医技科室诊疗质量检查规范标准

1、、影像科(放射、 CT、磁共振)医疗质量检查标准医务部检查项目检查要素检查标 准标分扣 分 方 法得分科室管理151、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理目标及质量控制指标， 定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措 施。后突发事件应急预案及演练(放射事故、设备故障、病人病情 变化、火灾)8有一项不符合要求扣1分2、人员资质员工满足工作需要， 人员资质符合岗位要求。 医师有执业(助理)医师证， 技师有上岗证1一人不符合要求扣0.5分3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员签到、考 卷等资料6业务学习记录，理论考核人员 1-2次(三基+制度)

2、， 未开展学习不得分， 学习资料保存不全扣 0.5分，回 答不全扣0.5分工作质量454、技术操作符 合规范(1)有技术操作规范2无规范不得分(2)有收集意见渠道，定期召开医学影像与临床病例讨论会，有记录3查原始记录，记录不全扣1分(3)落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录5无随访记录不得分记录不全扣1分5、各类医学影 像资料质量符 合要求，报告及 时、准确、规范， 府审核制度。(1)有图像质量评价制度，原始资料记录保存完整。5一项达不到要求扣1分(2)诊断报告书写规范，叙述清楚。大型设备检查项目自开具检查报告 申请单到出具检查结果时间w24小时。急诊报告时间w 30分钟，平诊w12

3、小时2抽查诊断报告：一份达不到要求不得分(3)坚持集体阅片制度，对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及 签字制度5一项制度小落实小得分6、工作人员、 病人防护设备放射科防护设备齐全、 保存完好，设备数量满足工作需要， 要及时提醒患 者穿戴防护设备。5一项达不到要求不得分7、管理制度执行(1)读片制度 (2)对照制度 (3)病例讨论制 度(4)交接班制 度(1)重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告(2) X线、CT、MRI与病理诊断对照资料统计分析，每月一次(3)疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。(4)应有交接班登记

4、101、无读片记录，每日次扣1分(周1-5)2、每项无对照分析记录扣1分3、缺疑难读片分析记录扣1分，资料不全扣0.5分4、交接/、全扣1分7、室内质控 诊断及报告质量(1)机器设备有专人负责和维修保养。有摄片条件与操作规程，增强要 记录造影剂名称、剂量(2)报告书写项目齐全，字迹规整、用语规范、主治医师或以上签名， 主治医师以下双签名，结论确切，多病并存主要诊断写首位。81、查维修保养记录；不符合或每张扣2分2、抽查归档病历中，一张不符合要求扣1分服务质量208服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉(参考医患办登记)10每月科室有投诉不得分9医疗安全工作过程发现差错，

5、对不良事件及时上报。 发生停电、病人病情变化要及时处理10查差错登记本，差错无登记扣1分，不良事件上报不及时不得分，无整改措施及记录扣1分。考核指标2010质量指标(1)报告单书写合格率99%(2) CT检查阳性率、MRI检查阳性率、DSA检查阳性率、大型X光机检查阳性率60%(3)医学影像诊断与术后病理诊断符合率90%5每项低1个百分点扣5分11效率指标急诊CT、MRI检查1h出结果，急诊平片30分钟出结果，普通平片2小时。10迟报1例扣5分12满意指标临床评价95%患者满意度100% (参考党办、门诊部考核结果)5临床评价、患者满意度每低于标准1个百分点减5分医务部检查B超室医疗质量检查标

6、准项目检查要素检查内 容标分扣 分 方 法得分科室管理1001、科主任管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评 价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手 册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案(设备故障、 病人病情变化)80科主任手册超过当月5日扣50分。其余工作有一项不符合要求扣5分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业(助理)医师 证10一人不符和要求扣5分3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等 资料10查科主任手册(业务学习记录)，并理论考核工作人 员1-2次(二基+制度)，未开展学习不

7、得分，学习 资料保存不全扣1分，回答/、全扣1分工作质量5004、技术操作符合 规范(1)有技术操作规范50无规范不得分。(2)落实临床随访制度，开展临床病例随访，随访有记录50无随访记录不得分记录不全扣5分5、报告及时、准 确、规范，后审 核制度。诊断报告书写规范，叙述清楚100抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分；对特殊的阳性发现与阴性有上级医师的复核、更正报告及签字制度；对 错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制度100一项做/、到扣5分6、管理制度执 行，病例讨论制 度，交接班制度(1)重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告(2)疑难、误诊病例读片分析讨论记录，每月至少一次。(

8、3)应有交接班登记100一项做不到扣 5分7、室内质控 诊断质量(1)机器设备有专人负责和维修保养。有记录(2)报告书写完整、规范、主治医师或以上签名， 主治医师以下双签名， 结论确切，疑难病例讨论后出结果1003、查维修保养记录；不符合或每张扣5分4、抽查归档病历中，一张不符H要求扣5分5、不按时报告每例次扣 10分服务质量2008服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣10参考门诊部检查9医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改100查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成严 重后的扣10分考核指标20010质量指标报告单书写合格率99%100每

9、项低1个百分点扣10分11效率指标自检查开始到出具报告结果时间«30分钟50一例超时扣10分12满意指标临床评价95%50彳氐于标准1个百分点减10分1患者满意度100% （参考党办、门诊部考核结果）I患者满意度100% （参考党办、门诊部考核结果）三、心电图室医疗质量检查标准医务部检查项目检查要素检 查内 容标分扣分 方 法得分科室管理1001、科主任管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月 5日前上报医务部，有突发事件应急预案（设备故障、病人病情变化）80科主任手册超过当月5日扣50分。其余

10、工作有一项不符合要求扣5分2、人员资质员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求。医师有执业（助理）医师 证10一人不符和要求扣5分3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等 资料10查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工作人员1-2次（二基+制度），未开展学习不得分， 学习资料保存不全扣1分，回答/、全扣1分工作质量5004、技术操作符合 规范有技术操作规范，严格操作100无规范不得分5、报告及时、准 确、规范，后审 核制度诊断报告书写规范，叙述清楚，项目齐全100抽查诊断报告：一份达不到要求扣5分对疑难病例、特殊的阳性发现有上级医师的会诊、复核制度、更止报告 及签

11、字制度；对错误的诊断报告，有上级医师的更正重新报告及签字制 度100一项做/、到扣5分6、管理制度执 行，病例讨论制 度，（1）重点病例随时请上级医师或主任讨论出报告（2）疑难、误诊病例分析讨论记录，每月至少一次。100一项做不到扣 5分7、室内质控诊断质量（1）机器设备有专人负责和维修保养。有记录（2）报告书写完整、规范、主治医师或以上签名，主治医师以下双签 名，结论确切，疑难病例讨论后出结果1006、查维修保养记录；不符合或每张扣5分7、抽查归档病历中，一张不符H要求扣5分8、不按时报告每例次扣 10分服务质量2008服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉

12、每例次扣5分，参考门诊服务质量检查标 准9医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改。100查差错登记本，有关部门记录，差错无登记造成 严重后果的扣10分考核指标20010、质量指标报告书写合格率100%,100一例不合格扣10分11效率指标常规心电图子检查开始到出具报告时间 30分钟，病房常规心电图每 大卜午4: 00前送报告 动态心电图、运动试验检查完 2小时出结果。50一例超时扣10分12满意指标临床评价95%患者满意度100% （参考党办、门诊部考核结果）50彳氐于标准1个百分点减10分四、检验系列科室（检验科、检验中心、病毒室 ）医疗质量检查标准医务部检查项目检查要素检查标准标分扣

13、分 方 法得分科室管理1001、科室管理科室有质量管理小组，管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部，有突发事件应急预案（停电停水、设备故障、病人病情变化）80科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有一项不符合要求扣5分2、人员资质由经过培训、掌握技术、适应环境和有经验的人员负责做检查，解释检查结果，检验人员持证上岗。现场考核2-5人101人不符合资质耍求扣1分。3、业务学习科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人 员登记等资料10查科主任手册（业务学习记录），并理论考核工 作人员1-2次（三基+制度）

14、，未开展学习不得分，学习资料保存不全扣 1分，回答/、全扣1分工作质量5004、临床检验实验室布局布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生物安全要求 工作室布局合理，尽量清洁区、半污染区、污染区划分，工 作流程安全、合理，符合医院感染控制的要求；有二级以上 生物安全柜的配置；各工作室有非手触式洗手装置，AIDS、PCR有个人防护用具，有消毒用品及设备；空气、工作台和 地面消毒符合要求，严格执人、一针、一管、一片50实地查看：1项达不到要求扣1分5、临床检验项目满足临床需要，能提供2 4小时急诊检验服务，有承诺制度 与服务措施日常需要的检查项目齐全，检验项目经国家批准 准入10察看开展项目表，

15、发现 1例不符合要求扣1分检验科提供抗菌药物药敏种类与药剂科提供临床常用抗菌药 物种类（用量前 20位）的相对应的比率50%20达不到要求酌情扣分定期（每季度）向临床提供抗菌药物使用的信息20未向临床提供信息扣1分6、新技术项目管理开展新的项目要有报告和审批程序及记录，有阶段性总结。25发现1项小符H要求扣1分7、落实全面质量管理与 持续改进制度，按规定 开展室内质控、参加室 间质评有科室质量管理与持续改进方案，按照规定开展室内质控、参加室间质评，有失控记录和失控处理程序PCR有卫生部质评合格证明，其他有省内临床检验中心室间质评合格证明没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向

16、临床出具检验报告临床化学室、血液学室、免疫室、细501项达不到要求扣1分工作质量500菌室室间质评 PT评分 8 0分8、检验报告实行归口管 理实验室所有检验项目，报告时间应有明确规定25无规定不得分建立检验报告审核制度和检验报告签发制度，按规定时间出具报告。有专人、专门途径发出251项达不到要求扣1分9、检测方法、仪器操作须有SOP专业人员均知晓并执行25无SOP不得分10、标本收集、确定、 处理、安全转送以及销 毁工作遵循一定的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及 销毁工作，重点做好标本查对制度落实。50查程序文件及记录，无文件及记录不得分，未执 行程序或未记录扣1分。11、实验室设

17、备设备要常规检查、保养和校准，仪器校准、保养应有操作 规程和记录25查阅资料：无操作规程、未定期校准或无记录不 得分，执行有缺陷酌1分建立强检报废制度，并及时淘汰不合格的设备与试剂，并 有t己录25察看记录，发现使用淘汰设备不得分12、检验管理制度落实 急诊检验制度试剂管理制度仪器管理制度差错事故登记制度、信息反馈制度安全管理制度标本管理、档案管理、 防止院感、质量管理、 标本采集、运送、保 存、验收制度标本拒收标准制度危急值报告制度保护患者隐私制度1、健全各项管理制度。2、急诊人员不脱岗（超 10分钟）3、试剂符合标准化要求， 每批次做1次功能试验有记录， 无 过期失效试剂，有专人保管、发放

18、4、万元以上仪器有操作卡及校正记录，有保养、校准 维修记录，专人保管，每日使用情况记录5、后差错事故堂记整改记录， 后送验标本和申请单小符要求 的拒收并登记6、易燃易爆品及菌种、放射性试剂专人管理、登记、专室加锁、专人包管7、危急值必须以最短的时间电话报相关科室，及时与临床沟通，必要随时复检，并做好登记8、病房病人检验标本要做好交接、并登记。1001、缺一项扣5份发现脱岗一次扣3分2、有项次不合格扣 1分，一种不合格扣 3分。3、缺少一项扣1分，无记录扣1分4、无登记记录扣 1分，5、一项或一种不符要求扣 1分7、检查各项相关文字记录，如单项不符合检查标准，单项/、得分13、室内质控（预防与

19、回顾）质控内容、失控 记录、定期总结1临检血液、生化、免疫、细菌等常规质控，每次有记录2有失控记录，有改进措施3每月有总结分析资料501、缺一次质控记录扣1分2、缺一次失控记录分析或改进措施扣1分3、缺一月总结分析资料扣1.5分14、报告质里1初级医师的报告单药有双签字2报告单有专人审核并签字、尿沉渣镜检率或复检率符合要 求、血常规按要求复检有明确标示。急诊和重要标本米集时 间和收集时间需记录501、报告单填写不完整不规范每例次扣1分2、不达标或不符合每张扣1分15、室间质控生化细菌免疫临检临检、生化、免疫、细菌室间质评全部达标，每次有总结 分析并有改进措施25缺一份资料扣 5分，一类未达标扣

20、 3分、一项小 合格扣1分，一个标本不合格扣 0.1分，无总结 改进措施扣2分服务质量20016、服务质量态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投 诉100每例次扣10分，参考门诊部考核结果17、医疗安全标本无遗失、调错、污损，报告单发放无误。 后差错登记、改进措施100一项不符合要求扣10分考核指标20018质量指标临床化学室、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分8。分50低于1分扣5分19效率指标出报告时间：急诊生化项目2小时，门诊常规化验（血常规、尿常规、大便常规）1小时，生化、免疫报告时间：上午9以前抽血，11:30点前出结果；9: 00以后抽血，下午2点出结果；细菌培

21、养： 按有关规定按时发报告，一般标本项目V3天，血培养 5天、骨髓培养 7天。100出报告时间超时1份扣10分20满意指标临床评价95%患者满意度 100% （参考党办、门诊部考核结果）50彳氐于标准1个百分点减10分医务部检查六、药剂科医疗质量检查标准项 目检查要素检查标准标分扣分 方 法得分科室管理100分1、科室管理80用药事管埋委员会，活动有记录，科室有质量管理小组，药事管理制度、有质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5日前上报医务部80科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有一项不符合要求扣5分2、人员资质10员工满足工作需

22、要， 人员资质符合岗位要求。 禁止非药学专业技术人员从 事约学工作10查人员资历证明，发现1人次无资质口 5分分。3、业务学习10科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记等资料，工作人员熟知药品管理法、医疗机构药事管理规定等相关 法律、法规知识10查科主任手册（业务学习记录），笄考核工作人员 1-2次（二基+制度），未开展学习不得分，学习资 料保存不全扣1分，1人考核不合格扣0.2分。工作质量5004、药品采购20新药购进、临床使用应有申请和审批制度，并有落实登记 严格执行药品招标采购的规定20查阅制度，一项达不到要求扣2分5、药品储存20有药品进货、验收、入库、贮存等制度，并执

23、行到位；药品分别储存、分类定位，整齐存放，对过期、变质、失效药品及时处理，药品报损率3%。； 药库中药饮片等各种标识清楚20查药品进货、验收、入库登记，项目清楚，一项不 符和要求扣2分6、药品发放120有药品发放管理制度，发放有审核签字，出库有登记各发放窗口有各自职责并到位10查阅制度，一项达不到要求扣2分门诊药房实行大窗卬或柜台式发药，有文明服务规范及公约， 有合理用药的宣教设施，有为特殊（如伤残）病人服务的明显标识，能为患者提供 安全、及时、人性化的服务201处不符合要求扣2分门诊设有药物咨询窗口或咨询台，有药师为门诊患者提供咨询服务10现场查看并访谈病人，1处不符合要求扣2分制定标准调配

24、操作规程101处不符H要求扣 2分调剂药品是严格执行“四查十对”制度，发出药品应注明患者姓名、 并交待用法、用量、注意事项，门诊处方有审核、调配、核对、发药人签字301处不符合要求扣 5分有药品召回制度，召回有登记10无制度不得分。查登记本，登记不全扣2分药房实行24小时值班10一人次达不到要求扣2分制订临床常用药物目录及用药规范，医院有“常用药品目录”和 “自制制剂目录”20查药品目录、自制制剂目录及相应的许可证，无药品目录和自制制剂目录扣 2分7、突发事件药 品供应208、以合理用约 为核心的临床 药学工作10有突发事件药品供应应急预案，保证药品供应20无预案扣1分，不能满足药品供应酌情扣

25、分药学专业技术人员参与合理用药的指导、监督、评价，有记录10做不到不得分9、开展药物安 全性监测（主要 包含三项内容： 药物不良反应、 用约失误、滥用 药物）。定期编 印临床药学信息20根据药物不良反应报告和监测管理办法成立ADR监测小组，制定药物不良反应监测和报告制度、调剂差错管理程序，发生用约差错应按规定程序和时间报告。有汇总上报登记101处不符合要求扣1分定期编印临床药物信息，介绍新药及相关药物不良反应等10达不到要求不得分10、建立临床药师工作制度。20有临床药师工作制度。有人员10无制度、无人员不得分有临床药师参与处方审核、临床查房、会诊与抢救、病例讨论工作的记录10一项送不到要求扣

26、1分11、毒麻、一类 精神药品、放射 性药品等管理100按国家有关规定对特殊管理药品进行管理、贮存与使用，有严格的使用规范与程序，后安全保证措施1001处不符合规定扣1分12、药事管理制 度执行50药品采购制度 约库管理制度 毒麻药品管理 制度1、国营主渠道进药；新约要填“新药申请表”2、进口药品要有经营单位红印的“进口药品检验报告书”；药品须有批 准文号、注册商标、有效期3、保证临床用药，满足率, 95% （基本用药目录）4、各种药品符合规定入库储存，不得存放室外、走廊和公共场所5、毒麻药有五专（专人、专柜、专锁、专处方、专登记），无流弊事件 发生501、不合规范每项次扣 3分2、不能保证临

27、床用约，影响诊断治疗每例次扣1分3、一种不合要求扣 1分4、不合要求每项次扣 1分5、不合要求每项次扣 1分13、约品质里20无假冒伪劣、霉变、过期失效、变质药品，无健字食字药品，不合格药品不出窗口。按规定自制的制剂、 中药汤剂煎煮有严格管理制度，符合质量20不符合规范每项次扣2分要求14、配方质量201、门诊处方双检2、实地考核配方质量误差201、无双检扣2分，发现一张扣1分2、发生差错未造成后果，1张扣1分15、药品帐物201、定期盘点（门诊、病房每 3个月一次，药库、中药房半年 1次）2、抽查普通药品和贵重、毒麻药品各10种201、缺一次扣2分2、每单兀普逋药品一种不符扣1分；总帐不符加

28、扣1分；贝重是麻药/、付扣 2分16、用约信息401、定期刊出药品信息资料（每季一次）2、进行临床处方和病历分析，指导抗生素合理使用（每季一次）3、对合理用药定期进行后监督、后检查（查住院病人治疗用药，合理、规范资料）4、专人负责临床用药咨询并参与会诊，开展药物不良反应监测并按规定报告401、缺一次扣2分2、缺一次扣2分3、做到经常监督、检查，每季少一次扣2分4、未开展扣2分，未报告扣1分17、合理用药20药房对不符合理用约处方进行登记及提供更改意见20无登记扣2分，不全扣1分服务质量20015、服务质量100态度热情、语言亲切，宣教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣10分，参照

29、门诊部检查17、医疗安全工作过程无差错，发现差错要及时整改， 药品保存完整，无遗失100查科主任手册，有关部门记录，差错无登记造成严重的扣10分遗h次扣5分考核指标20010、质量指标发放药品无误50一例差错扣10分11效率指标发放药品及时，无临床科室投诉100投诉一例扣10分12满意指标临床评价95%患者满意度100% （参考党办、门诊部考核结果）50彳氐于标准1个百分点减10分医务部检查七、病理科医疗质量检查标准项目检查要素检查内容标分扣分 方 法得分科室管理1001、科室管理80有科室有质量管理小组，有质量管理标准，定期进行质量评价与改 进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任

30、手册 于次月5 H前上报医务部80科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有一项不符合要求扣5分2、人员资质10员工满足工作需要，人员资质符合岗位要求10一人不符和要求扣5分3、业务学习10科室业务学习每月至少一次，应有学习记录、讲义、人员登记 等资料，工作人员熟知相关知识10查科主任手册(业务学习记录)，笄考核工作人员 1-2人(二基+制度)，未开展学习不得分，学习资 料保存不全扣1分，1人考核不合格扣0.2分。工作质量5004、标本管理200(1)建立并执行标 本查对制度，病理 切片、蜡块保存符 合规定有标本查对制度和标本、切片查对交接记录并签字50查标本查对制度文件及记录：无制度扣5分，

31、未执行查对制度或未登记扣 5分，出现错误报告不得分。一般标本保存不少于 1个月，容器密闭，标识清晰，有序放置。冰 冻切片与腊切片保存完好，送检单装订成册301例不符合规定扣1分蜡块封存保存时间不少于 20年，病理科应具备相应资料保存条件， 单独存放，专人保管，建立查询系统和借阅制度20标本保存尢序扣1-2分(2)标本的收集、 确定、处理、安全 转送以及销毁遵循一定的程序进行标本的收集、确定、处理、安全转送以及销毁 工作50查程序资料及记录。无资料及记录不得分，未执行 程序或未记录扣1分标本处理符合院内感染规范，按程序运转或销毁20达不到要求扣1分(3)冰冻切片与右 蜡切片优良率高诊断符合率95

32、%冰冻、石蜡切片优良率 85%30抽查10例冰林切片及常规切片， 每卜降1喏口 1分。工作质量5005、上级医师复片和科内阅片制50有上级医师复片和科内阅片制度，疑难病理执行上级医院会诊制。执 行有登记，50 查制度及记录。无制度扣 1分，未执行或未记 录扣1分6、室内质控100(1)标本验收(2)制片质里(3)实验用试剂及器械1、标本验收、登记、归档资料完整，有送发签收记录。2、每月检查制片及诊断质量，及时发现问题，有改进措施。3、试剂及器械有定期检查更换记录1001、查登记本、记录资料。验收、登记不完整、归档/、齐全、无签收扣1分2、查记录本。检查记录不完整扣 1分，无记录扣1分；无总结分

33、析记录及整改措施扣1分3、查记录本。试剂及命械无7E期卞查更换记录扣1分7、诊断质量150(1)病理报告(2)对照符合率(3)报告时间1、病理报告书写正确，书写完整及巨检规范化2、病理诊断与临床主要诊断符合率 60%3、冰冻切片质量符合要求，30分钟内口头报告，并发书面报告1501、查诊断、巨检、报告书写情况。诊断原则性错误扣3分，填写不完整、不规范或诊断不确切扣1分。无主治医师签发报告扣 1分2、冰冻与常规诊断不符合，下降一个百分点扣1分(查登记、统计、原始资料)3、超5天报告，1份1天扣1分4、查记录和临床科室反馈，超时或质量不符合要求扣1分服务质量2008、服务质量态度热情、语言亲切，宣

34、教、便民服务措施到位、无差错投诉100投诉每例次扣10分，参考门诊服务质量检查标 准10、医疗安全1、工作无差错2、医疗设备维护、保养较好，无尘土3、有害气体排放符合规定4、标本无遗失100查差错登记本及有关部门记录，出现一次差错扣10分标本遗用-次扣 10分考核指标20010、质量指标蜡块切片甲片率85%冰冻切片质量分析记录标本签收制度、记录冰冻石蜡符合率95%;100检查各项相关文字资料，单项不符合检查标准，单项/、得分11效率指标常规活检报告一般 4个工作日发报告，疑难病例等讨论后发报告。 从标本送到起计，免疫组化结果W 7个工作日。术中冰冻病理自收检到出具结果时间W 30分钟50一例不

35、符合要求扣10分12满意指标临床评价95%患者满意度100% (参考党办、门诊部考核结果)50彳氐于标准1个百分点减10分医务部检查八、输血科医疗质量检查标准项目检查要素检查内容标分扣分 方 法得分科室管理1001、科室管理有科室质量管理小组，质量管理标准，定期进行质量评价与改进。工作有计划、有总结，出现问题有整改措施。科主任手册于次月5 H前上报医务部80科主任手册超过当月5日扣50分，其余工作有一项不符合要求扣5分2、科室布局科室布局、流程合理，三区无交叉10现场查看，一向不符H要求扣5分3、人员培训、业务学习每月组织科室小讲座，每年组织一次临床输血知识培训10查看培训记录，现场提问工作人

36、员输血知识，无培训不得分，回答小全一人次扣1分4、健全规章制度制定临床输血管理实施细则、临床科室成分输血考核办法等规定建立输血申请与会诊制度、输血前告知制度10查看文件及资料。未成立委贝会或未履行职责者扣5分；未制定实施细则、考核办法扣 5分。查登记表工作质量5005、建立医院输血管 理组织、工作制度、 技术操作规程有临床输血管理委员会，有临床用血的管理制度、信息反馈制度等。有血液入库、核对、交叉配血与出库的技术操作规程和登记制度50检查后关文件及相关资料，1项达不到扣1分6、输血管理制度 落实(1)用血计划(2)试剂管理制度(3)血液出入库制 度(4)输血安全检查 制度(5)输血会诊制度(6

37、)输血反应及传 播疾病的登记和报 告制度(7)具备24小时1、按规定上报临床用血计划、临床用血统计工作2、血液检测试剂的出入库记录、定期检查原始凭据、使用记录、有 双签名3、血液出入库记录、专用登记簿登记，有核对、双签名4、输血前的安全检查，如：ALT HBsAg HCV-Ab HIV-Ab、梅毒试验、ABO血型、Rh血型和不规则抗体等项目的检查。发血留样必 须保留7天，报废血液处理退回红十字中心血站5、住院病人大量输血(> 2000ml)要有会诊记录、包括指导临床输 血、家属谈话(会诊率90%)6、有输血反应登记7、有24小时值班8、制定紧急用血应对预案501、无计划扣5分，资料不完整

38、扣 5分2、一项小符合要求扣 5分，无记录扣1分3、不符合要求扣5分，无记录扣2分4、不符合要求扣5分(健康检查梅毒爱滋病、肝功、乙肝、内肝)5、无记录每例次扣5分6、登记/、全扣5分7、查排班表，做不到不得分8、尢预案不得分一项不符合要求扣 5分供血能力（8）紧急用血应对预案7、落实临床输血用 血登记制度和用血 报批手续、输血前 检验和核对制度输血前检查项目齐全、规范 严格执行输血技术操作规程 后W、诊用血制度100一项达/、到扣5分8、制订控制输血感 染方案制定并实施控制输血感染的方案；积极开展术中自体血回输技术， 有质量和安全保障条件及措施；报废血液处理符合规定（退回市红十字会中心血站）贮血冰箱定期消毒，并进行细菌学监测；输血器材符合国家标准，“三证”齐全；（查设备科）血袋按规定回收、保存、销