医院获得性肺炎IDSA2016指南(1)

1、2016年IDSA医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南September开篇 需要意识到指南并不是一直适用于每一位患者。指南并不是试图取代临床医生根据特定患者或者特定临床环境的判断。IDSA认为：依从指南是自愿的，应用指南的最终决定，应根据每位患者的个体情况，由医生做出最终决定。 这个指南供医疗专业人员使用，这些人员的服务对象主要是一些具有医院获得性和呼吸机相关肺炎的风险的患者，包括传染病专家、重症护理人员、肺科医生、外科医生、麻醉医师、住院医师和临床医生和卫生保健者以及照顾医院获得性肺炎的护理人员。这个针对VAP和HAP的诊断和治疗的专家共识是基于特定主体的系统性文献回顾。执行摘要

2、 在这个2016年指南中，“医院获得性肺炎”（HAP）指的是与呼吸机无关的肺炎。因此，医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎的患者属于两个不同的分组。执行摘要：几点主要区别（对比2005年指南）一对推荐的条目进行评分、研发和评估方法学用于对所有获得的证据进行评估；二删除了卫生保健相关性肺炎的概念；三指南指导医疗工作者根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗生素，努力减少对患者的危害及不必要的抗菌药物暴露，减少抗菌药物耐药。四建议利用病原学和药敏监测数据，降低不必要的经验性的同时抗革兰阴性菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）治疗。五对于没有微生学证据的HAP和VAP应该缩短抗菌药物治疗时间，以及抗菌药物

3、降阶梯治疗。六所有的建议都已写进指南，包括详细的方法、背景以及所有的支持证据。HAP微生物学的诊断方法III.对于疑似HAP（非VAP）的患者，是应该根据微生物学培养结果进行治疗，还是应该经验治疗？建议：对于疑似HAP（非VAP）的患者，建议根据微生物学培养结果进行治疗，而不是应该经验治疗。（推荐级别较低，证据较弱）参考价值：这个建议的价值是使抗菌药物治疗更加准确。根据呼吸道分泌和血培养的结果准确的选择抗菌药物。为了节省资源而不进行呼吸道标本培养的推荐价值不高。注：获得呼吸道样本的非侵入性方法包括：自发咳痰，诱导痰，在病人无法配合产生痰标本时可采用经鼻气管内吸痰，使用呼吸机的HAP患者采用气管

4、内吸痰。专家组认为对于某些患者，无创性操作不能获得呼吸道样本的，可采用侵入性方法。生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAPIV. 对于疑似HAP / VAP患者，可以依据降钙素原(PCT)+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是血清PCT +临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。(强烈建议,中等质量证据)。V. 对于疑似HAP / VAP患者,可以依据溶性触发受体表达髓细胞(sTREM-1)+临床标准或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?推荐：对于疑似HAP / VAP患者,推荐使用临床标准,而不是使用支气管肺泡

5、灌洗液(BALF)sTREM-1 +临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。(强烈建议,中等质量证据)。生物标记物和临床肺部感染评分诊断HAPVI. 对于疑似HAP /VAP患者,可以依据C-反应蛋白(CRP)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?建议对于疑似HAP / VAP患者,建议单独使用临床标准,而不是使用C-反应蛋白+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）VII. 对于疑似HAP / VAP患者, 可以依据临床肺部感染评分(cpi)+临床标准,或仅仅依据临床标准来决定是否开始抗生素治疗吗?建议对于疑似HAP / VAP患者,建议使用临床标准,而

6、不是使用cpi+临床标准,来决定是否启动抗生素治疗。（推荐级别较低，证据较弱）多重耐药菌的危险因素MDR VAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物 VAP同时伴脓毒症休克 VAP前ARDS VAP发生前住院=5天 VAP发生前使用急性肾替代治疗MDR HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物MRSA VAP/HAP危险因素 90天内曾给予静脉抗菌药物MDR 假单胞菌VAP/HAP 90天内曾给予静脉抗菌药物注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。HAP的初始治疗XI. 是否应根据本地抗菌药物耐药

7、数据来指导经验性抗菌治疗 HAP（非 VAP）？建议：1. 建议所有的医院定期制作和提供当地的抗菌谱，如果可能的话，应提供一份专门针对HAP 人群的数据。2. 建议经验性治疗策略应根据当地 HAP 相关病原菌的分布和药敏来选择。注：相关的机构组织应及时更新各类病原体分布的频率及抗菌药物的敏感性，应考虑到变化率、资源、可用于分析的数据量。HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。无致死高风险因素a且无升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA

8、可能的因素b,c无致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选下列两种，避免使用两种内酰胺类：哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h哌拉西林/他唑巴坦d 4.5g IV q6h或者或者或者头孢吡肟d 2g IV q8h头孢吡肟d /头孢他啶2g IV q8h头孢吡肟d /头孢他啶2g IV q8h或者或者或者左氧氟沙星750mg IV qd左氧氟沙星750mg IV qd环丙沙星400mg IV qd左氧氟沙星750mg IV qd环丙沙星400mg IV qd或者或者或者亚胺培南d 500mg IV q6h

9、美罗培南d1g IV q8h亚胺培南d 500mg IV q6h美罗培南d1g IV q8h亚胺培南d 500mg IV q6h美罗培南d1g IV q8hHAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。无致死高风险因素a且无升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选下列两种，避免使用两种内酰胺类： 氨曲南 2g IV q8h阿米卡星15-20mg/

10、kg IV qd庆大霉素5-7mg/kg IV qd妥布霉素5-7mg/kg IV qd 或者 氨曲南 2g IV q8h 联合万古霉素15mg/kg IV q8-12h，目标浓度15-25mg/Ml(重症病例可考虑给一次负荷剂量25-30 mg/kg)联合万古霉素15mg/kg IV q8-12h，目标浓度15-25mg/Ml(重症病例可考虑给一次负荷剂量25-30 mg/kg)HAP（非 VAP）初始经验性抗菌治疗建议注：ARDS：急性呼吸窘迫综合征；MDR：多重耐药；HAP：医院获得性肺炎；VAP：呼吸机相关肺炎；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。无致死高风险因素a且无升高MRSA可能

11、的因素b,c无致死高风险因素a且有升高MRSA可能的因素b,c无致死高风险因素或在前面90天内接受过静脉抗菌药物a，c选下列一种：选下列一种：选下列两种，避免使用两种内酰胺类： 或者或者 利奈唑胺 600mg IV q12h利奈唑胺 600mg IV q12h 如使用中的方案并未覆盖MRSA,则应覆盖MSSA。意见：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南、美罗培南、苯唑西林、奈夫西林、头孢唑啉用于治疗以明确的MSSA更恰当，但是一般在经验性治疗HAP的方案中都不使用这些药物。如果患者既往有亲霉素过敏史，可以选用氨曲南替代-内酰胺类抗生素,覆盖MSSA。HAP的初始治疗注：HAP：医

12、院获得性肺炎； MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA：甲氧西林敏感金葡菌a. 致死危险因素包括肺炎需呼吸机支持和脓毒症休克；b. 需要覆盖 MRSA 的指征包括：90天内给予静脉抗菌治疗，入住病区 MRSA 在金黄色葡萄球菌分离株中的流行趋势未知或 20%。先前的培养或非培养筛查 MRSA，也可能增加 MRSA 的风险。选择抗生素初始治疗的阈值为 20%，可以避免过度用药；因此，单个病区可以根据当地的情况和习惯调整阈值。如果治疗方案没有覆盖 MRSA，则应覆盖 MSSA。c. 如果患者有革兰氏阴性菌感染的因素，建议使用2种抗假单胞菌药物。如果患者有结构性肺病（如支气管扩张或囊性纤维化）

13、可增加革兰氏阴性菌感染风险，建议使用 2 种抗假单胞菌药物。高质量呼吸道标本革兰氏染色发现革兰氏阴性菌数量多、占优势，进一步提供了革兰氏阴性菌肺炎诊断支持证据，包括发酵菌和非发酵菌。d. 延长用药时间可能更合适 e. 在没有其他选择的情况下，由于氨曲南作用于细菌细胞壁的不同位点，其作为另一种-内酰胺辅助治疗是可以接受的。HAP的初始治疗XII. 临床疑似 HAP（非 VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：1. 经验性治疗 HAP，建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，证据质量低）（见表 4）（参见后面关于MRSA和MSSA治疗的建议）（1）经验性治疗 HAP 患者具 MR

14、SA 感染风险任何一种（如：90 内给予静脉抗菌药物、住院病区金黄色葡萄球分离株甲氧西林耐药率20%、MRSA 流行情况未知、有高死亡率风险），建议处方中应有一种抗 MRSA 药物。（弱推荐，证据质量低）（2）经验性覆盖 MRSA 的患者，建议使用万古霉素或利奈唑胺而不是其他药物。（强推荐，证据质量低）（3）经验性治疗没有 MRSA 感染风险且没有高死亡率风险的 HAP 患者，建议使用抗 MSSA 药物。当经验性覆盖 MSSA（非 MRSA）时，建议治疗方案应选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉在经验性治疗 HAP治疗 MSSA 时

15、更合适，但如果上述的药物已在使用，但是就不必要了。（弱推荐，证据低质量）HAP的初始治疗XII. 临床疑似 HAP（非 VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：1. 经验性治疗 HAP，建议处方一种具抗金黄色葡萄球菌活性的药物。（强推荐，证据质量低）（见表 4）（参见后面关于MRSA和MSSA治疗的建议）（1）经验性治疗 HAP 患者具 MRSA 感染风险任何一种（如：90 内给予静脉抗菌药物、住院病区金黄色葡萄球分离株甲氧西林耐药率20%、MRSA 流行情况未知、有高死亡率风险），建议处方中应有一种抗 MRSA 药物。（弱推荐，证据质量低）（2）经验性覆盖 MRSA 的患者，建议使用万

16、古霉素或利奈唑胺而不是其他药物。（强推荐，证据质量低）（3）经验性治疗没有 MRSA 感染风险且没有高死亡率风险的 HAP 患者，建议使用抗 MSSA 药物。当经验性覆盖 MSSA（非 MRSA）时，建议治疗方案应选用哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、左氧氟沙星、亚胺培南或美罗培南。尽管苯唑西林、萘夫西林或头孢唑啉在经验性治疗 HAP治疗 MSSA 时更合适，但如果上述的药物已在使用，但是就不必要了。（弱推荐，证据低质量）HAP的初始治疗XII. 临床疑似 HAP（非 VAP）经验性治疗建议使用什么抗菌药物？建议：2. 经验性治疗 HAP，建议应用抗铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌的药物。（弱推荐

17、，证据低质量）（1）如经验性治疗 HAP 患者，若存在增加铜绿假单胞菌感染的危险因素或其他革兰氏阴性菌感染可能性，或高死亡率风险，建议应用两种不同类别具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（弱推荐，证据质量低）（高死亡率风险因素包括由于 HAP 需要呼吸机支持和脓毒症休克）经验性治疗其他 HAP 患者可选择一种具抗铜绿假单胞菌活性的药物。（2）经验性治疗 HAP 患者，建议不使用氨基糖苷类作为单独的抗铜绿假单胞菌药物。（强推荐，证据质量低）参考价值：这些建议的共同目标是提供早期恰当抗生素治疗，可以避免多余的治疗导致的药物不良反应、艰难梭状芽胞杆菌感染、抗生素耐药以及成本的增加。药代动力学/药效学优化抗菌

18、药物治疗XIII. HAP/VAP 患者的抗菌药物剂量应依据药效学和药代动力学（PK/PD）资料还是依据生产企业的说明书？建议1. 对于 HAP/VAP 患者，建议抗菌药物剂量依据 PK/PD 资料，而不是生产企业的说明书。（弱推荐，证据质量低）参考价值：这个建议高度重视优化治疗后临床结果的改善; 这降低了抗生素治疗的成本和花费。注：PK / PD的优化剂量是指根据体重，延长给药时间和持续给药,使抗生素达到治疗效果的血药浓度。特殊病原菌的治疗XV. 感染MRSA的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议1. 建议感染MRSA的HAP/VAP治疗选万古霉素或利奈唑胺，而不是其他抗菌药物或抗菌药

19、物的联合。（强推荐，中等质量证据）注：万古霉素或利奈唑胺的选择要根据具体情况，如血细胞计数，是否合用5-羟色胺再摄取抑制剂，患者肾功能、经济承受能力等。特殊病原菌的治疗XVI. 感染铜绿假单胞菌的HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议：1. 对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，建议依据抗菌药物敏感性选择一种抗菌药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量低）2. 对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，不建议单用氨基糖苷。（强推荐，证据质量低）注：在泛耐药菌的流行率很高的医院，常规药敏试验应包括评估铜绿假单胞菌分离株对多粘菌素(粘菌素或多粘菌素B) 的敏感性。特殊病原菌的治疗XVI

20、I. 治疗铜绿假单胞菌导致 HAP/VAP 应单药治疗还是联合治疗？推荐1. 对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，患者无脓毒症休克或无高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的药物单药治疗，而不是联合治疗。（强推荐，证据质量低）2. 对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，患者处于脓毒症休克中或有高致死风险，且药敏结果已知时，建议使用分离株敏感的 2 种药物联合治疗，而不是单药治疗。（弱推荐，证据质量非常低）3. 对于铜绿假单胞菌导致的 HAP/VAP，不建议单用氨基糖苷。（强推荐，证据质量非常低）注：多元回归分析，高死亡风险被定义为死亡风险 25%;低死亡风险被定义为死亡率 15

21、%。药敏结果已知且感染性休克已缓解，不推荐继续联合治疗。特殊病原菌的治疗XVIII. 产超广谱内酰胺酶（ESBL）革兰氏阴性杆菌导致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议：1. 对于产 ESBL 革兰氏阴性菌导致的 HAP/VAP，建议依据药敏结果和患者个人因素选择一种药物明确治疗（非经验性治疗）。（强推荐，证据质量非常低）注：选择抗菌药物时应考虑患者的个人因素，若选择的抗菌药物导致过敏和并发症,可能带来副作用的风险会增加。特殊病原菌的治疗XIX. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议：1. 对于不动杆菌属引起的 HAP/VAP，如果分离株对于碳青霉烯或氨苄西林

22、/舒巴坦敏感，建议任选其一。（弱推荐，证据质量低）2.导致HAP/VAP的不动杆菌属如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，证据质量低），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。3. 导致HAP/VAP的不动杆菌属如果仅对多粘菌素类敏感，建议不辅助使用利福平。（弱推荐，证据质量中等）4. 不动杆菌属导致的 HAP/VAP，不建议建议使用替加环素。（强推荐，证据质量低）参考价值：这些建议在实现病原菌根除率增加同时,也避免了利福平和粘菌素联合应用带来的副作用，但根除率与临床结果的改善没有关系。注：选择适当的抗生素进行 (非经验性)治疗需要根据药敏试验来决定。特殊病原菌的治疗XX. 碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP应使用什么抗菌药物治疗？建议1. 碳青霉烯耐药菌导致的 HAP/VAP 如果仅对多粘菌素类敏感，建议静脉给予多粘菌素类（黏菌素或多粘菌素 B）（强推荐，证据质量中等），同时建议辅助吸入黏菌素（弱推荐，证据质量低）。参考价值：这个建议高度重视实现临床治愈和增加生存率; 这降低了抗生素治疗的成本和花费。注：与吸入多粘菌素B相比，吸入粘菌素有更好的药代动力学效果