眉山眉州医院内科疾病护理常规

1、 常见内科疾病护理常规眉山眉州医院二0一四年十月 目 录第一节 心血管内科疾病护理常规3一、高血压病3二、冠状动脉造影术、PTCA+支架植入术4三、急性心肌梗死溶栓治疗6四、心肌梗死8五、病毒性心肌炎9六、心律失常11第二节 呼吸内科疾病护理常规12一、肺炎12二、支气管哮喘13三、慢性阻塞性肺疾病14四、支气管扩张16第三节 肾内科疾病护理常规17一、急性肾小球肾炎17二、慢性肾小球肾炎18三、肾盂肾炎20四、慢性肾功能衰竭21五、肾病综合症23六、经皮肾脏穿刺活检术25七、血液透析26第四节 代谢内分泌科疾病护理常规28一、糖尿病28二、甲状腺功能亢进症29三、类风湿性关节炎31四、急性白

2、血病32五、再生障碍性贫血33六、干燥综合症34第五节 消化内科疾病护理常规35一、上消化道大出血35二、消化性溃疡37三、肝硬化39四、急性胰腺炎40第六节 神经内科疾病护理常规42一、脑梗死42二、病毒性脑膜炎43三、脑出血45四、面神经炎46第七节 急诊内科疾病护理常规47一、有机磷农药中毒47二、毒蕈中毒49三、昏迷50四、休克51五、高热53第八节 儿科疾病护理常规54一、新生儿病理性黄疸54二、小儿惊厥55三、上呼吸道感染56四、小儿肺炎57五、小儿腹泻58六、新生儿窒息60第九节 疼痛科疾病护理常规61一、颈 椎 病61二、腰椎间盘突出症62三、带状疱疹64 第一节 心血管内科疾

3、病护理常规一、高血压病【定义】是指体循环动脉血压增高，使收缩压或舒张压高于正常或两者均高、收缩压140mmHg（18.7kpa）和(或)舒张压90mmHg(12kpa)。【护理评估】1.了解患者何时被确诊为高血压，是否有头痛、眩晕、气急、耳鸣等症状，平时血压控制在什么水平，是否按时服药，了解患者是否有高血压、糖尿病等家族史。2.症状：早期出现头晕、头痛、耳鸣、心悸，也可有视物模糊，鼻出血等较重的表现。【护理问题】1.焦虑2.活动无耐力3.知识缺乏4.潜在并发症：高血压危象【护理措施】1.心理护理，关心患者，了解患者的思想，生活及工作情况，消除患者对疾病的恐惧心理和悲观情绪。2.保持环境安静，舒

4、适；嘱患者多卧床休息，保证充足的睡眠。3.做好饮食指导：以低盐、清淡、低胆固醇和低动物脂肪为主。体重超重者应限制热量和脂类的摄入；戒烟限酒。多吃水果蔬菜，预防便秘。4.遵医嘱给予适当的降压药和镇静剂，指导患者正确用药：强调长期药物治疗的重要性必须遵医嘱按时按量服药不能擅自突然停药。5.用药期间应指导患者起床不宜过快，动作不宜过猛，防止头晕加重和体位性低血压。6.密切观察血压心率的变化，定期测量体重，并做好记录。7.严密观察头痛、头晕等情况，是否有呕吐、抽搐、昏迷等神经系统症状出现，如有异常及时通知医生。【健康指导】1.使患者及家属了解血压升高导致心、脑、肾等重要脏器损害的重要性，以引起足够重视

5、。坚持长期饮食、运动、药物治疗，将血压控制在正常水平。2.教会患者及家属正确测量血压的方法和自我监测病情，告知有关药物名称、剂量、用法、作用及副作用，嘱患者按时服药。3.指导患者坚持低盐、低脂、低胆固醇饮食，少食多餐，避免过饱，多食新鲜蔬菜、水果，预防便秘。4.保持乐观情绪，适量运动。【护理评价】1.患者主诉头痛症状减轻、血压恢复正常。2.学会自我检测血压，了解合理饮食。3.无高血压危象发生，如有发生能及时处理。二、冠状动脉造影术、PTCA+支架植入术【定义】冠状动脉造影术（CAG）简称冠造术，即向冠状动脉内注入造影剂，使冠状动脉显影的方法。可显示冠状动脉的解剖畸形及阻塞病变的位置、程度和范围

6、，是检查冠心病的重要方法。经皮穿刺腔内冠状动脉成形术（PTCA），是经皮穿刺将球囊扩张导管插入冠状动脉狭窄部位，用以扩张冠状动脉狭窄的管腔，解除其狭窄，增加冠脉血流量，使相应心肌供血增加，以缓解症状，改善心功能。冠状动脉内支架安装术是将金属或塑料制成的支架，植入病变的冠状动脉内，支撑其管壁，以保持管腔内血流通畅。【护理评估】1.了解患者的发病史、诱因和心前区疼痛的性质、部位、程度、持续时间和缓解方式。2.了解患者心电图检查情况。3.评估患者对冠状动脉造影、PTCA+支架安置术的目的、重要性、手术过程和注意事项的了解程度。【护理问题】1.疼痛2.恐惧3.自理能力缺陷4.知识缺乏5.潜在并发症：心

7、梗、栓塞、低血压、出血【护理措施】术前护理1.术前向患者做好解释工作，介绍冠造、PTCA+支架安置术的目的、手术过程。2.协助医生完成必要的检查：心电图、超声心电图及相关血液生化。3.双侧腹股沟及会阴部区域备皮，做碘过敏试验。4.术前4小时禁食、水、不禁药。术后护理1.术后给予持续心电监护24-48小时，严密观察生命体征。2.患者需卧床休息24小时、PTCA术后患者保留血管鞘4-12小时，拔除鞘管后加压包扎24小时，沙袋压迫止血8-12小时，穿刺侧肢体制动。3.观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛。留置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血，若渗血明显时，及时通知医生给予处理。4.注意观察足背动脉搏动情

8、况、皮肤颜色及温度的变化。5.因术中应用造影剂，体内蓄积时间长，会对肾脏有损害，故在术后给予补液1000-1500ml，同时鼓励患者多饮水，以加速造影剂代谢。6.饮食宜清淡、易消化、营养丰富、低盐低脂饮食。7.术后24小时可适当活动，应先在床上坐起，无头晕、目眩等不适时，可在床边活动。【健康指导】1.在患者能适应的范围内，逐渐增大活动量，不可做剧烈运动，保持情绪稳定，保证充足睡眠。2.注意保暖，预防感冒。3.进食低盐低脂饮食，每餐不宜过饱，可适当增加粗纤维和黑木耳，保持大便通畅。4.戒烟，可少量饮酒，不喝浓茶和咖啡。5.支架术后半年做冠脉造影复查，以便了解血管再通情况。【护理评价】1.患者了解

9、介入手术的相关知识，恐惧心理或焦虑情绪减轻，积极配合介入手术，未发生并发症。2.患者和家属了解冠心病的相关知识，建立良好的生活方式。3.掌握定期门诊复查的时间和必要性，按时门诊复查。三、急性心肌梗死溶栓治疗【定义】急性心肌梗死患者发病6-12小时内伴S-T段抬高，无禁忌症者可进行静脉溶栓治疗，常用药物有尿激酶（UK）。【护理评估】1.了解心前区疼痛的性质、其剧烈程度、持续时间、有无恶心、呕吐等症状，是否有心律失常、休克、心力衰竭。2.症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数及血清心肌酶增高，心电图进行性改变，大汗、烦燥不安、恐惧及濒死感，可发生心律失常、休克或心力衰竭。【护理问题】1.疼痛

10、2.恐惧3.心输出量减少4.知识缺乏5.潜在并发症：出血、心力衰竭、心律失常、心源性休克、猝死【护理措施】1.溶栓前协助医生做心电图，并给予心电监护，吸氧。2.溶栓前根据医嘱给患者嚼服阿司匹林。3.遵医嘱使用静脉溶栓药。4.密切观察生命体征、尤其注意有无低血压发生。5.密切观察胸痛减轻程度及缓解时间。6.观察并记录皮肤黏膜、消化道、呼吸道、泌尿道出血及颅内出血情况。7.溶栓前、后各抽血1次，溶栓后每2小时抽血查心肌酶。8.溶栓后3日内每日抽血查肝肾功、血常规、尿常规、大便潜血及凝血因子。【健康指导】1.生活方式指导，低盐低脂饮食、限制热量摄入、戒烟限酒，经常适度的体力活动，避免过饱，防止便秘。

11、2.告诉患者及家属，调整和改变不良生活方式既有利于疾病的康复，也有利于生活质量的提高。3.应给患者创造一个良好的身心休养环境。【护理评价】1.患者主诉心前区疼痛减轻或消失。2.患者的恐惧感和焦虑情绪有所所减轻，能积极配合治疗和护理。3.患者的心律失常能及时发现和控制。四、心肌梗死【定义】是指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌持久而严重的缺血所致。【护理评估】1.了解发病时的特征、剧烈程度、持续时间、既往有无高脂血症、高血压、糖尿病及心绞痛发作史。2.症状：持久的胸骨后剧烈疼痛，发热，白细胞计数及血清心肌酶增高，心电图进行性改变，可发生心律失常，休克或心力衰竭。【

12、护理问题】1.疼痛 2.焦虑3.心输出量减少4.体温过高 5.活动无耐力6.潜在的并发症：心律失常或心力衰竭【护理措施】1.入院后住监护室，立即缓解疼痛，给予吗啡等药物止痛处理。2. 急性期（发病后的前3日）绝对卧床休息，协助床上进食、大小便，限制探视，无并发症者，第4日可在床上活动，无不适可床边活动。3.持续心电监测，注意生命体征变化，观察心率、心律变化，观察呼吸、血压情况，有异常马上报告医生处理。4.持续低流量吸氧（2-3L/min），饮食以低盐，低脂肪，清淡易消化饮食，少量多餐，忌烟酒。5.做好心理护理，讲解疾病相关知识，消除紧张、焦虑情绪，同时保证充足的睡眠。6.嘱患者不要用力排便，必

13、要时可给开塞露通便。【健康指导】1.心理指导 保持乐观、愉快的情绪，树立战胜疾病的信心。2.合理饮食 应少食多餐，避免暴饮暴食，给低脂肪、适量蛋白、高维生素高纤维饮食，预防便秘，尽量少盐、茶，忌烟酒。3.指导患者进行分阶段循序渐进的增加运动量，活动内容包括个人卫生、家务劳动、娱乐活动、步行活动，避免剧烈运动、竞技性活动、举重或活动时间过长。4.坚持治疗，定期复查。【护理评价】1.患者心前区疼痛减轻或消失。2.卧床期间病情缓解，无并发症的发生。3.恐惧情绪消除。五、病毒性心肌炎【定义】是指由嗜心性病毒感染引起的，以心肌非特异性间质性炎症为主要病变的心肌炎。以儿童和青少年多见。【护理评估】1.询问

14、患者近期内1-4周有无发热、咽痛、全身酸痛、呕吐、腹泻2.症状：咳嗽、呼吸困难、发绀、心悸、气促、心前区不适或隐痛等症状【护理问题】1.活动无耐力2.知识缺乏3.焦虑【护理措施】1.调整情绪：关心患者，减轻患者心理压力。2.休息与营养：急性期需卧床休息一个月，加强营养。多食易消化，富含维生素和蛋白质的食物，多吃新鲜蔬菜和水果。戒烟酒，禁饮浓茶和咖啡，给吸氧。3.病情观察：重症患者可因突然泵衰竭或严重心律失常而死亡。需加强心电监护，加强床边巡视。4.用药护理:遵医嘱应用激素、利尿剂、血管扩张剂等治疗,向患者做好解释,了解药物的不良反应,以取得配合。【健康指导】1.劳逸结合，避免过度劳累，可适量参

15、加体育锻炼，提高和增强机体抵抗力。2.限制钠盐，不宜过饱，禁烟酒、咖啡等刺激食物。3.加强饮食卫生，注意保暖，防止呼吸道及肠道感染。4.坚持药物治疗，定期复查。【护理评价】1.患者自觉活动耐力增加。2.患者了解疾病相关知识。3.患者焦虑消除。六、心律失常【定义】是指心脏发生冲动的起源部位、频率、节律、传导时间和途径等一项或多项发生异常。【护理评估】1.了解患者有无明确的原发病、了解心律失常的诱因及频率。2.症状：轻者有心悸、胸闷、胸痛、乏力或心跳暂停感,重者头晕甚至晕厥，严重者发生心绞痛、休克、心力衰竭，室颤患者可能出现阿-斯综合征（表现为意识丧失、抽搐、心跳呼吸停止）。【护理问题】1.活动无

16、耐力2.焦虑3.知识缺乏4.潜在并发症：猝死【护理措施】1.卧床休息, 减少活动，注意劳逸结合。2.调整情绪,安慰患者，作好病情解释。3.严密观察病情变化：观察生命体征和心电图的改变，行24小时心电监护，及早发现严重心律失常,及时通知医师处理。4.遵医嘱使用抗心律失常药物,注意观察药物的疗效及不良反应。5.做好生活护理及抢救的各种准备工作。【健康指导】1.向患者及家属讲解心律失常的常见病因、诱因及预防知识。2.嘱患者注意劳逸结合，保证充足休息，保持乐观稳定情绪。戒烟酒，避免饱餐和用力排便。3.遵医嘱用药，发现异常及时就诊。4.教会患者及家属监测脉搏的方法。【护理评价】1.患者自觉心悸症状缓解，

17、活动耐力增加。2.焦虑情绪减轻和消失。第二节 呼吸内科疾病护理常规一、肺炎【定义】肺炎是指肺泡腔和间质组织的肺实质感染。【护理评估】 1.病史2.评估呼吸 频率、节律、呼吸困难与发绀程度，咳嗽、咳痰及胸痛情况。3.评估患者 神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量。4.辅助检查 胸部X片、血气分析等 【主要护理问题】1.清理呼吸道低效2.低效型呼吸形态3.体温过高 【护理措施】1.急性期卧床休息。2.病室内保持室内空气新鲜、温湿度适宜。3.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜。4.加强口腔护理。5.高热者给予物理降温，鼓励患者多饮水，监测体温变化。6.严密观察病情变化，防止高热体温骤降引起的虚脱及

18、休克。【健康指导】1.注意休息，生活规律，戒烟、酒，少去公共场所。2.进行适当的体育锻炼，避免剧烈运动。3.加强营养，给高蛋白、高热量、高维生素饮食。4.坚持呼吸锻炼，改善肺功能。【护理评价】1.患者能有效地呼吸和咳嗽排痰，呼吸道通畅，掌握非语言交流技巧。2.患者及家属能知晓肺炎的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑，配合治疗。 二、支气管哮喘【定义】支气管哮喘是由多种细胞及细胞组分参与的慢性气道炎症，此种炎症常伴随引起气道反应性增高，导致反复发作的喘息、气促，胸闷和(或)咳嗽等症状，多在夜间和(或)凌晨发生，此类症状常伴有广泛而多变的气流阻塞，可以自行或通过治疗而缓解。【护理评估】1.病史（包

19、括家族史）2.评估呼吸 频率、节律、幅度，呼吸困难与发绀程度，呼衰类型。3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。4.辅助检查 胸部X片、血气分析、肺功能等 。【主要护理问题】1.气体交换受损2睡眠形态紊乱3焦虑、恐惧【护理措施】1.病室内空气新鲜，避免接触过敏源。2.帮助患者选择舒适的体位，防止受凉感冒。3.给予营养丰富的清淡饮食，多吃水果、蔬菜。禁食引起哮喘发作的食物，如鱼、虾及蛋类。4.观察病情，了解患者生活环境、家庭及工作环境，观察发作诱因及饮食习惯，以便寻找过敏原。5.密切观察发作先兆，如胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、干咳、精神紧张等。应立即给予少量解痉剂，以制止哮喘发作。【健康指

20、导】1.休养环境要舒适安静，空气新鲜，保持室内温、湿度。2.根据气候增减衣服，避免受凉。3.戒烟酒，远离过敏原。4.多食高维生素、粗纤维食物。5.每日进行呼吸锻炼，学会腹式呼吸。【护理评价】1.清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，呼吸道保持通畅，掌握非语言交流技巧。2.患者及家属能知晓支气管哮喘的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗，能掌握喷雾剂的正确使用。3.患者焦虑情绪减轻。三、慢性阻塞性肺疾病【定义】慢性阻塞性肺气肿是一组具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。【护理评估】1.病史2.评估呼吸 频率、节律、幅度，呼吸困难与发绀程度，呼衰类型，咳嗽、咳痰情况。

21、3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量、全身营养状态。4.辅助检查 胸部X片、血气分析、肺功能等 。【主要护理问题】1.气体交换受损2.清理呼吸道无效3.生活自理能力缺陷【护理措施】1.卧床休息，呼吸困难时抬高床头，取半卧位或坐位。2.病室内保持空气新鲜，温、湿度适宜。3.持续低流量氧气吸入。4.饮食以高热量、易消化的流食、半流食为宜。5.加强口腔护理。6.观察病情变化，监测血气的变化。7.指导患者正确留取痰标本，同时观察痰的颜色、形状、气味等。8.指导患者有效地咳嗽，学会腹式呼吸。9.恢复期逐渐增加活动量。【健康指导】1.修养环境要舒适安静，空气新鲜，保持室内温、湿度。2.根据气候增减衣

22、服，避免受凉。3.戒烟酒，多食高维生素、粗纤维食物，少食动物脂肪及胆固醇含量高的食物。4.坚持呼吸锻炼，避免剧烈运动，注意劳逸结合，必要时低流量吸氧。【护理评价】1.清醒患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，呼吸道保持通畅，掌握非语言交流技巧。2.患者及家属能知晓慢性阻塞性肺疾病的预防知识，能采取有效的方法应付焦虑、配合治疗，能采取有效的方法避免上呼吸道感染。四、支气管扩张【定义】支气管扩张是支气管壁损伤而形成的管腔扩张和变形，多见于儿童和青少年。【护理评估】1.病史2.评估呼吸 频率、节律、幅度，呼吸困难与发绀程度，咯血情况。3.评估患者 神志、血压、呼吸、脉搏、尿量。4.辅助检查 胸部X片、血气

23、分析及血生化检查等。【护理问题】1.潜在并发症:大咯血2.焦虑、恐惧3.清理呼吸道无效【护理措施】1.室内空气新鲜，温度、湿度适宜,防止呼吸道感染。2.饮食适宜为高热量、高蛋白及高维生素的食物。3.保持口腔清洁，减少呼吸道感染机会。4.注意痰量及颜色，记录痰量，并注意痰液分层情况。5.痰黏稠不易排出时，可行超声雾化吸入，服祛痰剂及多饮水。【健康指导】1.注意休息，劳逸结合，戒烟、酒。2.保持室内空气新鲜，少去公共场所，预防感冒。3.可做适当的体育活动，防止剧烈运动。4.避免进食辛辣、过咸、过热、过硬食品。5.使用正确的咳嗽方法，保持呼吸道通畅。【护理评价】 1.患者能有效地呼吸运动和有效咳嗽，

24、呼吸道保持通畅，掌握非语言交流技巧。2.患者及家属能知晓支气管扩张的预防知识，能采取有效的方法避免呼吸道感染及应付焦虑、配合治疗。第三节 肾内科疾病护理常规一、急性肾小球肾炎【定义】简称肾炎，以起病急，血尿、蛋白尿、水肿和高血压为主要表现，并可有一过性氮质血症的一组疾病。【护理评估】1.病史2.病情表现 晨起水肿，有血尿，轻、中度高血压3.辅助检查 尿液检查；B超检查等【护理问题】1.体液过多2.知识缺乏【护理措施】1.休息与活动：急性期应卧床休息直至水肿消退、尿量增多、肉眼血尿或明显镜下血尿消失，血压恢复正常，可起床逐步增加活动。2.饮食和入量：急性期应严格限制钠的摄入，还应控制水和钾，根据

25、肾功能调整蛋白质。肾功能减退或氮质血症者应限制蛋白质摄入，应尽量多摄入优质动物蛋白质，补充各种维生素。3.控制感染：遵嘱给予抗生素，指导和协助患者注意保暖、预防感冒、注意个人卫生、注意口腔和皮肤清洁。4.高血压的治疗：轻度高血压可经休息、低盐饮食和利尿治疗恢复正常，中、重度高血压应遵嘱给予药物治疗。5.遵嘱给予利尿剂，注意观察药效，准确记录出入量，每天测体重。【健康指导】1.适当锻炼增加抵抗力。2.预防上呼吸道及皮肤感染。3.定期到医院复查。【护理评价】1.患者能自觉控制水盐的摄入。2.患者能执行饮食计划，浮肿消退。3.患者能执行休息计划，活动量达到正常。4.患者无护理并发症。5.患者心理得到

26、有效支持。二、慢性肾小球肾炎【定义】简称慢性肾炎，指蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，起病方式各不同，病情迁延，病变缓慢进展，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。【护理评估】1.病史2.病情表现 水肿、蛋白尿、血尿、高血压3.辅助检查 尿液检查；血液检查；B超检查等4.心理社会反应 因疾病最终可演变为肾功能衰竭，患者出现焦虑、恐慌情绪。【护理问题】1.体液过多2.有营养失调的危险：低于机体需要量3.有皮肤完整性受损的危险4.知识缺乏【护理措施】1.评估患者病情，向患者介绍慢性肾功能衰竭的基本知识。2.若患者无明显水肿、高血压，血尿和蛋白尿不严重，可从事轻微劳动，但禁忌劳累。有明显高

27、血压、水肿者或短期内有肾功能减退者，应适当休息，并限制食盐的摄入。3.肾功能较好者宜补充生物效价高的动物蛋白；已有肾功能衰退者，应适当限制蛋白的摄入，必要时加服必需氨基酸。4.注意保暖，保持空气新鲜，防止上呼吸道感染。5.教会患者准确记录出入量。应用利尿剂后，应注意观察尿量、水肿消退及血钾情况。6.遵医嘱服用降压药及肾上腺皮质激素药物。【健康指导】1.对育龄期的女性患者，要告知妊娠对慢性肾炎的影响，若有高血压或氮质血症，妊娠可加重肾脏疾病，并由此对胎儿产生不良影响。2.预防感染，控制血压，减少或避免可以导致肾功能恶化的因素。3.指导患者合理按时用药，了解药物毒副作用。4.定期复查。【护理评价】

28、1.患者正确执行饮食计划。2.患者知道如何预防感染，未发生感染。3.患者正确进行皮肤保护，皮肤完整性良好。4.患者无护理并发症。5.患者心理得到有效支持。三、肾盂肾炎【定义】由细菌直接引起的肾盂肾盏和肾实质的感染性炎症。【护理评估】1.病史2.病情表现 全身表现如畏寒、发热（体温可达39）；泌尿系统表现如尿频、尿急、尿痛及下腹部适等。3.辅助检查 尿液检查；清洁中段尿培养；B超检查等【护理措施】1.排尿障碍：尿频、尿急、尿痛2.体温过高3.潜在并发症：败血症、肾脓肿、肾周围炎4.知识缺乏【护理措施】1.心理支持与自我调度指导：因本病易复发、病程长，做好心理护理，消除影响治疗的心理因素，切忌症状

29、消失后即停止治疗。2.饮食：给予高热量、高维生素、易消化饮食，鼓励患者多饮水，每天应为2000-3000ml以上，以增加尿量，促进细菌和炎性物质的排出。3.休息与活动指导：急性期应绝对卧床休息，恢复期可适当活动，但避免劳累，保证充足的休息与睡眠。4.遵医嘱给予抗菌药物的治疗。【健康指导】1.逆行感染是最常见的感染途径，故要注意外阴部清洁卫生，特别注意月经期、妊娠期的卫生。2.积极防治全身性疾病，解除尿路梗阻。3.多饮水、勤排尿。4.定期到医院复查，若有异常立即就医。【护理评价】1.患者能正确留取标本。2.患者能按时按量服药。3.患者掌握肾盂肾炎的相关知识。4.患者无护理并发症。5.患者心理得到

30、有效支持。 四、慢性肾功能衰竭【定义】指各种终末期肾脏疾病，病程逐渐发展，肾单位大量毁损，引起体内氮质和其他代谢产物潴留，水、电解质和酸碱平衡失调以及某些内分泌活性物质和灭活障碍等出现一系列严重的临床综合征。【护理评估】1.病史2.病情评估（1）代偿期 常无症状（2）氮质血症期 轻度贫血、夜尿增多（3）肾衰竭期 明显消化道症状、贫血、代谢性酸中毒（4）肾衰竭终末期 中度贫血、消化系统症状、电解质和酸碱平衡紊乱3.辅助检查 尿液检查；血液检查；B超检查等4.心理社会反应 患者及家属思想、经济负担过重【护理问题】1.体液过多2.营养失调：低于机体需要量3.潜在并发症：心脏博出量减少4.有皮肤完整性

31、受损的危险5.有感染及受伤的危险6.知识缺乏7.活动无耐力8.预感性悲哀【护理措施】1.嘱患者避免过于劳累，注意多休息。2.饮食：慢性肾功能衰竭行透析治疗者不必限制蛋白质的摄入，未行透析者应食用高热量及低蛋白（优质动物蛋白）饮食。无高血压和水肿者不必严格限制钠盐，应补充足够的维生素。3.避免或及时停用对肾脏有损害的药物。4.遵医嘱使用利尿剂，并注意观察用药效果。5.肾功能衰竭患者常伴有贫血，抵抗力下降，应加强口腔护理及皮肤护理，必要时可涂止痒霜。6.督促患者按时服用降压药，并注意观察用药效果。7.做好心理护理。【健康指导】1.嘱患者定期复诊。2.指导患者透析期间的自我护理。3.预防感染。4.按

32、时合理的用药，作用药物的毒副作用。指导患者自我监测血压，使血压控制在150/90mmHg以下。【护理评价】1.患者能按要求控制入液量。2.患者会进行预防感染的防护，住院期间不发生感染。3.患者无护理并发症。4.患者心理得到有效支持。五、肾病综合症【定义】指由各种肾脏疾病所引起的一组临床症状和体征，其主要临床表现为大量蛋白尿（尿蛋白>3.5g/24h）、低蛋白血症（血浆白蛋白<30g/L）、水肿、高脂血症。【护理评估】1.病史2.病情评估 水肿程度，有无高血压，营养状况，有无感染。3.辅助检查 尿液检查；血液检查；B超检查等4.心理社会反应【护理问题】1.体液过多2.营养失调：低于机

33、体需要量3.潜在并发症：感染、栓塞4.有皮肤完整性受损危险5.知识缺乏【护理措施】1.评估患者病情及患者对疾病了解程度和知识需求。2.保持环境温度、湿度适宜。3.给予高热量、优质蛋白、高维生素、低脂、低盐饮食。4.对于水肿严重或伴胸腔积液、腹水者应卧床休息并每天测量体重、腹围、脚围。5.遵医嘱限制入量，并严格记录出入量。6.对于严重水肿者应经常改变体位；保持床单位、皮肤清洁、干燥，防止皮肤损伤或感染。7.遵医嘱给予利尿剂注意观察用药效果及电解质水平。8.应用激素治疗期间，注意观察药物的副作用，并给予及时有效的处理。同时给予患者有关指导。9.对于低蛋白血症的患者，遵医嘱输血浆或白蛋白时，注意应缓

34、慢滴注。10.给患者讲解有关疾病、药物、治疗知识，并给予心理支持。11.应用抗凝药时，注意观察出血倾向。【健康指导】1.避免过度劳累，预防感染。2.保证营养，增加抵抗力。3.一旦发生感染及早诊治。4.按时服药，定期门诊复查。【护理评价】1.患者无水、电解质紊乱。2.病情观察及时，准确记录出入量。3.患者无护理并发症。4.患者心理得到有效支持。5.患者掌握一定的自我护理知识。六、经皮肾脏穿刺活检术【定义】是指肾脏疾病检查中一项重要的辅助诊断方法，是通过光学显微镜、荧光显微镜和电子显微镜检查肾活组织标本。它主要用于了解各种原发性肾脏疾病和继发于全身性疾病的肾脏损害的形态学和免疫学改变，建立诊断观察

35、药物疗效、判断预后。【护理评估】1.病史 患者有无做肾活检的指征及过敏史2.辅助检查 B超检查、凝血筛选、血常规、肾功能测定等3.心理社会反应【护理问题】1.潜在并发症：出血、感染2.部分生活自理能力缺陷3.疼痛【护理措施】术前准备1.向患者说明肾穿刺的必要性、安全性，向患者讲解手术的简要过程。2.教会患者屏气及卧床排尿，以便取得合作。3.术前1日让患者洗澡，尤其应清洗后背肾区皮肤；如患者不便，应协助清洗。4.饮食指导：术前2天及当天禁食产气食物。术后护理1.需俯卧位6小时后可去除沙袋，平卧24小时。2.监测生命体征：术后每半小时测量一次血压，至4小时若血压波动大或血压降低应给予急症处理，注意

36、有无脉搏细数、大汗等出血性休克的表现。3.无水肿者术后嘱多饮水，防止出血所致尿路梗阻，同时留取尿标本送检，并观察小便颜色。4.注意观察体温及穿刺局部伤口敷料有无渗血。5.经常巡视患者，做好生活护理，满足患者的基本生活需要。6.耐心倾听患者主诉，如患者诉剧烈腰痛，应及时告知医生。7.术后24小时如无明显腰痛即可下床轻微活动。【健康指导】出院后3个月内避免重体力劳动。【护理评价】1.患者无出血、感染等并发症。2.疼痛能缓解。七、血液透析【定义】是将患者的血液经动脉通路引入有透析装置的透析机内净化，然后重新输入患者体内的血液净化方式，是替代肾脏排泄功能的重要手段。【护理评估】1.病史 患者有无做肾活

37、检的指征及过敏史2.辅助检查 B超检查、凝血筛选、血常规、肾功能测定等3.心理社会反应【护理问题】1.有出血的危险2.有血压改变的危险3.潜在并发症：感染、栓塞4.知识缺乏【护理措施】1.临时性血管通路的患者应做到穿刺和透析严格无菌操作。2.透析导管只能做透析用，不能做输液或采血标本用。3.严格消毒穿刺部位。4.动-静脉瘘患者应做到：（1）透析前消毒瘘口周围皮肤；（2）透析时保持动-静脉瘘通道无菌状态；（3）透析完毕用无菌敷料覆盖穿刺部位并妥善固定；（4）动-静脉瘘道只能供透析用；（5）瘘部周围皮肤痒时不能用手抓挠，可用棉签或酒精棉签轻挠；（6）透析后加压包扎2-3小时，特别是新使用的瘘不宜久

38、压；（7）尽量延长瘘的使用寿命，内瘘成熟后再使用，一般需2-8周（外瘘8周）。5.回病房后应及时观察透析侧肢体血运情况并观察敷料是否干燥。6.向患者介绍有关出血的可能性及指导患者采取相应的措施，如有出血现象及时报告。7.采取预防措施保持血液正常流动。8.指导患者采取血栓形成的措施：睡眠时不要压迫术侧肢体，不要穿过紧的衣服，术肢不宜过度活动。9.保持术侧肢体体位舒适。10.预防导管内凝血，每次透析后用肝素冲管。11.指导患者掌握插管通路的护理措施。12.教会患者怎样预防血栓形成和怎样观察有无出血倾向。13.保持情绪稳定，生活有规律，及时增减衣服，防止着凉，及时治疗呼吸道及其他感染先兆。【健康指导

39、】1.帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，给予心理支持，按时规律透析，可以适当的身体锻炼，按时服药，定期复查相关化验，了解病情变化。2.控制液体入量、选用优质蛋白、限制钠盐的摄入3.留置导管期间，指导患者做好个人卫生，保持导管清洁、干燥，预防感染。【护理评价】1.患者无血压改变、出血、感染等并发症2.患者了解和掌握导管护理知识，并配合治疗。第四节 代谢内分泌科疾病护理常规一、糖尿病【定义】糖尿病是一组以血浆葡萄糖（血糖）水平增高为特征的代谢疾病，是由于体内胰岛素相对或绝对分泌不足以及不同程度的胰岛素抵抗引起的糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的综合征。【护理评估】1.病史 2.症状 口渴、

40、多饮、多尿、多食、体重减轻3.辅助检查 血糖（空腹及餐后）测定、糖化血红蛋白、24小时尿糖测定等4.心理社会反应【护理问题】1.有感染的危险2.酮症酸中毒3.有受伤的危险4.并发症：低血糖、高血糖【护理措施】1.按一般内分泌护理常规。2.遵医嘱给予糖尿病饮食、限定总热量，注意定时、定量、定餐、禁食甜食，多食含纤维的食物。3.使用口服降糖药的患者应说明服药时间，观察药物作用和副作用。4.使用胰岛素的患者，应定期监测血糖，教会患者注射操作。5.向患者宣传糖尿病的知识。6.注意清洁卫生、防止感染。【健康指导】1.进行疾病知识教育，使患者掌握该病的临床表现、并发症及预防措施，更好地配合治疗和护理。2.

41、告诉患者意识治疗对控制病情，预防并发症的重要性，帮助患者掌握意识治疗的具体要求和方法。3.向患者讲解胰岛素的药理作用、副作用及注意事项。4.指导患者学会血、尿糖的测定。注意卫生，每日做好足部护理。5.定期随访，及时调整用药剂量。【护理评价】1.患者饮食行为发生改变。2.住院期间患者未发生感染等并发症。3.患者心理得到有效支持，能正确对待疾病。4.学会胰岛素注射方法及低血糖反应的应急处理。二、甲状腺功能亢进症【定义】是多种原因引起的甲状腺激素分泌过多所致的一组临床综合征。【护理评估】1.临床表现 以高代谢综合征（多食、消瘦、心悸、乏力、怕热、多汗等）及甲状腺肿大为表现。2.病史及体检 患者生命体

42、征、营养状况、甲状腺肿大及突眼等3.实验室检查 甲功全套等【护理问题】1.营养失调：低于机体需要量2.活动无耐力3.焦虑4.组织完整性受损5.并发症：甲亢危象【护理措施】1.注意患者的病情观察和记录，预防甲亢危象。2.注意休息，避免各种刺激。3.给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，忌碘饮食、浓茶、咖啡。4.遵医嘱用药，定期复查血象。5.注意清洁卫生。【健康指导】1.注意休息，劳逸结合。2.加强营养，忌碘饮食，避免兴奋刺激性食物及甜食，应少食多餐。3.按时服药，定期复查甲功、血象等。4.保持情绪稳定，避免各种应急事件。【护理评价】1.患者高代谢症状有所缓解，病情平稳。2.营养失调改善，体重增加。3

43、.患者及家属认识相关疾病知识，配合治疗。三、类风湿性关节炎【定义】是一组表现为对称性多关节慢性炎症的自身免疫性疾病。【护理评价】1.病史 2.症状 晨僵、关节肿胀或疼痛、畸形、功能障碍。3.辅助检查 血沉增快或C反映蛋白增高，X线摄片等4.心理社会反应 病程长、反复发作，疼痛致生活不能自理，产生自卑情绪。【护理问题】1.疼痛2.生活自理能力缺陷3.有废用综合征的危险【护理措施】1.急性期应注意卧床休息，保持关节功能位和正确体位，注意保暖。2.给予营养丰富的饮食。3.缓解期应在医生指导下进行适当的功能锻炼。4.培养患者自理意识。5.遵医嘱用药，定时定量并定期复查。6.心理护理，帮助患者树立信心，

44、积极配合治疗，加强肢体锻炼。【健康指导】1.指导患者了解本疾病的治疗、服药、注意事项、预防保健等。避免有奇迹疗法的想法，检持长期治疗。2.鼓励自强，消除自卑和依赖，在体能范围内可以继续工作。3.避免各种诱因，如寒冷、潮湿、过度疲劳及精神刺激。积极预防和治疗感染。4.坚持服药，定期复查。5.有计划地进行功能锻炼，减少畸形发生。【护理评价】1.关节疼痛得到缓解。2.患者能了解本病，配合治疗。3.患者能够掌握各种姿势的功能锻炼，生活能够自理。四、急性白血病【定义】为原始与早期幼稚细胞在骨髓中急剧增生的恶性疾病。【护理评估】1.病史2.症状 发热、出血、贫血等。3.辅助检查 骨髓穿刺、血常规等4.心理

45、社会反应【护理问题】1.活动无耐力2.有感染的危险3.口腔黏膜的改变4.并发症：出血5.营养失调6.知识缺乏【护理措施】1.卧床休息，给予心理疏导。2.给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。3.保持口腔清洁卫生，保持室内空气新鲜，限制探视。4.观察有无感染及出血倾向。5.化疗时观察药物的作用，注意保护静脉。【健康指导】1.向患者讲解有关疾病及药物的知识，鼓励患者积极主动地与医护人员配合治疗。2.合理饮食，少食多餐，保持饮食卫生和个人卫生。3.注意休息，保持心情开朗，按时服药，定期门诊复查。【护理评价】1.患者能正确对待疾病，悲观情绪减轻。2.患者能了解疾病和化疗的相关知识，学会有效的应对

46、措施，预防感染、出血等。五、再生障碍性贫血【定义】是化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓干细胞及造血微循环损伤致骨髓造血功能衰竭的一类贫血。【护理评估】1.病史2.症状 进行性贫血、皮肤黏膜及脏器出血以及反复感染发热。3.辅助检查 血象观察、骨髓活检等4.心理社会反应 【护理问题】1.有感染的危险2.活动无耐力3.疲乏4.缺乏自我保健知识5.并发症：颅内出血【护理措施】1.应卧床休息。2.给予高蛋白、高维生素、易消化的食物，禁用生、冷、辛辣饮食。3.避免外伤及碰伤，预防便秘，防止颅内出血的发生。4.注意病房清洁，每日通风，限制探视。5.介绍有关疾病的知识及自我护理的方法，使之配合治疗。【健

47、康指导】1.指导患者养成良好的习惯，防止感染、皮肤黏膜损伤。2.出院后坚持治疗，学会自我照顾，学会出血和感染倾向的观察。3.坚持按医嘱服药，定期复查。【护理评价】1.患者情绪稳定，配合治疗2.患者未发生感染和出血3.患者及家属掌握疾病的基本治疗和护理，并进行自我保健。六、干燥综合症【定义】是主要影响外分泌腺，以口眼干燥为主要表现的全身性自身免疫疾病。【护理评估】病史症状 口干、眼干，溃疡、眼红怕光、眼疲乏或视力下降辅助检查心理社会反应【护理问题】1.黏膜完整性受损2.电解质紊乱3.并发症：感染【护理措施】1.保持室内湿度，给予营养易消化的流食或半流食。2.对症护理：注意口腔卫生，防止感染；保护

48、眼睛，避光、避风、戴眼防护镜；皮肤干燥给予润肤剂；呼吸道黏膜干燥可给予雾化吸入等。3.病情观察，注意观察患者尿量、尿PH值并准确记录出入量。4.遵医嘱服药，不擅自加量、减量或停药，告知患者用药注意事项。 【健康指导】1.注意激素及免疫制剂的副作用，若有相应症状出现则及时就诊。2.饮食给含水量多、容易消化、高蛋白、高维生素食物。3.遵医嘱服药，定期复查，了解自己的病情。【护理评价】1.口干、眼干症状改善2.患者了解疾病的保健知识，焦虑状态缓解。第五节 消化内科疾病护理常规 一、上消化道大出血【定义】上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空场吻

49、合术后的空肠病变的出血。上消化道大量出血一般是指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20%，临床表现为呕血和（或）便血，常伴有血容量减少，导致急性周围循环衰竭，危及生命，是临床常见急症。【护理评估】1.病史评估 详细询问呕血及黑便的诱因、发生的时间、次数、量和性状，以便评估出血的量和速度，既往有无腹痛、肝病史和服用损伤胃黏膜的药。2.身体的评估 生命体征、神志、皮肤及甲床的颜色、周围静脉充盈度、尿量。3.实验室资料 血常规、血生化、大便常规。4.心理和社会资料 有无恐惧、紧张、沮丧等。【护理问题】1.体液不足2.活动无耐力3.有潜在窒息的危险4.组织灌注不足5.心输出量减少6.知识缺乏

50、7.恐惧【护理措施】1.安静卧床，平卧位抬高下肢，增加回心血量，呕血时头偏向一侧，防止窒息或误吸，注意保暖，有利于血液循环。2.给予精神安慰，解除患者恐惧心理。3.建立静脉通道，立即配血，配合医生抢救。4.严密观察病情变化，注意呕吐物及粪便的性状、量及颜色。 5.按医嘱给止血药等相应的止血措施。6.大出血伴恶心、呕吐或休克应禁食，待出血少无呕吐时可进少量多餐进食冷流质，以后逐步过渡到正常饮食。 7.做好口腔及皮肤的护理。【健康指导】1.性格开朗，保持乐观、松弛和稳定的情绪，生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累和长时间的精神紧张，禁烟酒，在医生指导下用药。2.注意饮食卫生和饮食规律，进食营养丰富

51、、容易消化的食物，避免过饥和暴饮暴食。3.帮助患者和家属掌握有关疾病的病因和诱因、预防和治疗知识，以减少再次出血的危险。4.患者及家属要学会识别早期出血征象及应急措施。【护理评价】1.生命征平稳，脱水消失，出血停止 。2.休息睡眠充足。3.患者无窒息和误吸发生。4.患者情绪稳定，对疾病有一定了解。 二、消化性溃疡【定义】消化性溃疡是指胃肠道粘膜被胃消化液消化而造成的溃疡，以胃及十二指肠球部最为多见，故分别称胃溃疡和十二指肠溃疡。其临床特点为慢性、周期性和节律性疼痛。【护理评估】1.病史评估 发病时间、病程、疼痛规律、主要症状有无呕血及黑便情况，生活及饮食情况、有无溃疡病史。2.身体评估 上腹压

52、痛的部位、营养状况、记录体重及生命体征。3.实验室检查 胃镜、HP、血常规、大便常规及隐血。4.心理和社会资料 有无焦虑急躁。【护理问题】1.疼痛2.营养失调3.知识缺乏4.潜在并发症 【护理措施】1.解释疼痛的病因 ，帮助患者减少损伤粘膜的因素。2.合理安排生活，生活要有规律。3.给予易消化、富有营养的饮食，定时进食，少量多餐，避免刺激性食物，并禁烟酒。4.注意观察病情变化，疼痛的部位、性质、时间，呕吐物及大小便颜色等。 5.遵医嘱给药物治疗，如需手术则做好术前准备。【健康指导】1.保持性格开朗，乐观、稳定的情绪，生活规律，劳逸结合，避免长时间连续工作。2.进食要定食定量，不要过饥过饱，养成

53、良好的饮食卫生习惯。3.饮食宜含蛋白质、维生素、易消化的食物，少量多餐，多吃牛奶豆浆。4.避免长时间服用对胃粘膜有损害的药物，如阿司匹林、消炎痛等。5.参加适当的体育锻炼，增强体质，有助于溃疡愈合。【护理评价】1.患者能正确述说防治方法，主动去除诱因。2.疼痛缓解。3.患者能进行饮食调理。4.遵医嘱服药。三、肝硬化【定义】肝硬化是一种常见的慢性、进行性肝病，由一种或几种病因长期或反复作用引起。临床以肝功能损害、门脉高压为主，表现为消瘦乏力，精神不振，食欲减退或厌食，上腹部饱胀不适，恶心或呕吐。【护理评估】 1.询问病史有无肝炎史、消化不良、出血史。2.身体的评估，生命体征、意识、营养状态、尿量及颜色。3.实验室资料 血常规、血生化、凝血酶原时间、腹部B超。4.心理和社会资料 有无消极悲观心理。【护理诊断】1.营养失调 2.体液过多 3.潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病4.活动无耐力 5.有皮肤完