漳州卫生职业学院第27组大查房

1、 护护 理理 查查 房房 2015.8.15 漳州卫生职业学院漳州卫生职业学院 第第27组组 成员：李莹莹成员：李莹莹 王燕娥王燕娥 苏毓蓉苏毓蓉 洪晓萍洪晓萍病情介绍病情介绍 患儿，魏彬权，男，住院号：N106026,6个月，诊断：发热惊厥，于2015-08-07 21:20入院。以“发热2天，抽搐4次”为代诉入院。入院前2天患儿无明显诱因出现发热，体温最高39.0C，热极出现抽搐，表现为神志不清，双眼上吊，四肢痉挛样抽动，无牙关紧闭，口周发绀，予挤压患儿手臂，持续约2-3分钟后缓解，就诊当地诊所（具体治疗不详）。今日再次出现抽搐3次，表现如上述，仍反复发热，无畏寒、寒战，无咳嗽，无气喘，无

2、呕吐、腹泻等，予挤压患儿手臂后可缓解，就诊当地诊所。今为进一步治疗，遂就诊我院门诊，门诊拟“发热、抽搐原因待查”收住院。发病以来，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，体重无明显变化。既往无类似抽搐病史。1个月前因“手足口病”于当地医院门诊治疗，治愈 。入院查体： T36.8C,P136次/分，R30次/分，Wt9kg,神志清楚，精神一般，营养中等，发育正常。全身皮肤粘膜无皮疹、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率136次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦，未见肠型及胃肠蠕动波，腹平软，肝脾肋下未及，

3、肠鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。 入院后予一级护理，配方奶喂养，鼻导管吸氧1L/min，心电监护，腰椎穿刺，予Vit6，降低神经兴奋性，完善相关辅助检查等相关处理。诊疗过程：诊疗过程：2015-8-8 07:24 患儿无发热，无抽搐，无气喘，无呕吐、腹泻等，查体：T36.6，P120次/分，神志清楚，精神一般，营养中等，发育正常。全身皮肤黏膜无皮疹、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平坦、未见肠型及胃肠蠕动波，腹平软，肝脾肋下未及，肠

4、鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。 2015-08-08 16:032015-08-08 16:03 脑电图回报：正常睡眠范围脑电图。但患儿是6月龄，热程2天，反复抽搐，查体：双下肢巴氏征阳性，结合脑脊液检查压力较高，故目前诊断考虑病毒性脑炎，治疗上予阿昔洛韦抗毒素，甘露醇降颅压处理。2015-08-09 09:572015-08-09 09:57 患儿仍有发热，体温达37.7C，偶有一两声咳，伴喉中痰鸣，经口鼻腔吸出较多痰液，大小便正常。查体：T37.7C,P122次/分，R26次/分，SPO2:99%。神志清楚，精神尚可，呼吸尚平稳。全身皮肤粘膜无皮疹

5、、出血点、黄染。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无发绀，咽充血。颈软，无抵抗，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分。四肢肌张力可。双侧巴氏征、布氏征及克氏征阴性，病理征阴性。患儿生命体征监测稳定，无再抽搐，无气喘，无呕吐等，故予改一级护理为二级护理，转普通病房继续治疗。辅助检查辅助检查2015-08-07 头颅CT：未见异常。2015-08-07 临检血液：*血红蛋白107g/L，淋巴细胞 比率26.70%，中性粒细胞比率56.60%，*血小板 269109/L，*红细胞3.931012/L，*

6、白细胞 7.57109L，C反应蛋白2.04mg/L；辅助检查辅助检查2015-08-07 生化全套：基本正常； 2015-08-07 临检血液：外观 无色透明，混浊度清， 潘氏试验阴性（-），细胞计数0.001109/L， 多个核 细胞0%，单个核细胞100.0%；2015-08-07 生化，*氯 124mmol/L，*葡萄糖 3.69mmol/L，蛋白定量155mg/L； 许白叶副主任医师示：目前诊断：许白叶副主任医师示：目前诊断：1 1、发热、抽搐待查：复杂、发热、抽搐待查：复杂型热性型热性 惊厥？惊厥？2 2、上呼吸道感染。、上呼吸道感染。疾病相关知识疾病相关知识 热性惊厥 定义 病因

7、及发病机制 临床表现 辅助检查 治疗原则上呼吸道感染定义病因及发病机制临床表现辅助检查治疗原则热性惊厥热性惊厥定义： 热性惊厥又称高热惊厥，是小儿最常见的惊厥之一，绝大多数预后良好，发病年龄6月至3岁较多见，一般到6岁后由于大脑发育完善而惊厥缓解，一般发生在上呼吸道感染或其他感染性疾病初期，体温上升过程中大于38以上出现惊厥，排除颅内感染和其他导致惊厥的器质性或代谢性异常，就可以诊断高热惊厥。病因及发病机制病因及发病机制 1.未成熟脑 髓鞘的形成的过程，过多神经元消亡，突触间联系不完整。 2.发热 以病毒感染最多见，细菌感染率低约 2%。70%以上与上呼吸道感染有关，其他伴发于出疹性疾病、中耳

8、炎、下呼吸道感染以及疫苗接种或非感染性疾病。发热（肛温=38.5）为触发因素。 3.遗传易感性 患儿有热性惊厥家族史，对若干大的家系连锁分析提示常染色体显性遗传伴不同外显率的可能性，基因位点在19p和8q13-21临床表现临床表现 临床上可分为单纯型热性惊厥和复杂型热性惊厥两型，具体表现和鉴别点如下：单纯型热性惊厥 单纯型热性惊厥 占FS的比例70%30%起病年龄6个月-5岁6个月、6个月-5岁、5岁发作形式全身性发作局灶性发作或全身性发作持续时间多短暂，10分钟时间长，15分钟以上发作次数一次热程仅1次，偶有2次24小时反复多次发作神经系统异常阴性可阳性惊厥持续状态少有可常见辅助检查辅助检查

9、 根据病情行血常规等检查。病情稳定后可酌情行脑 电图、头颅CT或MRI、血生化等检查排除其他导致惊厥的疾病。 治疗原则治疗原则 (1)迅速控制惊厥 (2)对症治疗 (3)病因治疗 (4)预防惊厥复发上呼吸道感染上呼吸道感染定义： 上呼吸道感染简称上感，又称普通感冒感冒。是包括鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称。广义的上感不是一个疾病诊断，而是一组疾病，包括普通感冒、病毒性咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结咽炎、喉炎、疱疹性咽峡炎、咽结膜热膜热、细菌性咽-扁桃体炎。狭义的上感又称普通感冒，是最常见的急性呼吸道感染性疾病，多呈自限性，但发生率较高。成人每年发生24次，儿童发生率更高，每年68次。全年皆可发病

10、，冬春季较多。病因病因上呼吸道感染有70%80%由病毒引起。包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒等。另有20%30%的上感由细菌引起。细菌感染可直接感染或继发于病毒感染之后，以溶血性链球菌为最常见，其次为流感嗜血杆菌、肺炎、球菌、葡萄球菌等，偶或为革兰阴性细菌。各种导致全身或呼吸道局部防御功能降低的原因，如受凉、淋雨、气候突变、过度疲劳等可使原已存在于上呼吸道的或从外界侵入的病毒或细菌迅速繁殖，从而诱发本病。临床表现临床表现1、症状： （1）局部症状：流涕、鼻塞、喷嚏、咽部不适、咽痛等; （2）全身症状：发热、畏寒、头痛、烦躁不安、拒乳、乏力等，

11、可伴呕吐，腹泻，腹痛甚至高热惊厥。部分患儿可出现脐周阵发性腹痛，无压痛，可能与发热所致肠痉挛或肠系膜淋巴结炎有关。临床表现临床表现2、体征： 可见咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部听诊呼吸音都正常。部分肠道病毒感染的患儿可出现不同形态的皮疹。辅助检查辅助检查 病毒性感染时，白细胞计数多正常或偏低，淋巴细胞比例升高；细菌感染时，白细胞计数常增多，有中性粒细胞增多或核左移现象。治疗原则治疗原则 1、支持治疗：休息、多饮水;注意呼吸道隔离；预防并发症的发生。 2、病因治疗：遵医嘱用抗病毒药物常用利巴韦林，也可使用中药治疗，一般不用抗生素。 3、对症治疗：高热者给予物理降温或物理降温；高

12、热惊厥者给予镇静、止惊处理。护理诊断护理诊断1 1有窒息的危险有窒息的危险 与惊厥发作、意识障碍、呼吸道堵塞有关与惊厥发作、意识障碍、呼吸道堵塞有关 2 2有受伤的危险有受伤的危险 与抽搐、意识障碍有关与抽搐、意识障碍有关3.3.体温过高体温过高 与感染或惊厥持续状态有关与感染或惊厥持续状态有关4.4.潜在并发症潜在并发症 颅内压增高颅内压增高5.5.焦虑（家长）焦虑（家长） 与患儿病重及家长缺乏惊厥的相关知识有关与患儿病重及家长缺乏惊厥的相关知识有关 护理措施护理措施 1、保持病室安静，空气清新，环境整洁，适宜的温度、湿度，室内光线不宜过强，避免一切不必要的刺激，治疗、护理操作尽量集中进行，

13、动作轻柔敏捷。 2、降温：及时松解患儿衣被，降低环境环境温度，但应避免直吹对流风，体温达到38时，立即按医嘱使用退热药。同时予以物理降温，如使用冰冰贴、头枕冰袋、温水擦浴，使超高热尽快降至惊厥阈以下，保护脑细胞，使缺氧缺血得以改善。护理措施护理措施 3、保持呼吸道通畅： 惊厥发作时即刻松开衣领，患儿取侧卧位或平卧位，侧卧位或平卧位，头偏向一侧头偏向一侧，以防呕吐物误吸造成窒息或吸入性肺炎。放置牙垫牙垫，防止舌咬伤。必要时给予吸痰，动作轻柔，以防损伤呼吸道黏膜及减少惊厥的发生。保持环境安静，勿搂抱和摆动患儿。 4、保持静脉静脉通路： 静脉通路可以保证按医嘱准确及时地给予镇静剂、脱水剂、利尿等治疗

14、。尽量使用留置针，防止抽搐时针头滑脱。护理措施护理措施 5、针刺及药物治疗： 针刺人中、合谷、百会、十宣、内关等 注意！注意！不要太用力，避免损伤皮肤，给孩子带来不必要的痛苦。 并及时遵医嘱： （1）立即静脉缓慢注入地西泮（安定），每次0.20.5mg/kg，如2030分钟不见效，可重复1次。 （2）如有多次发作或惊厥持续状态。应于地西泮控制发作后，立即1次负荷剂量的苯巴比妥钠1012mg/kg,然后口服维持剂量苯巴比妥钠每日36mg/kg。 注意！地西泮静脉注射及负荷剂量苯巴比妥钠均可致呼吸抑制，应事先做好人工呼吸的准备。 护理措施护理措施 6、严密观察病情变化：如再次抽搐，要及时记录抽搐的

15、持续时间、间隔时间、发作类型、程度、伴随症状及停止后的精神状况。注意瞳孔、瞳孔、T T、P P、R R、BPBP的变化，降温后30min测体温并记录。 7、加强营养,做好基础护理；给予清淡易消化清淡易消化的饮食,加强皮肤护理，保持衣裤、床单元 整洁整洁 、干燥、平整、干燥、平整，及时更换污染的衣被，指导其穿纯棉的衣裤。 8、备好抢救器械和药品，防止当惊厥出现持续状态，出现心跳和呼吸骤停时，能快速有效地施行心、肺、脑复苏操作。护理措施护理措施9、注意安全，加强防护： 抽搐发作时，要注意防止碰伤及坠床，四肢适当约束，抽搐牙关禁闭时，用纱布包裹压舌板或开口器，放于上、下臼齿之间，防止舌及口唇咬伤。

16、10、做好家属的心理心理护理： 因小儿突如其来的抽搐发作，家长都极为担心，应及时向家长讲解疾病的有关知识，使其树立信心，配合抢救与治疗。健康宣教健康宣教一、入院宣教1.病房环境及规章制度宣教：包括环境，探视时间，主治医生和经管护士。2.患儿危险因素的评估及宣教，包括压疮，跌倒，烫伤，坠床等、在患儿入院阶段即给予热情接待，主动介绍病区的环境、无陪伴制度、探视制度、管床医生和护士的情况等，对待患儿家属态度要温和，耐心，详细询问家属关于患儿的饮食、睡眠等习惯，缓解家属的焦虑紧张，取得家属的信任。健康宣教健康宣教 3.患儿由于环境的改变，离开亲人的恐惧感，可能会哭闹，因此对待患儿应该耐心，有爱心，充分

17、运用沟通技巧，简单易懂的语言，轻柔抚摸等肢体语言，使患儿能够理解、安心。该患儿由于其本身疾病的问题，需要用更多的爱心及耐心逗哄以及沟通，使用沟通技巧：说话时，语气轻柔，多微笑，尽量与患儿平视，多使用肢体语言。 4.利用每次探视前的时间，给患儿家属介绍监护病房的特点、工作流程、查房制度、生活护理上的安排，比如多长时间喂奶、治疗等，让家属对护理工作能有所认识。健康宣教健康宣教 二出院宣教 1、患儿出院时向家长讲解讲解惊厥的预防及急救处理原则，如高热惊厥的患儿日后发热仍有可能出现惊厥，应告知家属，并介绍物理降温物理降温的方法，以预防惊厥再发作。同时讲解惊厥发作的急救急救方法，如发作时要就地抢救就地抢

18、救，针刺人人中穴中穴，保持安静，不能摇晃。 2、平时注意锻炼身体，多喝水，多晒太阳，增强免疫力。 3、避免不良刺激，小儿日常生活中应防止过度疲劳，惊吓或精神过度紧张。 4、家属留下准确的1-21-2个个联系方式，以便我们进行随访。健康宣教健康宣教 5、注意饮食的卫生和饮食的规律推荐适宜饮食，提倡母乳喂养，待患儿到4-6个月以后按时添加辅食。进食营养丰富、易消化的流食，半流质饮食，如牛奶、肉汤等；少量多餐。及时清除口鼻分泌物。注意气候变化，及时增减衣物，避免着凉，一旦感染上呼吸道感染及时治疗 6、患儿家属应学会给患儿一个安静、舒适、温湿度适安静、舒适、温湿度适宜的环境宜的环境，室温保持20-24为佳，湿度50%-60%为宜。 7、指导患儿家属必须遵医嘱按时按量遵医嘱按时按量给患儿服药，不服药，不能自行减药或停药能自行减药或停药，如有不良反应不良反应或毒性反应毒性反应应及时就及时就医医。知识扩展知识扩展解决办法解决办法 简单可行的方法:保持镇静，与孩子呆在一起;不必制止病人的动作或按压病人的肢体;清除发病地点可能对病人造成伤害的物品;使病人处于侧卧位，便于气道通畅;解开导致呼吸困难的衣物，取下眼镜，口中不必塞任何东西，以免导致窒息;抽搐时不要灌药;惊厥后孩子可能烦躁、疲劳或急躁，要努力使其放松、镇静;大多数病人可自行恢复。患者家属一定要冷静，