picco的监测与护理实用教案

1、a.经肺热稀释(xsh)技术（TPTD）b.动脉脉搏轮廓分析(fnx)技术（PC）两者的结合两者的结合(jih)(jih)：PiCCOPiCCO第1页/共43页第一页，共44页。中心静脉导管颈内静脉锁骨下静脉温度(wnd)指示剂注射大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测 中心(zhngxn)静脉导管(用作补液，血管活性药物的使用，中心(zhngxn)静脉压的监测) 动脉导管(持续监测动脉血压、动脉抽血等)动脉(dngmi)导管股动脉(dngmi)腋动脉(dngmi)肱动脉(dngmi)持续监测动脉(dngmi)血压、波形、血温监测第2页/共43页第二页，共44页。PiCCO plus 连接

2、(linji)示意图中心静脉(jngmi)导管注射液温度探头(tn tu)容纳管（T型管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆第3页/共43页第三页，共44页。弹丸弹丸(dnwn)注射注射 肺肺PiCCO 导管导管(dogun) 如：股动脉如：股动脉 经肺热稀释技术需要经肺热稀释技术需要

3、(xyo)在在中心静脉注射冷盐水中心静脉注射冷盐水( 8C)或或室温盐水室温盐水( 24C)A. 热稀释参数左心左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRVA.热稀释参数的测量第4页/共43页第四页，共44页。 热稀释参数热稀释参数 心输出量心输出量 CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积(rngj) GEDV 胸腔内血容积胸腔内血容积(rngj) ITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI 心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF第5页/共43页第五页，共44页。t sP mm HgB.B.脉搏轮廓脉搏轮廓(lnku)(lnk

4、u)分析分析第6页/共43页第六页，共44页。 脉搏轮廓参数脉搏轮廓参数 脉搏连续脉搏连续(linx)心输出量心输出量 PCCO 每搏量每搏量 SV 心率心率 HR 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 动脉压力动脉压力 AP 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩指数左心室收缩指数 dPmx第7页/共43页第七页，共44页。如何(rh)测量心输出量（CO）第8页/共43页第八页，共44页。传统的漂浮导管传统的漂浮导管(dogun)(dogun)（ swan-ganz swan-ganz ）采用热稀释法来测定采用热稀释法来测定COCO第9页/共43页第九页，共44页。T

5、binjectiontFemoral artery catheter股动脉导管股动脉导管 (e.g. PV2014L16)Axillary artery catheter腋动脉导管腋动脉导管 (e.g. PV2014L08)Central venous injectiondtTKV)T(TCObiib 经肺热稀释(xsh)法: Cardiac OutputStewart-Hamilton method1.用经肺热稀释(xsh)法测量COTb = 血液温度血液温度(wnd)Ti = 注射液温度注射液温度(wnd)Vi = 注射液容积注射液容积 Tb . dt = 热稀释曲线下面积热稀释曲线下面积

6、K = 校正系数，与体重、血温和注射液温度校正系数，与体重、血温和注射液温度(wnd)相关相关第10页/共43页第十页，共44页。与肺动脉热稀释对比COTDa vs. COTDpan (pat. / measurements) bias SD(l/min)rFriedman Z et al., Eur J Anaest, 200217/102-0,04 0,410,95Della Rocca G et al., Eur J Anaest 14, 200260/1800,13 0,520,93Holm C et al., Burns 27, 200123/2180,32 0,290.98Bind

7、els AJGH et al., Crit Care 4, 200045/2830,49 0,450,95Sakka SG et al., Intensive Care Med 25, 199937/4490,68 0,620,97G dje O et al., Chest 113 (4), 199830/1500,16 0,310,96McLuckie A. et a., Acta Paediatr 85, 19969/270,19 0,21- / - 与Fick方法对比COTDa vs. COFickPauli C. et al., Intensive Care Med 28, 20021

8、8/540,03 0,170,98Tibby S. et al., Intensive Care Med 23, 199724/1200,03 0,240,99经肺热稀释(xsh)法的验证第11页/共43页第十一页，共44页。B. 动脉动脉(dngmi)脉搏轮廓分析脉搏轮廓分析t sP mm Hg压力曲线压力曲线(qxin)下面积下面积压力压力(yl)曲线型状曲线型状PCCO = cal HR SystoleP(t)SVR+ C(p) dPdt() dt动脉顺应性动脉顺应性心率心率病人相关的校正因子病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）（通过热稀释法得到）2.用脉搏轮廓分析法测量CO第12页/

9、共43页第十二页，共44页。 通过通过(tnggu)对分析每一次心脏跳动（对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续的参）时的动脉压力波型，得到连续的参数数t-Tt-T校正校正(jiozhng)t sP mm HgSV脉搏轮廓分析(fnx)原理热稀释法测量得到CO测量血压 (P(t), MAP, CVP) 经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）第13页/共43页第十三页，共44页。与肺动脉热稀释对比PCCO COTDpa n (pat. / measurements) bias SD (l/min)rMielck et al., J Car

10、diothorac Vasc Anesth 17 (2), 200322 / 96-0,40 1,3- / -Rauch H* et al. Acta Anaesth Scand 46, 200225 / 380 0,14 0,58- / - Felbinger TW et al. J Clin Anesth 46, 200220 / 360-0,14 0,330,93Della Rocca G* et al. Br J Anaesth 88 (3), 200262 / 186-0,02 0,740,94G dje O* et al. Crit Care Med 30 (1), 200224

11、/ 517-0,2 1,150,88Z llner C et al. J Cardiothorac Vasc Anesth 14 (2), 200019 / 760,31 1,250,88Buhre W et al., J Cardiothorac Vasc Anesth 13 (4), 199912 / 360,03 0,630,94脉搏轮廓分析(fnx)验证 These tables are only an excerpt of publications, in total there are more than 200 articles about the PiCCO Technolog

12、y.第14页/共43页第十四页，共44页。Goedje et al, Thorac Cardiovasc Surg 46: 242-249, 1998 PiCCO vs COTDPa in 30 patients after cardiac surgery第15页/共43页第十五页，共44页。容量容量(rngling)的监测的监测第16页/共43页第十六页，共44页。 Centrol venous pressure (CVP) Pulmonary capillary wedge pressure (PCWP) 但是(dnsh) ? 压力 = 容量 ? 前负荷的量化值是LVEDV（左室舒张末的容

13、积），是容量值而非压力值。第17页/共43页第十七页，共44页。压力数据并不是在任何时候都可以正确反映(fnyng)心脏前负荷和容量水平Erroneous readings of pressure tracingsIberti et al. JAMA 1990Al-Kharrat et al. Am J Respir Crit Care Med 1999Discrepancy between measured and transmural pressuresPinsky et al. Am Rev Respir Dis 1992Teboul et al. Crit Care Med 1999压

14、力和容量压力和容量(rngling)之间并不成线性关系之间并不成线性关系第18页/共43页第十八页，共44页。Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992第19页/共43页第十九页，共44页。Lichtwarck-Aschoff et al, Intensive Care Med 18: 142-147, 1992第20页/共43页第二十页，共44页。ln c (I)injectionAtrecirculationMTtte-1DStc (I)At: Appearance time MTt:Mean transit

15、 time DSt:Down slope time出现时间出现时间(shjin) 平均通过时间平均通过时间(shjin) 下斜时间下斜时间(shjin)PiCCOPiCCO容量容量(rngling)(rngling)监测的方法监测的方法（一）（一）第21页/共43页第二十一页，共44页。CO x MTt = volume of distribution = 1 + 2 + 3 + 4 + 53CO x Dst = largest mixing chamber = 33Indicator injectionIndicator dilutioncurve14253第22页/共43页第二十二页，共4

16、4页。CV bolus injectionArterial TD catheter (e.g. PV2014L16)ITTV= Intrathoracic thermal volume PTV= Pulmonary thermal volume GEDV= Global end-diastolic volume EVLW= Extravascular lung water ITBV= Intrathoracic blood volumeRAEDVPBVEVLWLAEDVLVEDVEVLWRVEDVPTVGEDVITTVITBVPiCCOPiCCO容量监测容量监测(jin c)(jin c)的方

17、法的方法（二）（二）第23页/共43页第二十三页，共44页。ITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDaITBV = 1.25 * GEDVEVLW = ITTV - ITBVGEDV = ITTV - PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVEVLWEVLWPBVEVLWEVLWEVLWEVLWPiCCOPiCCO容量监测容量监测(jin c)(jin c)的方法的方法（三）（三）第24页/共43页第二十四页，共44页。RAEDV RVEDVLAEDVLVEDV全心舒张

18、末期全心舒张末期(mq)容积容积GEDVGEDV = ITTV - PTVITTV = CO * MTtTDaPTV = CO * DStTDa第25页/共43页第二十五页，共44页。Changes instroke volumeindex (%)Changes in global end-diastolic volume index (%)r = 0.72p Pulmonary Vascular Permeability Index = PVPIPBV血管血管(xugun)通透性增高的通透性增高的肺水肿肺水肿流体流体(lit)压压力增高的肺水力增高的肺水肿肿EVLW* PBV = 0.25

19、x GEDVSakka et al. Intensive Care Med 2000*第36页/共43页第三十六页，共44页。肺血管(xugun)通透性指数 216位充血性心力衰竭（位充血性心力衰竭（CHF）与社区获得性肺炎（）与社区获得性肺炎（CAP）病人）病人(bngrn)的肺血管通透性的肺血管通透性指数（指数（PVPI）。）。两组的两组的EVLWI都是都是 16 ml/kg，但是，但是PVPI不同。不同。from Benedikz et al ESICM 20024PVPI*CHFCAP32第37页/共43页第三十七页，共44页。在 81个重症 ICU病人(bngrn)中EVLW与死亡率

20、的关系Sturm, In: Practical Applications of Fiberoptics in Critical Care Monitoring, Springer Verlag Berlin - Heidelberg - NewYork 1990, pp 129-139EVLW与死亡率 1 肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。肺水肿的程度与病人的预后之间有直接的相关性。 死亡率升高直至超过死亡率升高直至超过(chogu)70%时都伴随时都伴随 EVLW的的升高升高第38页/共43页第三十八页，共44页。373位重症 ICU病人中EVLWI与死亡率的关系：其中193人感染

21、(gnrn)，49人ARDS， 48人头部创伤，83人出血性休克。根据EVLW的数值病人分成四组。Sakka et al , Chest 2002EVLW与死亡率 2ELWI ml/ kg第39页/共43页第三十九页，共44页。适应症适应症 凡是需要进行心血管功能和凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人，诸循环容量状态监测的病人，诸如外科、内科、心脏、烧伤以如外科、内科、心脏、烧伤以及需要中心静脉和动脉插管监及需要中心静脉和动脉插管监测的病人，均可采用测的病人，均可采用PiccoPicco。1. 1.休克休克2.2.急性呼吸窘迫综合症（急性呼吸窘迫综合症（ARDSARDS）3.3.急性

22、心功能不全急性心功能不全4.4.肺动脉高压肺动脉高压5.5.心脏及腹部大手术心脏及腹部大手术(shush)(shush)6.6.严重创伤严重创伤7.7.脏器移植手术脏器移植手术(shush)(shush)第40页/共43页第四十页，共44页。相对于肺动脉导管有更小的创伤性相对于肺动脉导管有更小的创伤性非常适用非常适用(shyng)(shyng)于小儿病人于小儿病人-微创微创直接测量显示胸腔内血容量直接测量显示胸腔内血容量(ITBV)(ITBV)、心脏舒张末期血容量、心脏舒张末期血容量(GDEV)(GDEV)、心脏射血的百分比、心脏射血的百分比(CFI)(CFI)、心肌收缩力、心肌收缩力(dP/dtmax)(dP/dtmax)等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据。等指标，为指导稳定血流动力学用药提供全景式的数据。不需要不需要 x-ray x-ray 帮助确定导管的位置帮助确定导管的位置第41页/共43页第四十一页，共44页。连续监测连续监测(jin