60例晚期产后大出血的临床分析及预防

1、60例晚期产后大出血的临床分析及预防作者：周艳珞单位：上海，复旦大学附属屮山医院青浦分院【摘要】目的探讨晚期产后大出血的发生原因，提出预防措施。 方法 回顾性分析我院2000年1月至2007年12月收治的60例 晚期产后大出血病例。结果晚期产后大出血主要原因是子宫复 旧不良，其次是胎盘残留，再次是软产道损伤及子宫内膜炎。结 论晚期产后大出血可采用清宫术、宫缩剂及抗感染等对症治疗, 对急性出血者可行骼内动脉栓塞术或子宫切除术。【关键词】晚期产后大出血护理预防产后大出血是指发生在分娩24 h后，在产褥期内发生的子宫大 出血，以产后12周发病者居多，也有迟至产后6周发病者， 甚至产后6个月1, 2。

2、其发生率虽不高，但有一定危害性。 本文对我院2000年1月至2007年12月收治的60例晚期产后大 出血进行回顾性临床分析，提出加强对晚期产后大出血的预防治 疗，以降低晚期产后大出血的发生率。现报告如下。1临床资料1. 1 一般资料选择2000年1月至2007年12月复旦大学附属 中山医院青浦分院收治的晚期产后大出血产妇共60例，年龄 2042岁，平均25岁；初产妇56例，经产妇4例；有人工流 产史20例（33%）。60例均为足月妊娠，占同期住院分娩总数 0.34%,占同期产后出血病例的23%, 60例中发生重度贫血的 25例（41.2%）,休克9例（5%）。在7年的统计资料中，前3 年为28

3、例，后4年为32例。1.2晚期产后大出血的诊断标准晚期产后大出血的诊断尚无 统一的标准3。本组病例选择的标准为分娩24 h后至少有一 次大量出血或持续间断出血约为400 ml以上4。收集：总失 血量为估计失血量与继续失血量之和，估计失血量根据休克指数 粗略估计，继续失血量为容积法测量。1. 3晚期产后大出血原因1.3. 1晚期产后大出血的原因60例晚期产后大出血与分娩方 式关系见表lo1. 3. 2晚期产后大出血的原因与出血量、岀血时间的关系 见表 20由表2可见，晚期产后大出血的出血量以胎盘残留为最多， 依次为软产道损伤、产褥感染、子宫复旧不良。晚期产后大出血 的发牛时间以软产道损伤为出现最

4、快，依次为胎盘残留、产褥感 染、子宫复旧不良。表1 60例晚期产后大出血与分娩方式的关 系表2出血原因与出血量2治疗与结果2. 1晚期产后大出血治疗方法晚期产后岀血一旦发生，应立即 开放静脉通路，给予缩宫素点滴，及时配血，做阴道检查，同时 做好剖腹探查的准备。木组51例采用清宫和药物治疗，病理报 告示：12例为胎盘残留，其余为凝血块及坏死蜕膜组织；对软 产道损伤引起的晚期产后大出血7例以及吋缝合止血和抗生素 预防感染治疗为主；剖宫产后子宫切口感染裂开引起的反复大出 血1例，行子宫次全切除术治愈；剖宫产产后大出血1例，经 积极保守治疗，效果欠佳，经产妇及家属同意，行骼内动脉栓塞 术治疗。2.2治

5、疗结果本组60例病例均获治愈。平均住院时间为8天。3讨论3. 1病因晚期产后大出血的原因有子宫复旧不良，部分胎盘胎 膜残留，剖宫产子宫切口坏死5。« 60例病例中最主要的 出血原因是子宫复旧不良，共35例占58.3%,依次为胎盘残留, 共12例占20%,软产道损伤共7例占11.6%,产褥感染共6例 占 10%。3.2预防措施（1）由子宫复旧不良引起的晚期产后大岀血， 出血多发生在产后623天，平均出血量为320 ml,是本组病 例中出血量最少的病例。一般认为，产程延长与产后大出血有明 显关系，与胎盘过大、多胎妊娠、羊水过多都有关系，故应针对 不同的病因采取相应的防治方法6。在产后及时

6、应用宫缩剂、 早期下床适当走动，由于近几年来大力开展母乳喂养宣传，使母 乳喂养率逐年升高，由于哺乳能刺激子宫收缩，故近几年晚期产 后大出血已明显下降。（2）本组中胎盘残留引起的晚期产后大出 血，出血时间发生在产后241天，平均出血量为500 ml,出 血量是木组病例中最多的病例。大出血原因是由于产后残留胎盘 部分发生变性、机化、脱落后暴露基底部血管，引起大出血。胎 盘残留绝大多数与第三产程的处理不当有关。目前国内外对第二 产程的处理与研究报道比较多，而对第三产程的处理往往被忽视 7, 8。通过临床实践我们体会：第三产程切忌用手强行牵拉 脐带或用钳子夹取胎盘，否则会导致部分胎盘小叶，被忽略的副

7、胎盘及胎膜残留，导致大出血。一般我院在胎儿娩出后30 min 胎盘未有剥离征象，或胎儿娩出后阴道一阵流血>100 ml,即 行人工剥离胎盘术，术后仔细检查胎盘、胎膜，如粘连较甚，不 易剥离，无出血时，于分娩后72 h行清宫术，若是剖宫产分娩 发现有胎盘植入，术后应予天花粉治疗，以减少产后出血发生。 因剖宫产术中常规清理宫腔，胎盘残留极少。本组病例中，胎盘 残留无一例是剖宫产引起的。（3）产褥感染引起晚期产后大出血, 是因分娩后胎盘附着面的蜕膜血管内血栓形成，逐渐纤维化，导 致管腔完全阻塞，由于发生感染局部不能如期复原，血栓溶解脱 落，血窦重新开放，而发生大出血，故因加强分娩期和产

8、褥期的 护理，防治产褥感染，是非常重要的，应引起重视。（4）本组中 有7例晚期产后大出血，是由软产道损伤引起的。一般来说，软 产道损伤引起的出血一般在分娩24 h内，晚期出血者极少。7 例中有1例引起的产后大出血是极少见的，是由于阴道黏膜切口 较深，缝合时缝线深至直肠黏膜下，继发感染累及血管引起直肠 大出血，故在胎盘娩出时应仔细检查软产道，阴道黏膜切口缝合 时不宜过深穿过直肠壁，术后常规做肛诊。由r产钳助产时，常 规作软产道检查，故本组病例中软产道损伤无一例是由产钳术后 引起的，在临产时应加以重视。（5）随着近年来剖宫产率增加， 剖宫产引起晚期产后大出血是最严重并发症之一，我院收治过2 例患者

9、，1例剖宫产后子宫切口感染裂开引起的反复大出血，行 子宫次全切除术治愈；1例剖宫产产后大出血，经积极保守治疗, 效果欠佳，经产妇及家属同意，行骼内动脉栓塞术治疗。剖宫产 后子宫切口裂开多发生于术后23周，常见于子宫下段横切口 两侧端，由于切口两侧靠近血管，血管丰富，用手作钝性分离时, 可能伤及动脉分支。术中盲目反复缝合止血，活动性宙血血管未 缝合形成局部血肿，组织坏死，伤口不愈合，肠线溶解脱落，血 管开放。切口两侧角缝线过多过密，影响血液供应而使切口感染、 愈合不良，或者切口过低，宫颈部组织主要由结缔组织构成，含 有少量平滑肌纤维，血供相对较少，伤口愈合能力较子宫下段差, 切口越接近子宫外口，

10、感染机会越大。术中因切口不易过低，缝 合时应注意两侧角肌层有无撕裂。如有活动性出血时，可先钳夹 后用丝线单独缝扎止血，避免多次缝扎。缝合不宜过紧过密，尽 量不穿透蜕膜层，以免影响血运，导致愈合不良。术后及时纠正 贫血，控制感染3。4小结通过临床实践我们体会到因子宫复旧不良引起的大出血，行清 宫术（除外剖宫产）并予以宫缩剂及抗生素预防感染后多有良好 疗效，胎盘残留行清宫术后及抗生素预防感染，能获得很好的疗 效。软产道损伤予以缝合止血多能奏效。由于近年来农村生活水平、文化知识及自我保护意识的不断提 高，严格做好避孕，减少人工流产术，且在产前加强孕期检查， 产吋正确处理好三个产程，产后加强产褥期护理

11、指导，积极开展 母乳喂养，患者遇到不适及时就医，减少了晚期产后出血的发生 及晚期产后出血的出血量。我们应在以后的工作屮进一步以预防 为主，加强宣教力度以保护产妇身心健康。【参考文献】1李巨产科理论与手术沈阳：辽宁科学技术出版社，1998, 462-463.2刘玲珍，周青.剖宫产术后6个月子宫切口裂开致大出血实 用妇产科杂志，1998, 5： 274.3王淑贞.实用妇产科学.北京:人民卫生出版社，1984, 461.4郑怀美，苏应宽.妇产科学，第2版，北京：人民卫生出版社, 1984, 238-239.5乐杰.妇产科学，第5版北京：人民卫生宙版社，2001, 259-261.6蔡汉钟晚期产后出血的防治中国实用妇科与产科杂志，1994 ,4 :203.7 gilberet l. postpa