互联网肝性脑病实用教案

1、第1页/共96页第一页，共97页。第2页/共96页第二页，共97页。第3页/共96页第三页，共97页。 严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的、中枢神经系统功能失调的综合征 主要临床表现： 意识障碍 行为失常(shchng) 昏迷肝性昏迷(hnm) hepatic coma第4页/共96页第四页，共97页。轻微轻微(qngwi)(qngwi)肝性脑病肝性脑病(minimal hepatic encephalopathy, MHE) (minimal hepatic encephalopathy, MHE) 亚临床型肝性脑病亚临床型肝性脑病(subclinical hepatic encephalo

2、pathy,SHE)(subclinical hepatic encephalopathy,SHE)第5页/共96页第五页，共97页。第6页/共96页第六页，共97页。病因病因(bngy(bngyn)n)暴发型肝功能衰竭暴发型肝功能衰竭: ( Acute liver failure): ( Acute liver failure)重症病毒性肝炎重症病毒性肝炎中毒中毒(zhng d)(zhng d)性肝炎或药物性肝病性肝炎或药物性肝病门体分流门体分流 ( Bypass) ( Bypass)各型肝硬化各型肝硬化 (Cirrhosis) (Cirrhosis)妊娠期急性脂肪肝妊娠期急性脂肪肝原发性肝

3、癌原发性肝癌第7页/共96页第七页，共97页。诱因诱因(yuy(yuyn)n)消化道出血消化道出血 感染感染 电解质紊乱电解质紊乱腹腔穿刺大量腹腔穿刺大量(dling)(dling)放液放液/ /利尿利尿药物药物 ：镇静剂：镇静剂高蛋白饮食高蛋白饮食便秘便秘第8页/共96页第八页，共97页。11311131例例C C型肝性脑病预后型肝性脑病预后(yhu)(yhu)危险危险因素荟萃分析（因素荟萃分析（20092009年）年）消化道出血 43.8%感染 33.9%14.5%4.5%14.2%13.0%电解质紊乱 29.1%6.0%10.0%消化道出血消化道出血 感染感染腹腔穿刺大量放液腹腔穿刺大量

4、放液/利尿利尿 药物药物 ：镇静剂：镇静剂饮食不节饮食不节肾功能衰竭肾功能衰竭电解质紊乱电解质紊乱手术手术/创伤创伤其他其他第9页/共96页第九页，共97页。11311131例例C C型肝性脑病预后型肝性脑病预后(yhu)(yhu)危险危险因素荟萃分析（因素荟萃分析（20092009年）年）HEHE诱因诱因死亡率（死亡率（%）单一诱因单一诱因3333两种诱因两种诱因71.471.4三种以上三种以上92.392.3消除诱因消除诱因18.218.2未未消除诱因消除诱因100100第10页/共96页第十页，共97页。发病发病(f (f bng)bng)机制机制l 氨中毒氨中毒(zhng d)(zhn

5、g d)学说学说l 神经递质学说神经递质学说 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓神经递质苯二氮卓神经递质假性神经递质假性神经递质色氨酸色氨酸第11页/共96页第十一页，共97页。一、氨中毒一、氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说第12页/共96页第十二页，共97页。NH3 + H+NH 4第13页/共96页第十三页，共97页。 1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3 2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口服(kuf)较多的含氮物后病情加重，限蛋白饮食后好转。 3、动物实验：大量铵盐，可诱发HE 氨中毒学说相关氨中毒学说相关(xinggun)(xinggun)依据：依据：第14页

6、/共96页第十四页，共97页。 氨的正常氨的正常(zhngchng)(zhngchng)代谢代谢1. 1.氨的来源氨的来源(liyun)(liyun)： （1 1）肠道产氨：）肠道产氨： 尿素分解尿素分解 食物蛋白分解食物蛋白分解 （2 2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌 （3 3）组织中氨基酸及胺分解：）组织中氨基酸及胺分解： 机体主要机体主要(zhyo)(zhyo)产氨方式产氨方式第15页/共96页第十五页，共97页。NH3ureaproteinNH3第16页/共96页第十六页，共97页。精氨酸精氨酸鸟氨酸鸟氨酸瓜氨酸瓜氨酸NHNH3 3+CO+CO2 2NHN

7、H3 3尿素尿素(nio s)(nio s)尿素(nio s)肝肠循环鸟氨酸循环(xnhun)2. 2.氨的清除氨的清除（1 1）肝脏内尿素的合成：）肝脏内尿素的合成：（2 2）肾脏排出：）肾脏排出：以铵盐的形式以铵盐的形式主要清除形式主要清除形式第17页/共96页第十七页，共97页。尿素的肝肠尿素的肝肠(n chn)(n chn)循环循环第18页/共96页第十八页，共97页。尿素(nio s)NH3氨基酸NH3NH3鸟氨酸鸟氨酸循环循环(xnhu(xnhun)n)肝肠肝肠(n (n chn)chn)循循环环第19页/共96页第十九页，共97页。（3 3）转化）转化(zhunhu)(zhunh

8、u)为谷氨酸、为谷氨酸、谷氨酰胺谷氨酰胺COOHCOOH(CH(CH2 2) )2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酸谷氨酸谷氨酰胺合成酶谷氨酰胺合成酶NHNH3 3 +ATP +ATPADP+PADP+Pi iCO-NHCO-NH2 2(CH(CH2 2) )2 2CHNCHN2 2COOHCOOH谷氨酰胺谷氨酰胺谷氨酰酸酶谷氨酰酸酶NHNH3 3 H H2 2O OCOOHCOOH(CH(CH2 2) )2 2COCOCOOHCOOH-酮戊二酸酮戊二酸NHNH3 3 + + 谷氨酰胺是机体(jt)(jt)一种主要的运氨形式，主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。第20页/共96页第二十页，共

9、97页。 血氨浓度血氨浓度(nngd)(nngd)升高的机升高的机制制1. 1.氨的清除障碍氨的清除障碍ATPATP供给不足供给不足(bz)(bz)鸟氨酸循环鸟氨酸循环酶系受到破坏酶系受到破坏肝受损肝受损能量代谢障碍能量代谢障碍ATPATP生成不足生成不足鸟氨酸循环障鸟氨酸循环障碍碍第21页/共96页第二十一页，共97页。 氨直接绕过肝脏氨直接绕过肝脏(gnzng)(gnzng)： 门体分流门体分流 门体分流术门体分流术第22页/共96页第二十二页，共97页。NH3ureaproteinNH3Blood NH3血氨浓度升高(shn o)引起脑内氨浓度升高(shn o)NH3第23页/共96页第

10、二十三页，共97页。第24页/共96页第二十四页，共97页。第25页/共96页第二十五页，共97页。2. 2.氨的生成氨的生成(shn chn)(shn chn)增多增多肠道产氨增加肠道产氨增加(zngji)(zngji)肾脏产氨增加肾脏产氨增加(zngji)(zngji) 肌肉产氨增加肌肉产氨增加(zngji)(zngji)第26页/共96页第二十六页，共97页。 氨对脑组织的毒性氨对脑组织的毒性(d xn)(d xn)作用作用1. 1.干扰干扰(gnro)(gnro)脑组织的能量代谢：脑组织的能量代谢：2. 2.使脑内神经递质发生使脑内神经递质发生(fshng)(fshng)改变改变3.

11、3.氨可直接抑制神经冲动的传导氨可直接抑制神经冲动的传导4. 4.氨对大脑边缘系统的刺激：氨对大脑边缘系统的刺激： 第27页/共96页第二十七页，共97页。氨中毒氨中毒(zhng d)(zhng d)学说学说的不足的不足n部分肝昏迷的病人部分肝昏迷的病人(bngrn)，血氨正，血氨正常常n血氨很高的病人血氨很高的病人(bngrn)不一定出现不一定出现昏迷昏迷n有些血氨有些血氨并昏迷的病人并昏迷的病人(bngrn)，降，降低血氨后，昏迷并不好转低血氨后，昏迷并不好转第28页/共96页第二十八页，共97页。二、二、- -氨基丁酸苯二氮卓氨基丁酸苯二氮卓（GABA/BZGABA/BZ）复合体学说）复

12、合体学说(xu shu)(xu shu)第29页/共96页第二十九页，共97页。lGABAGABA是主要是主要(zhyo)(zhyo)的抑制性神经递质的抑制性神经递质l正常时血中正常时血中GABAGABA由肠道菌合成，被肝清除由肠道菌合成，被肝清除l肝衰竭时，肝衰竭时， GABA GABA血脑屏障通透性血脑屏障通透性， GABA GABA入脑入脑第30页/共96页第三十页，共97页。l肝硬化患者体内存在内源性或天然肝硬化患者体内存在内源性或天然(tinrn)(tinrn)的的BZBZ样物质，部分患者经样物质，部分患者经BZBZ受体受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻拮抗剂治疗后，症状有所减轻第31页

13、/共96页第三十一页，共97页。l不足不足(bz)(bz)：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。：以动物实验为基础，临床报道少，有待验证。第32页/共96页第三十二页，共97页。三、假神经递质学说三、假神经递质学说(xu shu)(xu shu)第33页/共96页第三十三页，共97页。HOHOCHOHCH2NH2CHOHCH2NH2HOCHOHCH2NH2HOHOCHCH2NH2第34页/共96页第三十四页，共97页。 假神经递质的生成假神经递质的生成(shn (shn chn)chn)苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶苯丙氨酸羟化酶多巴多巴多巴胺多巴胺去甲去甲(q ji)肾上腺素

14、肾上腺素苯乙胺苯乙胺苯乙醇胺苯乙醇胺芳香族氨基酸芳香族氨基酸脱羧酶脱羧酶-羟化酶羟化酶酪胺酪胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺芳香族氨基酸脱芳香族氨基酸脱羧酶羧酶-羟化酶羟化酶酪氨酸羟化酶酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶多巴脱羧酶多巴胺多巴胺-羟化酶羟化酶正常神经递质及假性神经递质生成正常神经递质及假性神经递质生成(shn chn)途径途径第35页/共96页第三十五页，共97页。苯丙氨酸苯乙胺苯乙醇胺酪氨酸酪胺羟苯乙醇胺肠道脱羧酶肠道脱羧酶- 羟化酶- 羟化酶（脑内）（脑内）（肠道）（肠道）第36页/共96页第三十六页，共97页。（1 1）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯乙醇胺）门体分流术大鼠，脑内苯乙醇胺、羟苯

15、乙醇胺，NE NE （2 2）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺）肝性脑病病人，血中和尿中苯乙胺、酪胺，且，且其其的程度与脑功能紊乱相平行的程度与脑功能紊乱相平行（3 3）L-L-多巴可能多巴可能(knng)(knng)改善脑病的病情改善脑病的病情假性神经递质学说假性神经递质学说(xu (xu shu)shu)的证据的证据第37页/共96页第三十七页，共97页。CO2+NH3+H2O苯丙氨酸苯丙氨酸酪氨酸酪氨酸苯乙胺苯乙胺酪胺酪胺单胺氧化酶-羟化酶苯乙醇胺苯乙醇胺羟苯乙醇胺羟苯乙醇胺第38页/共96页第三十八页，共97页。 假神经递质毒性假神经递质毒性(d xn)(d xn)作作用用机制(j

16、zh)：部位：网状结构上行激动系统昏迷纹状体扑翼样震颤第39页/共96页第三十九页，共97页。 1 1、肝硬化死亡病人，脑多巴胺和、肝硬化死亡病人，脑多巴胺和NENE并不减少并不减少 2 2、大鼠脑室、大鼠脑室(nosh)(nosh)注入羟苯乙醇胺，虽脑内注入羟苯乙醇胺，虽脑内NENE和多和多巴胺下降，但动物活动无明显变化巴胺下降，但动物活动无明显变化假性神经递质学说假性神经递质学说(xu (xu shu)shu)的不足的不足第40页/共96页第四十页，共97页。四、色氨酸四、色氨酸l游离色氨酸进入脑组织游离色氨酸进入脑组织生成抑制性神经递质生成抑制性神经递质5-5-羟色胺及羟色胺及5-5-羟

17、吲哚乙酸羟吲哚乙酸肝性肝性脑病脑病 （早期睡眠方式及日夜节律改变（早期睡眠方式及日夜节律改变(gibin)(gibin)有关）有关）第41页/共96页第四十一页，共97页。五、锰的毒性五、锰的毒性(d xn)(d xn)六、氨基酸代谢失衡学说六、氨基酸代谢失衡学说七、硫醇、短链脂肪酸七、硫醇、短链脂肪酸第42页/共96页第四十二页，共97页。第43页/共96页第四十三页，共97页。 急性肝性脑病：急性肝性脑病： 脑部常无明显的解剖异常脑部常无明显的解剖异常(ychng)(ychng)，主要是脑水肿，主要是脑水肿 慢性肝性脑病：慢性肝性脑病： 出现脑星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄，神经元及神经

18、纤维消出现脑星形细胞肥大和增多，大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质坏死失，皮质坏死第44页/共96页第四十四页，共97页。第45页/共96页第四十五页，共97页。临临 床床 表表 现现 急性(jxng)肝性脑病：常见于暴发性肝炎所致的急性(jxng)肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。 慢性肝性脑病：多是门体分流性脑病，多见于肝硬化患者/门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有诱因。 第46页/共96页第四十六页，共97页。第47页/共96页第四十七页，共97页。 根据意识根据意识(y sh)障碍的程度、神经系统表现和障碍的程

19、度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病分为四期。脑电图改变，将肝性脑病分为四期。 一期（前驱期）一期（前驱期） 轻度轻度(qn d)(qn d)性格改变和行为失常性格改变和行为失常可有扑翼（击）样震颤可有扑翼（击）样震颤脑电图多属正常脑电图多属正常 第48页/共96页第四十八页，共97页。二期（昏迷前期）二期（昏迷前期） 以意识错乱以意识错乱(culun)(culun)、睡眠障碍、行为失常为、睡眠障碍、行为失常为主主有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及高、踝阵挛及BabinskiBabinski征阳性等征阳性等扑翼样震颤存在扑翼样震颤存在脑

20、电图有特异性异常脑电图有特异性异常患者可出现不随意运动及运动失调患者可出现不随意运动及运动失调第49页/共96页第四十九页，共97页。三期（昏睡期）三期（昏睡期）以昏睡和精神错乱为主以昏睡和精神错乱为主扑翼样震颤仍可引出扑翼样震颤仍可引出肌张力增加，四肢被动运动肌张力增加，四肢被动运动(yndng)(yndng)常有抵抗力，锥体束征常常有抵抗力，锥体束征常呈阳性呈阳性脑电图有异常波形脑电图有异常波形第50页/共96页第五十页，共97页。四期（昏迷期）四期（昏迷期） 神志完全神志完全(wnqun)(wnqun)丧失，不能唤醒丧失，不能唤醒腱反射和肌张力仍亢进腱反射和肌张力仍亢进扑翼样震颤无法引出

21、扑翼样震颤无法引出脑电图明显异常脑电图明显异常第51页/共96页第五十一页，共97页。扑翼样震颤扑翼样震颤(zhn chn)(zhn chn)第52页/共96页第五十二页，共97页。级别级别症状症状 体征体征脑电图脑电图轻度性格行为异常计轻度性格行为异常计算能力下降算能力下降（- -）或（）或（） （- -）睡眠障碍精神错乱行睡眠障碍精神错乱行为异常定向力下降为异常定向力下降（+ +）（+ +）昏睡严重精神错乱昏睡严重精神错乱（+ +）（+ +）昏迷昏迷（+ +）（+ +）肝性脑病的临床肝性脑病的临床(ln (ln chun)chun)分级分级第53页/共96页第五十三页，共97页。肝性脊髓肝

22、性脊髓(j su)(j su)病病(hepatic (hepatic myelopathy)myelopathy)又称门又称门- -腔分流性脊髓腔分流性脊髓(j su)(j su)病病以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征以缓慢进行性痉挛性截瘫为特征脊髓脊髓(j su)(j su)侧索和后索脱髓鞘病理侧索和后索脱髓鞘病理改变为主改变为主第54页/共96页第五十四页，共97页。第55页/共96页第五十五页，共97页。一、血氨一、血氨 动脉血氨稳定可靠动脉血氨稳定可靠 慢性慢性(mn xng)(mn xng)型者血氨升高型者血氨升高 急性型者血氨多正常急性型者血氨多正常第56页/共96页第五十六页，共97页

23、。二、脑电图二、脑电图 有诊断有诊断(zhndun)(zhndun)及预后价值及预后价值第57页/共96页第五十七页，共97页。第58页/共96页第五十八页，共97页。第59页/共96页第五十九页，共97页。第60页/共96页第六十页，共97页。三、诱发电位三、诱发电位: : 对诊断轻微肝性脑病价值对诊断轻微肝性脑病价值(jizh)(jizh)大大 视觉诱发电位（视觉诱发电位（VEPVEP） 听觉诱发电位（听觉诱发电位（AEPAEP） 躯体感觉诱发电位（躯体感觉诱发电位（SEPSEP） 第61页/共96页第六十一页，共97页。四、心理智能测验四、心理智能测验 对轻微肝性脑病最有用对轻微肝性脑病

24、最有用 常用：数字连接常用：数字连接(linji)(linji)试验和符号数字试验。试验和符号数字试验。 第62页/共96页第六十二页，共97页。第63页/共96页第六十三页，共97页。第64页/共96页第六十四页，共97页。第65页/共96页第六十五页，共97页。第66页/共96页第六十六页，共97页。第67页/共96页第六十七页，共97页。第68页/共96页第六十八页，共97页。第69页/共96页第六十九页，共97页。第70页/共96页第七十页，共97页。依据为：依据为： 严重肝病或广泛门体侧支循环严重肝病或广泛门体侧支循环 精神精神(jngshn)(jngshn)错乱，昏睡或昏迷错乱，昏

25、睡或昏迷 肝性脑病的诱因肝性脑病的诱因 明显肝功能损害或血氨升高明显肝功能损害或血氨升高 扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。扑击样震颤和典型脑电图改变有重要参考价值。第71页/共96页第七十一页，共97页。【鉴别(jinbi)诊断】 1 1、精神病、精神病2 2、糖尿病、糖尿病3 3、低血糖、低血糖4 4、尿毒症、尿毒症5 5、脑血管意外、脑血管意外(ywi)(ywi)第72页/共96页第七十二页，共97页。【鉴别(jinbi)诊断】 6 6、脑部感染、脑部感染(gnrn)(gnrn)7 7、镇静剂中毒、镇静剂中毒8 8、肺性脑病、肺性脑病第73页/共96页第七十三页，共97页。第74

26、页/共96页第七十四页，共97页。 一、消除诱因 1、慎用药物 禁用吗啡及其衍生物、水合氯醛及速效巴比妥类。 减量使用（常量的1/2或1/3）安定、东莨菪碱并减少给药次数(csh)。 异丙嗪、扑尔敏可代替镇静药用。 第75页/共96页第七十五页，共97页。 一、消除诱因 2、控制感染和上消化道出血。 3、避免大量排钾利尿和放腹水(fshu)。 4、纠正水、电解质及酸碱平衡。第76页/共96页第七十六页，共97页。二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 1 1、饮食、饮食(ynsh)(ynsh) 开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主要食物，清醒后蛋白质：开始数日禁食蛋白质，以碳

27、水化合物为主要食物，清醒后蛋白质：4060g/4060g/日，植物蛋白最好。日，植物蛋白最好。 第77页/共96页第七十七页，共97页。二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 2 2、灌肠、灌肠(gun(gunchng)chng)或导泻或导泻 消除肠积血或含氮物质。消除肠积血或含氮物质。 生理盐水或弱酸溶液保留灌肠生理盐水或弱酸溶液保留灌肠(gun(gunchng)chng)。 口服：口服：33%33%硫酸镁导泻。硫酸镁导泻。第78页/共96页第七十八页，共97页。二、减少肠内毒物的生成和吸收二、减少肠内毒物的生成和吸收 3 3、抑剂细菌生长、抑剂细菌生长(shngzhng)

28、(shngzhng) 口服抗生素：口服抗生素： 新霉素新霉素 甲硝唑甲硝唑 利福昔明利福昔明 第79页/共96页第七十九页，共97页。二、减少二、减少(jinsho)(jinsho)肠内毒物的生成和吸收肠内毒物的生成和吸收 3 3、抑剂细菌生长、抑剂细菌生长 乳果糖乳果糖 作用：酸化肠腔、缓泻作用：酸化肠腔、缓泻 用法：用法：10ml20ml tid10ml20ml tid 乳山梨醇也有效，价格便宜。乳山梨醇也有效，价格便宜。 第80页/共96页第八十页，共97页。第81页/共96页第八十一页，共97页。三、促使有毒物质三、促使有毒物质(wzh)(wzh)的代谢清除，纠正氨的代谢清除，纠正氨

29、基酸代射紊乱。基酸代射紊乱。 1 1、谷氨酸钠和谷氨酸钾。、谷氨酸钠和谷氨酸钾。 每次每次4 4支，静滴，支，静滴，1212次次/ /日日 第82页/共96页第八十二页，共97页。三、促使有毒物质的代谢清除三、促使有毒物质的代谢清除(qngch)(qngch)，纠正氨，纠正氨 基酸代射紊乱。基酸代射紊乱。 2 2、精氨酸、精氨酸 1020g 1020g，静滴，静滴，1 1次次/ /日日 第83页/共96页第八十三页，共97页。三、促使有毒物质三、促使有毒物质(wzh)(wzh)的代谢清除，纠正氨的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。基酸代射紊乱。 3 3、门冬氨酸鸟氨酸、门冬氨酸鸟氨酸 第84页/共96页第八十四页，共97页。第85页/共96页第八十五页，共97页。三、促使三、促使(csh)(csh)有毒物质的代谢清除，纠正氨有毒物质的代谢清除，纠正氨 基酸代射紊乱。基酸代射紊乱。 4 4、支链氨基酸、支链氨基酸 250500ml 250500ml，静滴，静滴，1212次次/ /日日 第86页/共96页第八十六页，共97页。三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨三、促使有毒物质的代谢清除，纠正氨