产后失血与失血休克实用教案

1、产后(chn hu)失血的原因-原发性 A无张力(tone)：子宫过胀：多胎、羊水过多(u du)、巨大儿子宫松弛药物（心痛定、硫酸镁、激动剂、消炎痛、产生CO的药物）产程过快或过长;催产素引产的分娩;绒毛膜羊膜炎;麻醉;肌瘤 第1页/共56页第一页，共57页。产后(chn hu)失血的原因-原发性B组织(tissue)： 影响子宫的收缩多发肌瘤胎盘残留;胎盘异常； 粘连、付叶胎盘;以前子宫手术：肌瘤剔除、古典或下段剖宫产、梗阻分娩导致破裂;三程长;过度(gud)牵拉脐带第2页/共56页第二页，共57页。产后失血(shxu)的原因-原发性C创伤(trauma)： 外阴、阴道创伤;侧切 /撕裂;

2、巨大儿;急产D凝血(thrombin)： HELLP的血小板减少(jinsho)、DIC( 子痫、IUD、感染、早剥、PIH、败血症);遗传：Von Willebrand 病第3页/共56页第三页，共57页。产后失血(shxu)的原因-继发性子宫感染胎盘(tipn)残留胎盘(tipn)部位复旧不全第4页/共56页第四页，共57页。失血(shxu)量与临床表现 Hct%减少 失血量 BP 症状 体征 10-15 500-1000 正常 心悸、头晕(tu yn)、心动过速15-25 1000-1500 轻低 弱、出汗、心动过速25-35 1500-2000 70-80 不安、苍白、少尿35-45

3、2000-3000 50-70 虚脱、呼吸急促、无尿第5页/共56页第五页，共57页。估计失血(shxu)量与预后肉眼的评估十分不准，有报道(bodo) 估计的失血常为测量的一半重要的是在产科全部或部分失血可为隐性需认识到在急性失血时，即刻的红细胞压积不能反应真正的失血第6页/共56页第六页，共57页。估计(gj)失血量与预后在失血(shxu)1000ml后，在第一小时，Hct仅下降3%，当紧急予以晶体复苏后，可迅速平衡 在急性明显的失血(shxu)时，初期的Hct总是最高的第7页/共56页第七页，共57页。估计失血(shxu)量与预后产科出血时尿量是最重要的体征之一，缺乏利尿，尿生成(shn

4、 chn)率反应肾的适当的血流灌注，也反应了其它重要器官的灌注对于血容量变化时肾血流特别的敏感。尿量应维持至少30ml/h,最好60ml/h第8页/共56页第八页，共57页。估计失血(shxu)量与预后严重出血需放置尿管测尿量在低血容量休克时利尿剂应避免。速脲的另一作用是静脉扩张，进一步减少心脏的静脉回流(hu li)，进一步减少心排出量第9页/共56页第九页，共57页。估计(gj)失血量与预后尚无肉眼定量方法A 失血量：湿沙垫数，方法称重法 B Hct的变化，或需输血(sh xu)RBCC失血的快慢：严重150ml/分，（20分钟50%的血容量）或突然出血1500-2000ml （子宫无张力

5、，失去25-35%d的血容量）第10页/共56页第十页，共57页。估计失血(shxu)量与预后D血容量缺失：Benedett 描述分类4类（1）60kg血容量在孕30w为6000ml，40%, 深休克，血压、脉搏测不到(b do)，紧急补充血容量，继发于循环虚脱及心脏骤停可引起死亡 第12页/共56页第十二页，共57页。休克(xik)指数 休克指数:脉搏/收缩压 正常 :出血20%,500-750ml =1 出血20-30%,1000-1500 ml 需考虑(kol) 输血 出血30-50%,1500-2500 ml =2 出血 50-70%第13页/共56页第十三页，共57页。失血性休克(x

6、ik) 休克定义:病人代谢处于不适当的组织灌注所引起的一种状况灌注不足表现为： 心动过速、苍白、少尿、 乳酸酸中毒及精神状态改变 休克可分为： 低血容量、心源性、过敏性及细胞毒性 低血容量休克常于产科出血(ch xi)丢失循环血容量所致， 低血压为晚期征象。 第14页/共56页第十四页，共57页。失血性休克(xik)-生理 未孕健康妇女正常循环血容量是70ml/kg，(即体重的7.5%)心排出量是4-6升/分钟未孕成人(chng rn)系统血管阻力为10-15mmHg/l/min 第15页/共56页第十五页，共57页。生理(shngl)孕30w母血容量基线的40%， 而RBC的仅20-30%(

7、60kg未孕4200ml，孕后增加40%为1680ml，4200+1680=5880ml）心排出量在24周为孕前的50% 在健康无并发症的妊娠，孕早中期(zhngq)轻度下降，但孕晚期回到孕前水平 第16页/共56页第十六页，共57页。生理(shngl)静止时的心率在孕早中期进行性，较孕前水平 15-20次/分血容量及循环的自体调节也影响机体对失血的反应。例如： 对血管紧张素II（ATII)的反应 ， 部分是由于(yuy)CO的 ，对体位变化耐受的及心脏去甲肾上腺素的有关。 第17页/共56页第十七页，共57页。生理(shngl)低血容量的临床体征、身体对失血的代偿能力也受妊娠有关疾病及治疗的

8、影响. 例如：先兆子痫血容量，血管的反应性，药物如硫酸镁、肼苯达嗪等在出血时，加重了身体产生代偿性血管收缩的能力，血容量不能 ，全身(qun shn)血管的阻力不能，因此在补液时易发生肺水肿第18页/共56页第十八页，共57页。生理(shngl)正常分娩阴道失血300-500ml， CS750-1000ml另外增加的出血改变全身循环，导致心脏的排出(pi ch)增加到80%对无并发症的产妇，这种改变产后 2-3周渐回到正常 第19页/共56页第十九页，共57页。生理-休克(xik)的临床过程 大量出血早期，MAP、每搏出量、心排血量、中心静脉压及肺毛细血管楔压降低总耗氧量减少，A、V脉氧含量(

9、hnling)差的增加，反应了在组织中氧的提取相应增加。第20页/共56页第二十页，共57页。生理-休克的临床(ln chun)过程血流到各器官的毛细血管床受到小A的控制，小A为阻力血管，受CNS的控制至少70%的血容量存于小静脉中。小静脉为被动阻力血管，受体液因子的控制出血(ch xi)时儿茶酚胺释放，造成广泛的小静脉张力增加 第21页/共56页第二十一页，共57页。生理-休克(xik)的临床过程上述变化通过代偿性地心率、全身及肺A的阻力(zl)及心肌的收缩力来完成通过选择性地、中心调控的小A收缩，心排出量及血容量再分布到肾、脾床、皮肤、子宫的灌注， 相应地维持血流到心、脑及肾上腺第22页/

10、共56页第二十二页，共57页。生理-休克的临床(ln chun)过程血容量丢失25%，代偿机制常不能维持心排出量和血压，再有少量出血，都会引起(ynq)临床情况的急剧恶化尽管在出血的初期，可从母组织提取氧，血流的异常分布可导致局部组织缺氧及代谢性酸中毒，产生恶性的血管收缩、器官缺血、细胞死亡第23页/共56页第二十三页，共57页。生理-休克(xik)的临床过程出血也激活淋巴细胞及单核细胞，它们与内皮细胞相互作用，引起毛细血管失去膜的完整性，血管内血容量的进一步丢失低血容量休克使血小板的集聚(jj)，引起某些血管活性介质的释放，造成小血管闭锁，进一步损害微循环灌注第24页/共56页第二十四页，共

11、57页。生理-休克(xik)的临床过程血管外液及电介质移动在病生理及成功地治疗失血性休克(xik)中重要钠水进入骨骼肌，细胞内钾丢失到细胞外液，细胞外液的补充是治疗低血容量休克(xik)的重要部分在急性失血性休克(xik)补血与血林格氏液，前者存活率减少第25页/共56页第二十五页，共57页。复苏(f s)及紧急处理 产后大失血时，需及时证实宫缩乏力，胎盘碎片的残留或产道(chndo)的损伤至少1或2个粗针头静脉开放，以容许快速予以晶体及血在手术室或产房，手术班子，麻醉师总要随时备好第26页/共56页第二十六页，共57页。液体(yt)补充-液体(yt) 严重的出血需迅速、适当的血管内充盈，开始

12、用晶体液复苏(f s)，液体很快平衡进入细胞外间隙，一小时后，仅20%的晶体液维持在严重失血患者的循环中因为平衡的需要，最初液体的输入晶体液应是估计失血的3倍第27页/共56页第二十七页，共57页。液体(yt)补充-液体(yt) 使用胶体液复苏有争论在未孕妇女用胶体复苏比用晶体液复苏死亡率高4% 1998 Cochrane 报道：在未孕妇女用白蛋白治疗(zhlio)的休克妇女死亡率高6%液体复苏应晶体加血第28页/共56页第二十八页，共57页。液体补充(bchng)-补血血色素降至7克 心排出量开始下降，一般中度贫血情况稳定的产妇不需输红细胞。而急性失血的孕妇若Hct低于25%推荐输血Morr

13、ison推荐：Hct24%或Hb5000在纤维蛋白元100mg/dl,PT+A有延长(ynchng)者，应输FFP10-15mg/kg若纤维蛋白元明显减少伴出血，可用cryoprecipitate50ml可增加纤维蛋白元100mg 第47页/共56页第四十七页，共57页。产后出血性休克(xik)的治疗监测：神智(shnzh)(shnzh)、瞳孔、BPBP、脉压、R R、CVPCVP、血氧饱和度、EKG EKG 、血气、血常规、凝血机制、肝肾功能、尿量、尿常规。第48页/共56页第四十八页，共57页。产后出血性休克(xik)的治疗血容量是否补足(b z)(b z)的临床表现 表现 不足 已足口渴

14、 颈静脉充盈 不良 良好 S/D BP S/D BP 近正常 脉压 40mmHg40mmHg第49页/共56页第四十九页，共57页。产后(chn hu)出血性休克的治疗血容量是否补足的临床表现表现 不足 已足毛细血管充盈时 正常(zhngchng)(zhngchng)尿量 30ml /h 30ml /h 30ml/h30ml/h皮肤 湿冷紫 暖干红CVP CVP 6cmH2O6cmH2OP P 快弱 不快强第50页/共56页第五十页，共57页。产后出血性休克(xik)的治疗 血容量是否补足(b z)的临床表现表现 不足 已足眼底 A：V 1：3-4 2：3电解质 异常 正常意识 淡漠、昏迷 清

15、楚 第51页/共56页第五十一页，共57页。产后(chn hu)出血性休克的治疗 纠酸：5%NaHCO35ml/kg5%NaHCO35ml/kg，一次可提高碳酸氢盐4- 5mmol/L4- 5mmol/L； 公式： 5% 5%碳酸氢钠mlml（正常碳酸氢盐27mmol-27mmol-所测得的数值）体重(tzhng)(tzhng) 首次输入1/2-1/31/2-1/3量，再测后决定第52页/共56页第五十二页，共57页。产后(chn hu)出血性休克的治疗 血管活性药物：在充分(chngfn)(chngfn)扩容的基础上 收缩剂：多巴胺20mg+5%20mg+5%葡萄糖200-300ml200-

16、300ml（相当75-10075-100g g），静点，开始2020滴/ /分, , （增强心肌收缩力、心排出量收缩周缘血管，升高BPBP，改善微循环，增加尿量）第53页/共56页第五十三页，共57页。产后(chn hu)出血性休克的治疗 扩张剂：东莨菪碱：mg/kg,20-30分钟间隔(jin g) 阿托品：mg 异丙基肾上腺素：受体兴奋增加心脏收缩力，使心输出量及耗氧增加，1-2mg5%葡萄糖250-500ml，15-30滴/分。第54页/共56页第五十四页，共57页。产后出血性休克(xik)的治疗吸氧改善心功能，肾（利尿）、肺功能激素(j s)：保护细胞膜、抗炎、增加心排出量抗生素第55页/共56页第五十五页，共57页。感谢您的观看(g