高血压全套病历54911教学文案

1、此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除姓名毛继康出生地江苏性别男性军兵种地方年龄51岁职业及工种居民民族汉族入院 日 期2009年09 月07 日9：00婚姻状况已婚病史记录日期2009年 09月 07 日 9：30工作单位 ：无家庭地址 ： 252医院西院病情陈述者及可靠程度 ：患者本人，可靠【主诉】 间断性头晕头痛10 余年，加重 1 周。【现病史】 患者自述近 10年来常出现间断性头晕、头痛，不伴视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷，无恶心、呕吐等不适症状，血压最高达160/100mmHg ，间断服用“卡托普利、利血平、硝苯地平”等降压药物治疗，血压控制在120/80mmHg 左右。1

2、 周前患者再次出现头晕、 头痛等不适症状， 不伴胸闷、 发憋、心悸及恶心等症状，无呕吐物，无胸痛、放射痛，无咳嗽、咳痰等不适症状，自行服用药物，症状可缓解。今日为求进一步治疗，以“高血压病 2 级”收入我科。患者发病以来，精神、睡眠可，大小便正常。【既往史】既往体健；否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无外伤手术史，无药物过敏史，无输血史，预防接种史不详。【个人史】生于江苏，久居河北，无疫区、疫水、放射性物质及毒物接触史，否认传染病及禽类接触史，嗜少量烟酒史。适龄结婚，爱人体健。【家族史】 子女体健，家族中无遗传性、传染性病史。【体格检查】 体温 37.1 脉搏 78 次/ 分 呼吸 20 次/

3、 分 血压 120/75mmHg。发育正常，营养中等，神清语利，自主体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，未见出血点、瘀斑及皮疹，周身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，球结膜无充血、水肿，双侧瞳孔正大等圆， 对光反射灵敏。 耳廓对称无畸形， 外耳道无异常分泌物，双侧乳突区无压痛， 粗测听力正常。 鼻外观无畸形， 鼻前庭无异常分泌物， 鼻中隔居中，通气畅，各组副鼻窦区无压痛。口唇无紫绀，口腔粘膜光滑无溃疡，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈对称无畸形， 无颈静脉怒张， 无颈动脉异常搏动， 颈无抵抗，气管居中，甲状腺不大，未闻及血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均匀一致，节律规整，触觉语

4、颤均等，无增强及减弱。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第V 肋间，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖精品文档此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除搏动无弥散，未触及震颤，叩心界无扩大，心率78次 /分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，右侧 cm肋间左侧未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝cm脾肋下未触及，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，2.02.0肠鸣音活跃。肛门及外生殖器均未见异常。脊柱生理弯曲生常存在，各棘突无压痛及叩击痛，四肢无畸形，各3.03.0关节无红肿、压痛，活动自如。双下肢无浮肿，四肢肌4.05.0力、肌张力正常。双

5、侧肱二、三头肌腱反射及膝、跟腱8.5反射正常存在，双侧巴氏征，克氏征，布氏征均阴性。【辅助检查】血常规：Hb141g/L 、WBC7.81 ×10 9/L 、 左锁骨中线距前正中 G56.30% 、L31.5% 、RBC4.23 ×10 12 /L ，尿、便常规均线约 9.0cm无异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。【最后诊断】【初步诊断】1.高血压病2 级（极高危）高血压病 2级（极高危）（2009-09-07）王裕勤2.高脂血症（2009-09-08）签名：3. 上呼吸道感染（ 2009-09-08）王裕勤签名：姓名： 毛继康 性别：男性

6、 年龄： 51岁 婚否：已婚部职别：地方 科别： 心内一科入院时间： 2009-09-07，10 ：00出院时间： 2009-11-02，8：00【入院情况 】患者主因间断性头晕头痛10 余年，加重 1 周于 2009-09-0709 ：精品文档此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除0 入院。查体： 脉搏 78 次/ 分 血压 120/75mmHg。口唇无紫绀，咽部无充血，双侧扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性罗音。心界无明显扩大，心率 78 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢无水肿。余查体未见异常。入科心电图：窦性心律大致正常心电图。【入院诊

7、断 】1.高血压 2 级 极高危【诊疗经过 】患者入院后各项化验结果回报：血血常规： Hb141g/L 、WBC7.81 × 10 9/L 、G56.30% 、 L31.5% 、 RBC4.23 ×10 12/L ，尿、便常规均无异常。肝功、肾功、血糖、 电解质均在正 常范围；血脂 ：总胆 固醇 6.21 mmoL/L ； 低密度脂蛋白 3.62mmoL/L ，甘油三酯 2.25 mmoL/L 。胸透：心肺膈未见异常。胸透：心肺膈未见明显异常。心电图示：窦性心律 大致正常心电图。院后给予控制血压、调脂等综合治疗。【出院诊断 】1.高血压 2 级 极高危 2.高脂血症 3.上呼吸道感染【出院情况 】患者病情好转，一般状况好，无何特殊不适主诉。查体：血压130/70mmHg，心率 72 次/ 分 双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心