凝血机制与临床

1、凝血机制与临床Blood coagulationn内源性凝血途径n外源性凝血途径n三个阶段 表面激活 磷脂表面阶段 血纤维形成血液凝固的实质是纤维蛋白凝胶的生成，它是血浆中纤维蛋白原(fibrinogen)在凝血酶作用下降解为纤维蛋白并聚合成不溶性的网状结构。血浆中与组织中直接参与凝血的血浆中与组织中直接参与凝血的物质。物质。凝血系统凝血系统凝血过程的三要素：凝血过程的三要素： 凝血因子、凝血因子、 血小板和血小板和Ca2+.纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子因子因子 接触因子接触因子因子因子血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质因子因子Stuart-Stuart-ProwerPrower因子因子因子

2、因子血浆凝血激酶血浆凝血激酶因子因子抗血友病因子抗血友病因子因子因子前转变素前转变素因子因子前加速素、加速球蛋白、易变因子前加速素、加速球蛋白、易变因子因子因子CaCa2+2+因子因子组织凝血激酶组织凝血激酶因子因子凝血酶原凝血酶原因子因子纤维蛋白原纤维蛋白原因子因子表面激活阶段aaHKS KPK磷脂表面阶段aPF3 Ca2+ Ca2+aPF3 Ca2+a血纤维形成aaaa a a aCa2+内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径发生条件发生条件组织损伤激活试管组织损伤激活试管内凝血内凝血组织损伤组织损伤始动因子始动因子胶原纤维等激活因胶原纤维等激活因子子（接触因子）（接触因

3、子）组织损伤产生因组织损伤产生因子子（组织凝血激酶）（组织凝血激酶）参与步骤参与步骤较多较多较少较少产生凝血产生凝血速度速度较慢较慢较快较快 共同激活因子共同激活因子（Stuart-prower因子）因子） 抗凝系统抗凝血酶精氨酸残基 结合凝血酶等凝血因子的活性中心-丝氨酸残基肝素酸性粘多糖 结合血浆中的抗凝蛋白结合血浆中的抗凝蛋白 (AT ， Heparin cofactor ) 刺激刺激VEC释放凝血抑制物释放凝血抑制物 刺激刺激VEC释放释放tPA，促进纤溶活性促进纤溶活性 抑制单核细胞的抑制单核细胞的TNF和和TF表达表达 蛋白质蛋白质C肝内合成肝内合成 需需VitK多方面的抗凝血、抗

4、血栓功能多方面的抗凝血、抗血栓功能 水解水解灭活灭活及及 限制因子限制因子a与血小板结合与血小板结合 增强纤维蛋白的溶解增强纤维蛋白的溶解抗凝血酶 凝血过程中生成的纤维蛋白有强烈吸附凝血酶的作用。 / a-TF-Ca2+a-a-Ca2+-PF3a-a-Ca2+-PF3凝血酶凝血酶凝血酶原凝血酶原纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体(非溶性非溶性)纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白单体单体纤维蛋白纤维蛋白多聚体多聚体(可溶性可溶性) aa a蛋白酶cAT 抑制纤维蛋白抑制纤维蛋白单体聚合单体聚合抗凝血抗凝血酶酶FDP抗凝的机制抗凝的机制体外抗凝因素n低温n光滑的表面n去Ca2+纤溶系统纤溶酶原激活物纤

5、溶酶原激活物纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物（a2-巨球蛋白， a1抗胰蛋白酶）纤维蛋白及纤维蛋白原纤维蛋白降解产物（+）（+）（）内源性激活物 ， 激肽释放酶外源性激活物t-PA，u-PA ）纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物抑制因子抑制因子血小板的止血功能v血小板的粘附与聚集v释放功能释放功能 血小板破裂产物对凝血过程有很强的促进作用 5-羟色胺 内源性ADPv收缩蛋白血管内皮下组织血小板胶原凝血机制检验的临床意义n血管壁的检测，n血小板的检测，n凝血因子的检测，n抗凝物质的检测，n纤溶活性的检测，n血液流变学的检测血小板的检测n血小板计数血小板计数 100300109/L

6、减少减少 生成障碍生成障碍 再障，放射性损伤，急性白血病，巨幼贫，骨髓纤维化再障，放射性损伤，急性白血病，巨幼贫，骨髓纤维化 破坏和消耗增多破坏和消耗增多脾亢，脾亢，ITP，SLE，恶性淋巴瘤，恶性淋巴瘤，DIC，先天性先天性血小板减少症血小板减少症 分布异常分布异常 脾肿大，血液被稀释脾肿大，血液被稀释 增多增多 原发性增多原发性增多 骨髓增生性疾病骨髓增生性疾病 反应性增多反应性增多 急性感染，急性溶血，癌症患者急性感染，急性溶血，癌症患者nMPV 711fl 血小板平均容积血小板平均容积 增加增加 血小板破坏增加骨髓代偿好，骨髓抑制后恢复血小板破坏增加骨髓代偿好，骨髓抑制后恢复 减少减少

7、 骨髓造血不良，白血病骨髓造血不良，白血病n血小板抗体血小板抗体 ITP 凝血因子的检测 PT prothrombin time 正常参考值：正常参考值：12-16秒秒 原理：加入原理：加入Ca2+和和 因子因子 凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种凝血酶原时间是检查外源性凝血因子的一种过筛试验过筛试验 用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。用于监测口服抗凝剂的用量，是监测口服抗凝剂的首选指标。 APTT activated partial thromboplatin time 正常参考值：正常参考值：24-36秒秒 原理：加入接触因子激活剂和磷脂原理：加入接触因子激活剂和磷

8、脂 检查内源性凝血因子的一检查内源性凝血因子的一 种过种过筛试验，由于筛试验，由于APTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以所以APTT成为监测普通肝素首选指标。成为监测普通肝素首选指标。 FIB Fibrinogen 正常参考值：24g/L 凝血因子的检测n国际标准化比值国际标准化比值（international normalized ratio，INR）正常参考值：0.8-1.5n INR是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的是病人凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（次方（ISI：国际敏感度指数

9、，试剂出厂时由厂家表定的）。目国际敏感度指数，试剂出厂时由厂家表定的）。目前国际上强调用前国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的来监测口服抗凝剂的用量，是一种较好的表达方式。表达方式。 临床适应症 INR允许范围 预防静脉血栓形成 非髋部外科手术前 1.52.5 髋部外科手术前 2.03.0 深静脉血栓形成 2.03.0 治疗肺梗塞 2.04.0 预防动脉血栓形成 3.04.0 人工瓣膜手术 3.04.0 纤溶活性的检测3P试验 plasma protamine paracoagulation test 血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验阳性 DIC的早，中期阴性 正常人，原纤，DIC

10、晚期D D二聚体检查二聚体检查 纤溶酶分解纤维蛋白的产物纤溶酶分解纤维蛋白的产物 是反映继发性纤溶亢进的重要指标是反映继发性纤溶亢进的重要指标 硫酸鱼精蛋白SFMFDPSFM可溶性纤维蛋白单体聚合FDP血液流变学的检测n血液粘滞度 比粘度测定（全血，血浆）：对微循环障碍，诊断和防治血比粘度测定（全血，血浆）：对微循环障碍，诊断和防治血栓性疾病有重要意义栓性疾病有重要意义n血沉血浆因素：血浆因素：FIB，免疫球蛋白，免疫复合物免疫球蛋白，免疫复合物 红细胞因素红细胞因素 增快：炎症性疾病，组织损伤和坏死，恶性肿瘤，高球蛋增快：炎症性疾病，组织损伤和坏死，恶性肿瘤，高球蛋白血症，贫血白血症，贫血

11、止血药物n收缩血管，改善通透性 安络血，芦丁，垂体后叶素，止安络血，芦丁，垂体后叶素，止血敏，血敏，VitC，激素激素n合成凝血因子所需 VitK1， K3 ， K4n抗纤溶 EACA，PAMBA，AMCHA，抑肽酶抑肽酶n促凝血因子释放 AVP 垂体加压素垂体加压素n凝血酶n补充血小板和凝血因子抗血栓治疗n抗凝治疗 肝素主要加速抗凝血酶主要加速抗凝血酶中和凝血酶及中和被激活因子中和凝血酶及中和被激活因子、刺激刺激VEC释放释放tPA，促进纤溶活性，促进纤溶活性，抑制单核细胞的抑制单核细胞的TNF和和TF表达表达等作用等作用 AT-抗凝血酶 灭活凝血酶、灭活凝血酶、FXa及其它凝血过程中的丝及

12、其它凝血过程中的丝氨酸蛋白酶，阻断凝血酶通过受体对细胞的促炎反应氨酸蛋白酶，阻断凝血酶通过受体对细胞的促炎反应 香豆素类 阻断阻断VitK依赖性因子的生物合成依赖性因子的生物合成(凝血酶原及因子凝血酶原及因子、 )n抗血小板聚集 APC （150300mg/d） ，双嘧达莫双嘧达莫（500mg/d,iv） ，噻氯匹定（，噻氯匹定（250500mg/d）n溶栓疗法 UK， t-PA即即因子，为膜蛋白，功能上作为因子，为膜蛋白，功能上作为因子受体，在因子受体，在CaCa2+2+存在时，与存在时，与因子结合形成因子结合形成/ / a-TF-Caa-TF-Ca2+2+复复合物，启动凝血瀑布反应。合物，

13、启动凝血瀑布反应。TFTF在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高，在组织细胞中表达，肺、胎盘和脑等表达较高，组织损伤或坏死时可释放。组织损伤或坏死时可释放。内皮细胞和白细胞正常时不表达内皮细胞和白细胞正常时不表达TFTF，但受到刺激或但受到刺激或损伤时损伤时( (如在炎症和免疫反应时如在炎症和免疫反应时) )能大量表达能大量表达TFTF。凝血机制进展凝血的生理性启动因子凝血的生理性启动因子组织因子（组织因子（Tissue FactorTissue Factor，TFTF） 凝血机制进展n血友病血友病 组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物(TFPl) VEC合成合成TFPI通过通过Ca2+与与

14、VIIa/TF结合，从而灭活外源途结合，从而灭活外源途径径 在血管受损后，血中的在血管受损后，血中的VII(VIIa)立即与暴露的立即与暴露的TF结合形成结合形成VaTF，启动外源启动外源凝血途径。可是由于凝血途径。可是由于TFPI存在，外源途径的作存在，外源途径的作用是短暂存在的，只能形成少量凝血酶。这就是用是短暂存在的，只能形成少量凝血酶。这就是外源途径在体内不能生成足量凝血酶和不能代偿外源途径在体内不能生成足量凝血酶和不能代偿内源途径凝血因子缺陷的根本原因。内源途径凝血因子缺陷的根本原因。 凝血机制进展n负责启动内源性凝血的负责启动内源性凝血的、前激肽释放酶、前激肽释放酶PK、高分子激肽原等高分子激肽原等先天性缺陷先天性缺陷时，不时，不但没有出血倾向，反而存在血栓倾向。但没有出血倾向，反而存在血栓倾向。 实实验表明验表明K、KK与与a抑制小血板活化，增抑制小血板活化，增强纤溶活性，强纤溶活性，具有抗血栓形成功能具有抗血栓形成功能 。 凝血机制进展凝血机制进展 目前认为凝血过程分为两个阶段，首先是启动目前认为凝血过程分为两个阶段，首先是启动阶段，这是通过组织因子途径阶段，这是通过组织因子途径(外源性途径外源性途径)实现的，实现的，由此生成少量凝血酶。然后是放大阶段，即少量由