040150150） ggt 456 u/lggt 456 u/l（参考：女性（参考：女性7 73232）。）。(2)尿液：尿液：bil(+); uro(-)诊断结果诊断结果是什么？是什么？13第一节肝脏的解剖结构特点及其生物化学功能14一、解剖结构特点一、解剖结构特点 1516 17181920二、肝脏的生物化学功能二、肝脏的生物化学功能 21( (一一) ) 在蛋白质和氨基酸代谢中的功能在蛋白质和氨基酸代谢中的功能合成大部分的合成大部分的血浆蛋白质血浆蛋白质 血浆血浆a1ba1b，a/ga/g比值下降甚至倒置比值下降甚至

9、倒置合成多种合成多种酶酶 血浆酶谱改变血浆酶谱改变 合成多种重要的合成多种重要的含氮化合物含氮化合物 是氨基酸代谢、是氨基酸代谢、尿素尿素合成的主要场所合成的主要场所 游离氨基酸浓度游离氨基酸浓度 支链氨基酸支链氨基酸/ /芳香氨基酸比值芳香氨基酸比值 血血nhnh3 3水平水平22abdominal swelling (ascites)23肝性脑病肝性脑病 hepatic encephalopathy 肝性昏迷（肝性昏迷（hepatic coma） 24 合成与贮存合成与贮存糖原糖原 氧化葡萄糖氧化葡萄糖产生能量产生能量 是是糖异生糖异生的主要器官的主要器官轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱

10、轻度肝脏损害往往很少出现糖平衡紊乱严重肝损害时，血糖难以维持正常水平，空腹严重肝损害时，血糖难以维持正常水平，空腹易出现低血糖，进食后易出现血糖升高并可持易出现低血糖，进食后易出现血糖升高并可持续较长时间续较长时间 半乳糖清除率半乳糖清除率测定肝血流测定肝血流( (二二) ) 在糖代谢中的功能在糖代谢中的功能25合成合成胆汁酸胆汁酸，促进脂类物质的消化与吸收，促进脂类物质的消化与吸收是是tgtg、chch、plpl代谢的重要场所代谢的重要场所是是酮体酮体生成的重要器官生成的重要器官 “ “肝内生酮肝外用肝内生酮肝外用” 合成合成apoa iapoa i、b100b100、c c等等载脂蛋白载脂

11、蛋白 合成合成vldlvldl、ldlldl ( (三三) ) 在脂类和脂蛋白代谢中的功能在脂类和脂蛋白代谢中的功能26fatty liver 27合成合成胆汁酸胆汁酸，促进，促进脂溶性维生素脂溶性维生素的吸收的吸收是部分维生素活化、转化的场所是部分维生素活化、转化的场所 vitvit a a、 vitvit d d3 3、 vitvit b b1 1 是部分是部分激素激素降解、灭活的场所降解、灭活的场所 胰岛素、类固醇激素等胰岛素、类固醇激素等( (四四) ) 在维生素和激素代谢中的功能在维生素和激素代谢中的功能28第二节第二节肝脏的生物转化作用肝脏的生物转化作用29一、生物转化概念一、生物

12、转化概念 将来自体内外将来自体内外非营养性物质非营养性物质在体内的种种代谢转在体内的种种代谢转变过程称为变过程称为生物转化生物转化(biotransformation )。v内源性：内源性：?v外源性：外源性：药物、毒物和致癌剂等（药物、毒物和致癌剂等（60000多种）多种）30v场所：场所：肝为主肝为主（肝细胞微粒体）（肝细胞微粒体） 肾、肠等组织次之肾、肠等组织次之v结果：结果： 极性极性: : 增大，易溶于水，便于随尿液或增大，易溶于水，便于随尿液或 胆汁排出胆汁排出 活性活性: : 解除（灭活）解除（灭活） 毒性毒性: : 下降或解除，也有增强的情况（下降或解除，也有增强的情况（两重性

13、两重性）不能笼统地将生物转化视为不能笼统地将生物转化视为“解毒作用解毒作用”31 对硫磷对硫磷（俗称（俗称1605，一种硫代有机磷农药），一种硫代有机磷农药）例例-2生物转化生物转化对氧磷对氧磷（水溶性增加（水溶性增加100倍，毒性加强）倍，毒性加强） 32二、生物转化二、生物转化反应类型反应类型 i i 第一相反应（非结合反应）：第一相反应（非结合反应）： 氧化反应氧化反应 1.1.加单氧酶系催化的反应加单氧酶系催化的反应( (最主要最主要) ) 场所：肝细胞场所：肝细胞微粒体微粒体中中 酶系：酶系：p450p450系统系统 oo2 2 h h2 2oo rh roh rh roh nadp

14、h+h nadph+h+ + nadp nadp+ +33 “加单氧酶加单氧酶” “ “混合功能氧化酶混合功能氧化酶” 2. 2. 胺氧化酶系催化的反应胺氧化酶系催化的反应 场所：肝细胞场所：肝细胞线粒体线粒体 成分：黄素蛋白成分：黄素蛋白 反应：胺类氧化脱氨基，生成相应的醛反应：胺类氧化脱氨基，生成相应的醛 oo2 2, h, h2 2oo r-ch r-ch2 2-nh-nh2 2 rcho+nh rcho+nh3 3+h+h2 2o o2 234 3 3. .脱氢酶系催化的反应脱氢酶系催化的反应 场所：肝细胞胞浆、线粒体场所：肝细胞胞浆、线粒体 成分：醇脱氢酶、醛脱氢酶成分：醇脱氢酶、醛

15、脱氢酶 反应：醇、醛脱氢分别生成醛和酸反应：醇、醛脱氢分别生成醛和酸 nadnad+ + nad nadhh+ +hh+ +r-cr-chh2 2-o-ohh r-cho r-cooh r-cho r-cooh h h2 2o + nado + nad+ + nadh+h nadh+h+ +醉醉 酒酒 ? ?喝酒喝酒“上脸上脸”? ? 35 还原反应还原反应 1.1.硝基还原酶催化的反应硝基还原酶催化的反应 场所：肝、肾等细胞的微粒体中场所：肝、肾等细胞的微粒体中 成分：硝基还原酶成分：硝基还原酶 反应：反应：r-nor-no2 2 r-nh r-nh2 2 nadh+hnadh+h+ + n

16、ad nad+ +36 2. 2. 偶氮还原酶催化的反应偶氮还原酶催化的反应 场所：肝细胞微粒体场所：肝细胞微粒体 反应：将偶氮物质还原成胺反应：将偶氮物质还原成胺 r-n=n-r 2r-nhr-n=n-r 2r-nh2 2 nadph+hnadph+h+ + nadp nadp+ +37 水解反应水解反应 酶：各水解酶类酶：各水解酶类 反应：反应： 酯类酯类 酸酸 醇醇 （酯酶）（酯酶） 酰胺类酰胺类 酸酸 胺胺 （酰胺酶）（酰胺酶） 糖苷糖苷 糖糖 羟基化合物羟基化合物 （糖苷酶）（糖苷酶）38第一相反应结果：第一相反应结果：极性：极性： ，便于排出或进行第二相反应，便于排出或进行第二相反

17、应活性：功能基团的改变导致活性改变，活性：功能基团的改变导致活性改变， 可以是解毒，也可以是相反可以是解毒，也可以是相反39第二相反应第二相反应结合反应结合反应多数待转化物在第一相反应结束后需要多数待转化物在第一相反应结束后需要 进行第二相反应才可以排出进行第二相反应才可以排出部分待转化物可以部分待转化物可以直接进入直接进入第二相反应第二相反应反应耗能，由反应耗能，由atpatp提供提供场所：场所：肝细胞微粒体、线粒体和胞浆肝细胞微粒体、线粒体和胞浆三、生物转化三、生物转化反应类型反应类型 ii ii401.1.与葡萄糖醛酸（与葡萄糖醛酸（glucuronicglucuronic acid a

18、cid，gaga）结合）结合（最主要的反应）（最主要的反应） 底物：含底物：含-oh, -cooh, -nh-oh, -cooh, -nh2 2, -sh, -sh等的物质等的物质 udpgaudpga( (尿苷二磷酸尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸）葡萄糖醛酸） 酶：酶： 葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶 反应：反应：胆红素胆红素 胆红素葡萄糖醛酸酯胆红素葡萄糖醛酸酯 udpga udpudpga udp41 2. 2. 与硫酸结合与硫酸结合 底物：醇、酚和芳香胺类底物：醇、酚和芳香胺类 供体：供体：papspaps（3-3-phosphoadenosine-5-phosphoadenosine-

19、5-phosphosulfatephosphosulfate，3-3-磷酸腺苷磷酸腺苷-5-5-磷酸硫酸磷酸硫酸） 3. 3. 与乙酰基、甲基和与乙酰基、甲基和gshgsh（谷胱甘肽）等结合谷胱甘肽）等结合421.1. 连续性：连续性：一种以上的反应一种以上的反应 （水解、羟化和结合等）（水解、羟化和结合等）2. 2. 多样性：多样性：反应多样反应多样3. 3. 解毒和致毒的解毒和致毒的双重双重性性四、生物转化四、生物转化特点特点43五、影响生物转化的因素五、影响生物转化的因素 （一）（一） 年龄年龄因素的影响因素的影响（二）（二） 性别性别因素的影响因素的影响（三）（三） 药物或毒物对生物转

20、化的药物或毒物对生物转化的诱导诱导作用作用（四）（四） 肝脏肝脏病变病变对生物转化的影响对生物转化的影响44第三节第三节胆红素代谢及其异常胆红素代谢及其异常重重 点点45（一）胆红素的来源（一）胆红素的来源 bilirubinbilirubin 主流胆红素主流胆红素 8080 衰老的红细胞衰老的红细胞 hbhb 血红素血红素 胆红素胆红素分流胆红素分流胆红素 20 20 未成熟的红细胞分解（未成熟的红细胞分解（“无效造血无效造血”） 含血红素的蛋白质（含血红素的蛋白质（?）降解产生）降解产生. . 一、一、胆红素的正常代谢胆红素的正常代谢 肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶等肌红蛋白、细胞色素和过

21、氧化物酶等46 ( (二）二） 胆红素的生成胆红素的生成 resvrbc hb 珠蛋白珠蛋白血红素血红素 微粒体微粒体v血红素血红素 胆绿素胆绿素(血红素加氧酶血红素加氧酶) o2 cofe247 胆绿素还原酶（细胞浆）胆绿素还原酶（细胞浆）v 胆绿素胆绿素 胆红素胆红素 nadphnadphh h nadpnadp正常成人：正常成人： 250-300mg/d48胆红素生成过程胆红素生成过程49（三）（三）胆红素在胆红素在血液中转运血液中转运 1)1) 胆红素胆红素- -白蛋白复合物白蛋白复合物（非共价非共价可逆结合）可逆结合） 意义：意义： 解决水溶性差的问题解决水溶性差的问题 避免进入细胞

22、产生毒性避免进入细胞产生毒性34-43mol /100ml34-43mol /100ml血浆血浆 （3.4-17.2mol/l)3.4-17.2mol/l)2 2个结合位点个结合位点2) 2) 少部分与少部分与1 1 球蛋白结合球蛋白结合50 3) 3) 胆红素胆红素 胆红素与胆红素与alb共价共价结合，结合，alb分子中的赖氨酸残分子中的赖氨酸残基上的基上的-氨基和胆红素分子一个丙酸基的羧基结合氨基和胆红素分子一个丙酸基的羧基结合形成酰胺键形成酰胺键alb-lys-nh2 胆红素胆红素-丙酸基丙酸基-cooh51 胆红素胆红素特点特点及其检测的临床意义及其检测的临床意义? 5253（四）（四

23、） 肝对胆红素的摄取、胞内转运、转化及肝对胆红素的摄取、胞内转运、转化及排泄排泄 摄摄 取：取： 摄取游离胆红素（与摄取游离胆红素（与alb分离）分离） 细胞膜上可能的结合载体保证高效率细胞膜上可能的结合载体保证高效率 胞内转运：胞内转运：借助借助y蛋白、蛋白、z蛋白转运到内质网蛋白转运到内质网54 转化：转化： 胆红素葡萄糖醛酸基转移酶（胆红素葡萄糖醛酸基转移酶（bgt）胆红素胆红素 胆红素单葡萄糖醛酸酯胆红素单葡萄糖醛酸酯 胆红素双葡萄糖醛酸酯胆红素双葡萄糖醛酸酯 udpga udp 游离胆红素游离胆红素 结合胆红素结合胆红素 脂溶性脂溶性 水溶性（便于排泄）水溶性（便于排泄） 有毒有毒

24、无毒无毒 间接反应阳性间接反应阳性 直接反应阳性（与重氮试剂）直接反应阳性（与重氮试剂）udpga(尿苷二磷酸尿苷二磷酸-葡萄糖醛酸）葡萄糖醛酸）55 排泄：排泄：（结合胆红素结合胆红素）肝细胞）肝细胞 毛细胆管毛细胆管 （胆囊）（胆囊） 肠道肠道 胆管胆管5657（五）（五） 胆红素在肠道中的代谢及胆素原的肠肝循环胆红素在肠道中的代谢及胆素原的肠肝循环 代谢代谢(回肠末段和结肠段，肠菌酶作用回肠末段和结肠段，肠菌酶作用)： prophobilinogen结合胆红素结合胆红素 游离胆红素游离胆红素 胆素原胆素原 (氧化氧化) 随粪便排出随粪便排出(主要色素主要色素) 胆素胆素 58 肠肝循环：

25、肠肝循环：胆素原 80-90% 氧化成胆素，随粪便排出 10-20% 肠粘膜 门静脉 肠道 胆道 肝 随尿排出 体循环59 血红蛋白血红蛋白 珠蛋白珠蛋白 血红素血红素 co ofe nadph 胆绿素胆绿素 nadph 胆红素胆红素单核吞噬细胞单核吞噬细胞 胆红素胆红素 胞液胞液y蛋白蛋白 胆红素胆红素-y蛋白蛋白 z蛋白蛋白 胆红素胆红素-z蛋白蛋白 udpga内质网内质网 udp葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸胆红素肝细胞肝细胞胆红素清蛋白胆红素清蛋白复合物复合物血血 液液清蛋白清蛋白小部分小部分 大部分大部分 胆素原胆素原肾肾胆素原胆素原 胆素胆素 尿尿 少量少量 肠道肠道胆素胆素 胆素原胆

26、素原 葡萄糖醛酸胆红素葡萄糖醛酸胆红素 粪便粪便 胆红素胆红素 葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸小结小结60 项项 目目 未结合胆红素未结合胆红素 结合胆红素结合胆红素 别别 名名间接胆红素间接胆红素直接胆红素直接胆红素与葡萄糖醛酸结合与葡萄糖醛酸结合? ? ? ?与重氮试剂反应与重氮试剂反应慢或间接反应慢或间接反应迅速直接反应迅速直接反应水中溶解度水中溶解度小小大大经肾随尿排出经肾随尿排出不能不能能能 两种胆红素的区别两种胆红素的区别61 （一）概（一）概 述述 高胆红素血症高胆红素血症（hyperbilirubinemiahyperbilirubinemia）：胆红素生成过）：胆红素生成过多或肝细胞对

27、胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍，多或肝细胞对胆红素的摄取、结合和排泄过程发生障碍，使血中胆红素增高。使血中胆红素增高。 黄疸黄疸（jaundicejaundice）：血中胆红素增多使皮肤、巩膜、粘）：血中胆红素增多使皮肤、巩膜、粘膜以及其他组织和体液发生黄染。膜以及其他组织和体液发生黄染。 3.417.2 3.417.2 molmol/l /l 正常正常 17.234.2 17.234.2 molmol/l /l 隐形黄疸隐形黄疸 34.2 34.2 molmol/l (/l (显性显性) )黄疸黄疸二、胆红素代谢紊乱与黄疸二、胆红素代谢紊乱与黄疸62 （二）黄疸的分类（二）黄疸的分类1

28、.1.按按病因病因分：溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸分：溶血性、肝细胞性、梗阻性黄疸2.2.按按发病部位发病部位分：肝前性、肝性、肝后性分：肝前性、肝性、肝后性3.3.按升高的按升高的胆红素的类型胆红素的类型分：高结合胆红素性分：高结合胆红素性 高未结合胆红素性高未结合胆红素性63 ( (三三) )黄疸的发生机制黄疸的发生机制 1) 1) 胆红素生成过多，超过肝的处理能力胆红素生成过多，超过肝的处理能力 ( (溶血性和非溶血性溶血性和非溶血性) ) 2) 2) 肝处理胆红素的能力下降肝处理胆红素的能力下降 ( (摄取、转运、结合、排泌及混合性摄取、转运、结合、排泌及混合性) ) 3) 3) 肝外

29、胆红素排泄障碍肝外胆红素排泄障碍 ( (肝胆管或总胆管阻塞，内压增高，胆红素返流入血肝胆管或总胆管阻塞，内压增高，胆红素返流入血) )64溶血性黄疸溶血性黄疸red blood cellunconjugated bilirubin bloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugated bilirubin urobilinogen 6566red blood cellunconjugated bilirubin / albumin bloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fece

30、sconjugated bilirubinurobilinogen 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸astalt6768red blood cellunconjugated bilirubinbloodlivergutkidneyurine-gtalp梗阻性黄疸梗阻性黄疸conjugated bilirubin6970临床意义临床意义判断有无黄疸及其程度和演变判断有无黄疸及其程度和演变推断黄疸病因推断黄疸病因判断黄疸类型判断黄疸类型（四）（四）黄疸的实验室鉴别诊断黄疸的实验室鉴别诊断重点重点71类类 型型血血 液液尿尿 液液粪便颜色粪便颜色ucbucbcbcbcb/tbicb/tbil l胆红素胆红素

31、胆素原胆素原正正 常常溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸有有高度增加高度增加增加增加不变或微增不变或微增无或极微无或极微正常或微正常或微增增增加增加高度增加高度增加20%60%60%阴性阴性阴性阴性阳性阳性强阳性强阳性阳性阳性显著增加显著增加不定不定减少或消失减少或消失棕黄色棕黄色加深加深不定不定变浅或陶变浅或陶土色土色注注：ucb：未：未结合胆红素结合胆红素；cb：结：结合胆红素；合胆红素；tbil(total bilirubin)：总：总胆红素。胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断1. 胆红素代谢实验重点重点72类 型血 液尿 液粪

32、便颜色粪便颜色ucbucbcbcbcb/tbicb/tbil l胆红素胆红素胆素原胆素原正 常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注注：ucb：未：未结合胆红素结合胆红素；cb：结：结合胆红素；合胆红素；tbil(total bilirubin)：总：总胆红素。胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点重点73溶血性黄疸溶血性黄疸red blood cellunconjugated bilirubin bloodlivergutkidneyur

33、ineurobilin(stercobilin)fecesconjugated bilirubin urobilinogen normal /尿中有胆红素吗尿中有胆红素吗? ?棕黄色棕黄色74类 型血 液尿 液粪便颜色粪便颜色ucbucbcbcbcb/tbicb/tbil l胆红素胆红素胆素原胆素原正 常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注注：ucb：未：未结合胆红素结合胆红素；cb：结：结合胆红素；合胆红素；tbil(total bilirubin)：总：总胆红素。

34、胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点重点75病病 例例v男，男，4242岁。因皮肤、巩膜黄染岁。因皮肤、巩膜黄染2020年，加重伴年，加重伴右上腹痛右上腹痛2020天入院。天入院。1.1.临床症状临床症状 患者有黄胆、肝不大，无腹水。患者有黄胆、肝不大，无腹水。2.2.实验室检查实验室检查(1)(1)血浆血浆: :tbiltbil 623mol/l; tp 72.3g/l; 623mol/l; tp 72.3g/l; alb43.5g/l; alt 65u/l; ast 56u/l; pt alb43.5g/l; alt 65u/l; ast 56u/l; pt

35、 15.9s;aptt 35s15.9s;aptt 35s。（2 2）尿液：）尿液：bilbil(-); (-); urouro(+)(+)活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(aptt)：目前最常用的敏感的：目前最常用的敏感的检查内源凝血系统是否正常的筛选试验检查内源凝血系统是否正常的筛选试验 76v分析： 该病人有明显的黄疸，体格检查和实验室检查均证该病人有明显的黄疸，体格检查和实验室检查均证实为黄疸。实为黄疸。 从实验室检查结果分析：该病人总蛋白和清蛋白水平从实验室检查结果分析：该病人总蛋白和清蛋白水平正常，正常，ptpt和和apttaptt正常，正常，altalt和和astast在

36、参考范围上限，在参考范围上限，这些标志物均表明肝功能正常，说明黄疸不是肝功能这些标志物均表明肝功能正常，说明黄疸不是肝功能受损的结果。受损的结果。 从尿二胆分析可以看出，该病人增高的胆红素为未结从尿二胆分析可以看出，该病人增高的胆红素为未结合胆红素，表明黄疸的来源是未结合胆红素血症引起。合胆红素，表明黄疸的来源是未结合胆红素血症引起。 进一步分析发现该患者为进一步分析发现该患者为地中海贫血地中海贫血。77v地中海贫血地中海贫血 又称海洋性贫血，是一组遗传性小细胞性又称海洋性贫血，是一组遗传性小细胞性溶血性溶血性贫血贫血。 珠蛋白基因的缺陷珠蛋白基因的缺陷使使血红蛋白血红蛋白中的中的珠蛋珠蛋白白

37、肽链有一种或几种合成肽链有一种或几种合成减少或不能合成减少或不能合成。78red blood cell unconjugated bilirubinbloodlivergutkidneyurineurobilin(stercobilin)fecesconjugated bilirubinurobilinogen 肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸astalt不定不定不定不定尿中有胆红素吗尿中有胆红素吗? ?79类 型血 液尿 液粪便颜色ucbcbcb/tbil胆红素胆素原正 常溶血性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减

38、少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注注：ucb：未：未结合胆红素结合胆红素；cb：结：结合胆红素；合胆红素；tbil(total bilirubin)：总：总胆红素。胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点重点80red blood cellunconjugated bilirubin / albumin bloodlivergutkidneyurine-gtalp梗阻性黄疸梗阻性黄疸conjugated bilirubin尿中有尿中有胆红素胆红素吗吗? ?不变或微增不变或微增81类 型血 液尿 液粪便颜色ucbcbcb/tbil胆红素胆素原正 常溶血性黄疸肝细胞性

39、黄疸梗阻性黄疸有高度增加增加不变或微增无或极微正常或微增增加高度增加60%阴性阴性阳性强阳性阳性显著增加不定减少或消失棕黄色加深不定变浅或陶土色注注：ucb：未：未结合胆红素结合胆红素；cb：结：结合胆红素；合胆红素；tbil(total bilirubin)：总：总胆红素。胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点重点82类类 型型血血 液液尿尿 液液粪便颜色粪便颜色ucbucbcbcbcb/tbicb/tbil l胆红素胆红素胆素原胆素原正正 常常溶血性黄疸溶血性黄疸肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸梗阻性黄疸梗阻性黄疸有有高度增加高度增加增加增加不变或微增不变或微增无或极

40、微无或极微正常或微正常或微增增增加增加高度增加高度增加20%60%60%阴性阴性阴性阴性阳性阳性强阳性强阳性阳性阳性显著增加显著增加不定不定减少或消失减少或消失棕黄色棕黄色加深加深不定不定变浅或陶变浅或陶土色土色注注：ucb：未：未结合胆红素结合胆红素；cb：结：结合胆红素；合胆红素；tbil(total bilirubin)：总：总胆红素。胆红素。三种类型黄疸的实验室鉴别诊断三种类型黄疸的实验室鉴别诊断重点重点832. 2. 血清酶学检查血清酶学检查 v 丙氨酸氨基转移酶（丙氨酸氨基转移酶（altalt）：）：有助于鉴别肝细胞性黄疸与有助于鉴别肝细胞性黄疸与胆汁淤积性黄疸胆汁淤积性黄疸 v

41、alpalp与与ggtggt：alpalp是判断胆汁淤积较为敏感的指标是判断胆汁淤积较为敏感的指标 ，ggtggt除骨骼疾病不升高外，多数情况下与除骨骼疾病不升高外，多数情况下与alpalp变化一致变化一致 v 凝血酶原时间：凝血酶原时间：胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸时均延长，胆汁淤积性黄疸和肝细胞性黄疸时均延长，但前者给予维生素但前者给予维生素k k可以纠正可以纠正 -谷氨酰转移酶谷氨酰转移酶( (-glutamyltransferase-glutamyltransferase, -gt, -gt或或ggtggt）843. 血脂分析 肝细胞性黄疸时，总胆固醇和胆固醇酯降低。肝细胞性黄疸时，总

42、胆固醇和胆固醇酯降低。 lp-xlp-x增加增加对于诊断胆汁淤积性黄疸有很高的灵敏度和特异性对于诊断胆汁淤积性黄疸有很高的灵敏度和特异性 。 sivakumar t, chaidarun s, lee hk, cervinski m, comi r. multiple lipoprotein and electrolyte laboratory artifacts caused by lipoprotein x in obstructive biliary cholestasis secondary to pancreatic cancer. j clin lipidol. 2011;5(4)

43、:324-8.85864. 4. 血液学检查血液学检查 主要用于协助主要用于协助溶血性黄疸溶血性黄疸的诊断。的诊断。 87表表lap: lap: leucineleucine aminopeptidaseaminopeptidase, ,亮氨酸氨肽酶亮氨酸氨肽酶88(五五)新生儿生理性黄疸新生儿生理性黄疸89 原因：原因：v 胆红素生成胆红素生成 ：体内红：体内红cell溶解溶解 无效红无效红cell生成生成v 肝摄取肝摄取 : 胆红素的摄取能力较成人差胆红素的摄取能力较成人差v 肝转运肝转运 : 新生儿肝新生儿肝cell内缺乏内缺乏y蛋白蛋白v 肝结合肝结合 : 肝细胞肝细胞udp-葡萄糖醛

44、酸基转移酶活性不高葡萄糖醛酸基转移酶活性不高v 母乳中含有孕二醇，抑制母乳中含有孕二醇，抑制udp-葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶90重氮法重氮法( (改良改良j-gj-g法法) )胆红素氧化酶法胆红素氧化酶法钒酸氧化法钒酸氧化法亚硝酸盐氧化法亚硝酸盐氧化法高效液相色谱法高效液相色谱法总总胆红素与直接胆红素的测定胆红素与直接胆红素的测定91病例讨论病例讨论v女女, 74岁岁, 2周前发现全身皮肤黄染、瘙痒周前发现全身皮肤黄染、瘙痒, 伴纳差、乏力，小便赤黄，大便干，略白伴纳差、乏力，小便赤黄，大便干，略白, 既往有胆囊结石既往有胆囊结石20年年,胆囊炎胆囊炎3年年, 一直未一直未行手术治

45、疗行手术治疗. 1.临床症状临床症状 临床表现为全身皮肤、巩膜黄染临床表现为全身皮肤、巩膜黄染, 皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。 辅助检查辅助检查b超报的是胆总管结石超报的是胆总管结石, 肝内外胆管扩张肝内外胆管扩张, 胆囊萎缩。胆囊萎缩。92病例讨论病例讨论2.实验室检查实验室检查(1) 血浆血浆: tbil 623 mol/ltbil 623 mol/l（参考：（参考：3 3. .4 41 17 7. .2 2） tp 61.7 g/ltp 61.7 g/l（参考：（参考：60608080） alb 35.2 g/lalb 35.2 g/l（参考：（参考：35355555） alt alt 6565

46、 u/l u/l（参考：（参考：5 53535） ast ast 5656 u/l u/l（参考：（参考：8 84040） alp 872 u/lalp 872 u/l（参考：（参考：2525岁岁 4040150150） ggt 456 u/lggt 456 u/l（参考：女性（参考：女性7 73232）。）。(2)尿液：尿液：bil(+); uro(-)93v分析分析: (1)该病人有明显的黄疸该病人有明显的黄疸, 体格检查和实验室检体格检查和实验室检查均证实为黄疸。查均证实为黄疸。(2)从实验室检查结果分析从实验室检查结果分析: 该病人总蛋白和清该病人总蛋白和清蛋白水平基本正常蛋白水平基本正