协和妇产科临床备忘录--卵巢癌--部分

1、协和妇产科临床备忘录协和妇产科临床备忘录卵巢性索间质肿瘤卵巢性索间质肿瘤v卵巢性索间质肿瘤的分类卵巢性索间质肿瘤的分类v卵巢性索间质肿瘤的特征卵巢性索间质肿瘤的特征v卵巢性索间质肿瘤分泌的类固醇激素卵巢性索间质肿瘤分泌的类固醇激素v颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤v幼年型颗粒细胞瘤幼年型颗粒细胞瘤v泡膜细胞瘤的临床、病理特征泡膜细胞瘤的临床、病理特征v环管状性索肿瘤环管状性索肿瘤v硬化性间质瘤硬化性间质瘤v支持间质细胞肿瘤支持间质细胞肿瘤v表现雄激素特征的卵巢肿瘤表现雄激素特征的卵巢肿瘤卵巢性索间质肿瘤的分类卵巢性索间质肿瘤的分类v颗粒细胞颗粒细胞-间质细胞肿瘤间质细胞肿瘤 颗粒细胞瘤：成人型或幼年型。颗

2、粒细胞瘤：成人型或幼年型。 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤-纤维瘤型肿瘤纤维瘤型肿瘤 卵泡膜细胞瘤。卵泡膜细胞瘤。 纤维瘤一纤维肉瘤。纤维瘤一纤维肉瘤。 硬化性间质瘤。硬化性间质瘤。 间质肿瘤伴少数性索成分。间质肿瘤伴少数性索成分。 未分类。未分类。v支持细胞支持细胞-间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤）间质细胞肿瘤（睾丸母细胞瘤） 支持细胞瘤。支持细胞瘤。 支持支持-间质细胞瘤。间质细胞瘤。v两性母细胞瘤两性母细胞瘤v环管状性索瘤环管状性索瘤v脂质细胞瘤脂质细胞瘤v未分类。未分类。v 注：良性：泡膜细胞瘤，硬化间质瘤，纤维注：良性：泡膜细胞瘤，硬化间质瘤，纤维瘤瘤 潜在恶性：颗粒细胞瘤，环管状间质细潜在恶

3、性：颗粒细胞瘤，环管状间质细胞瘤，支持间质细胞瘤胞瘤，支持间质细胞瘤卵巢性索间质肿瘤的特征卵巢性索间质肿瘤的特征v实、硬、可光可不平，切面黄白。实、硬、可光可不平，切面黄白。v常有麦格综合征。常有麦格综合征。v激素刺激征激素刺激征v 泡膜、颗粒细胞一雌激素。泡膜、颗粒细胞一雌激素。v 支持间质细胞一雄激素（男性化越明显，良性支持间质细胞一雄激素（男性化越明显，良性可能性越大）可能性越大）v晚期复发。晚期复发。1020年。年。v潜在恶性，术后应化疗。潜在恶性，术后应化疗。v卵巢性索间质肿瘤分泌的类固醇激素卵巢性索间质肿瘤分泌的类固醇激素肿瘤组织类型肿瘤组织类型EPT颗粒细胞瘤+-泡膜细胞瘤+支持

4、细胞+间质细胞瘤+环管状细胞瘤+间质硬化性瘤+v颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤( granulosa cell tumor)v多数情况下与泡膜细胞瘤同时存在。多数情况下与泡膜细胞瘤同时存在。v功能性卵巢肿瘤，主要产生雌激素。功能性卵巢肿瘤，主要产生雌激素。v发病高峰发病高峰4555岁。岁。v外观圆形分叶状，外表光滑，有包膜，外观圆形分叶状，外表光滑，有包膜，10 %15 %自发破裂自发破裂v低至中度恶性肿瘤，有晚期复发的特点低至中度恶性肿瘤，有晚期复发的特点v预后差的因素预后差的因素v 年龄年龄40岁。岁。v 有腹部症状，包括腹水。有腹部症状，包括腹水。v 腹部可扪及肿块。腹部可扪及肿块。v 完全实质性

5、肿物。完全实质性肿物。v 肿瘤直径肿瘤直径15cm。v 组织学分裂象多组织学分裂象多(10/10HPF)。v 双侧性肿瘤。双侧性肿瘤。v 有卵巢外播散。有卵巢外播散。v幼年型颗粒细胞瘤幼年型颗粒细胞瘤(j uvenile granulosa cell tumor)v临床表现，生物学行为和病理特点均区别于成临床表现，生物学行为和病理特点均区别于成人型颗粒细胞瘤。人型颗粒细胞瘤。v占颗粒细胞瘤的占颗粒细胞瘤的5 %v发病年龄平均发病年龄平均1 3岁（新生儿到岁（新生儿到67岁不等）。岁不等）。44% 30岁。岁。v临床特点临床特点v “雌激素效应雌激素效应”，不规则出血。，不规则出血。v 80%青

6、春期前，同性性早熟。青春期前，同性性早熟。v 10%伴有腹水，另约伴有腹水，另约10%因肿瘤破裂致急腹症。因肿瘤破裂致急腹症。v 偶可伴发偶可伴发Maffuccis Syndrome（内生骨疣和血（内生骨疣和血管瘤）、管瘤）、Ollier Disease（多发内生骨疣）或性（多发内生骨疣）或性腺发育异常。腺发育异常。治疗治疗vIa单纯手术即可，可保留生育功能（对侧卵巢受单纯手术即可，可保留生育功能（对侧卵巢受累累2%），期别高的病例，需手术），期别高的病例，需手术+多药化疗多药化疗( No guideline)v 卡铂卡铂400mg/m2体表面积，体表面积，D1每每4周重复周重复1次。次。v

7、依托泊苷依托泊苷( VP16)120mgm2体表面积，体表面积，D13。v预后预后： Ia期期90%以上可无瘤生存，仅以上可无瘤生存，仅5%生物学行生物学行为属恶性；如复发或转移，均发生在术后为属恶性；如复发或转移，均发生在术后3年以年以内；预后差的因素只与临床分期晚有关，与瘤体内；预后差的因素只与临床分期晚有关，与瘤体大小、破裂与否或核分裂象多少均无关；无雌激大小、破裂与否或核分裂象多少均无关；无雌激素升高征者，预后差。素升高征者，预后差。v监测指标：雌酮（监测指标：雌酮（E）、睾酮）、睾酮(T)、Ca、CA125、抑制素抑制素(inhibin)。v泡膜细胞瘤泡膜细胞瘤( theca cel

8、l tumor)的临床、病理特征的临床、病理特征v 属于性腺间质肿瘤。属于性腺间质肿瘤。v 占卵巢肿瘤的占卵巢肿瘤的6 %v 发病年龄泛泛，无明显高峰阶段发病年龄泛泛，无明显高峰阶段v 不多见。不多见。v 常合并颗粒细胞纤维瘤。常合并颗粒细胞纤维瘤。v 实性。实性。v 雌激素刺激症状一内膜病变，比颗粒细胞瘤雌激素水平高雌激素刺激症状一内膜病变，比颗粒细胞瘤雌激素水平高4倍，合并内膜癌倍，合并内膜癌26%27%v 临床与病理不平行临床与病理不平行v 肿瘤为黄色或蜡黄（黄素化，可分泌孕激素和雄激素），肿瘤为黄色或蜡黄（黄素化，可分泌孕激素和雄激素），质硬，可见沟回。质硬，可见沟回。v 预后好。恶变

9、率预后好。恶变率5%v 环管状性索肿瘤环管状性索肿瘤( sex cord tumor with an-nular tubules，SCTAT)v 占性索肿瘤的占性索肿瘤的6%v 低度恶性，晚期复发（平均低度恶性，晚期复发（平均6.3年）年）5年生存率不适合此治年生存率不适合此治愈标准，必须长期坚持随诊。愈标准，必须长期坚持随诊。v 肿瘤多为单侧，即使复发，也很少累及对侧卵巢和子宫。肿瘤多为单侧，即使复发，也很少累及对侧卵巢和子宫。v 腹腔内种植极少见，很少有腹水和子宫直肠窝结节。腹腔内种植极少见，很少有腹水和子宫直肠窝结节。v 腹膜后淋巴结转移是腹膜后淋巴结转移是SGTAT主要的扩散途径主要的

10、扩散途径-且沿同侧淋巴且沿同侧淋巴道进行。道进行。v 可分泌雌激素和孕激素，月经紊乱是重要的可分泌雌激素和孕激素，月经紊乱是重要的l临床表现，可临床表现，可表现为不规则出血或持续性闭经。表现为不规则出血或持续性闭经。v 部分病例合并部分病例合并PJS（黑斑息肉病黑斑息肉病），预后好；不合并），预后好；不合并PJS者者15%复发或转移。复发或转移。v 治疗以手术为主，辅以放疗，可保留生育功能，淋巴清扫治疗以手术为主，辅以放疗，可保留生育功能，淋巴清扫必须包括腹主动脉旁淋巴结必须包括腹主动脉旁淋巴结v 复发瘤多与肿瘤组织易分离，不应放弃二次手术机会。复发瘤多与肿瘤组织易分离，不应放弃二次手术机会。

11、v硬化性间质瘤硬化性间质瘤( sclerosing stromal tumor)v占间质肿瘤的占间质肿瘤的6%v良性良性v具有内分泌功能，可分泌雌激素和雄激素具有内分泌功能，可分泌雌激素和雄激素v多见于多见于30岁以下妇女岁以下妇女v临床功能失调不明显，主要症状为月经失调临床功能失调不明显，主要症状为月经失调v病理特点：瘤细胞为纤维性间质或水肿的纤维病理特点：瘤细胞为纤维性间质或水肿的纤维结缔组织分隔成假小叶，瘤细胞兼有纤维瘤，泡结缔组织分隔成假小叶，瘤细胞兼有纤维瘤，泡膜细胞瘤或类脂质细胞瘤形态特征。膜细胞瘤或类脂质细胞瘤形态特征。v支持间质细胞肿瘤支持间质细胞肿瘤(sertolileydi

12、g cell tumor)v 潜在恶性。潜在恶性。v占卵巢肿瘤占卵巢肿瘤0.2%0.5%为颗粒泡膜细胞瘤的为颗粒泡膜细胞瘤的1/101/5 v平均发病年龄平均发病年龄28岁，岁，5%为青春期前，为青春期前，10%在在45岁后岁后v98%为单侧。为单侧。v分类：高、中、低分化，网型，含异源成分。分类：高、中、低分化，网型，含异源成分。v临床表现：去女性化，男性化。临床表现：去女性化，男性化。v实验室检查：睾酮，雄烯二酮上升，染色体一实验室检查：睾酮，雄烯二酮上升，染色体一般正常般正常v治疗治疗v 年轻，有生育要求，年轻，有生育要求，I期一切除瘤侧附件。期一切除瘤侧附件。v 年长，无生育要求，临床

13、期别已晚一全宫十双年长，无生育要求，临床期别已晚一全宫十双附件切除，甚至分期手术。附件切除，甚至分期手术。v 分化不良者，术后辅助放、化疗，密切随诊。分化不良者，术后辅助放、化疗，密切随诊。v化疗方案：化疗方案：PVB（顺铂十长春新碱十博来霉素）（顺铂十长春新碱十博来霉素）34个疗程。个疗程。v表现雄激素特征的卵巢肿瘤表现雄激素特征的卵巢肿瘤v肿瘤合成与分泌过多性激素的肿瘤合成与分泌过多性激素的3种可能机制种可能机制 肿瘤细胞具有必要的酶，能将血循环内的特定肿瘤细胞具有必要的酶，能将血循环内的特定物质转化为性激素，并分泌入血循环。物质转化为性激素，并分泌入血循环。 肿瘤细胞刺激间质细胞合成分泌

14、性激素。肿瘤细胞刺激间质细胞合成分泌性激素。 肿瘤细胞能将血内某种激素转变为性激素。肿瘤细胞能将血内某种激素转变为性激素。v直接合成并分泌性激素的肿瘤直接合成并分泌性激素的肿瘤 主要是性索间质肿主要是性索间质肿瘤及脂质细胞瘤。瘤及脂质细胞瘤。v 颗粒细胞瘤，颗粒细胞瘤，1.8%有男性化表现，其中囊性占多数。有男性化表现，其中囊性占多数。v 泡膜细胞瘤，雄激素转化为雌激素的占多数。泡膜细胞瘤，雄激素转化为雌激素的占多数。v 支持间质细胞肿瘤，支持间质细胞肿瘤，2 0%分泌雄激素，分泌雄激素，25%77%男性化表男性化表现。现。v 脂质细胞瘤，主要是脂质细胞瘤，主要是Leydig细胞瘤，细胞瘤，6

15、2%80%有男性化。有男性化。v 硬化性间质肿瘤，少数囊性者可分泌雄激素。硬化性间质肿瘤，少数囊性者可分泌雄激素。v 上皮性瘤，有个案报道可分泌雄激素。上皮性瘤，有个案报道可分泌雄激素。v 卵巢门细胞瘤。卵巢门细胞瘤。v 非特异性类固醇细胞瘤：起源于特化的卵巢间质，占类固醇非特异性类固醇细胞瘤：起源于特化的卵巢间质，占类固醇细胞瘤的细胞瘤的60%，大多数发生于，大多数发生于2030岁的育龄妇女。岁的育龄妇女。v 40%有渐进性男性化，有渐进性男性化，7%出现出现Cushing综合征绝大多数为综合征绝大多数为单侧，实性，球形，界限清楚，恶变率单侧，实性，球形，界限清楚，恶变率10%40%v肿瘤转

16、化激素：肿瘤转化激素：绒癌和绒癌和3%含合体滋养细胞的无性细胞瘤。含合体滋养细胞的无性细胞瘤。v转移性卵巢肿瘤转移性卵巢肿瘤( metastatic carcinoma)v 多来源于胃肠道、乳腺和子宫。乳腺癌术后不仅要复查多来源于胃肠道、乳腺和子宫。乳腺癌术后不仅要复查乳腺部位、腋窝淋巴结、肺部和骨骼，同时还应检查妇科乳腺部位、腋窝淋巴结、肺部和骨骼，同时还应检查妇科盆腔，警惕和及时发现卵巢转移。盆腔，警惕和及时发现卵巢转移。v 特点特点v 发生在中年妇女为多，不像上皮性癌发病那么晚，也不发生在中年妇女为多，不像上皮性癌发病那么晚，也不像生殖细胞恶性肿瘤那么早。像生殖细胞恶性肿瘤那么早。v 常

17、与胃肠道和乳腺癌同时存在，或有过这些肿瘤的病史。常与胃肠道和乳腺癌同时存在，或有过这些肿瘤的病史。v 有时合并其他部位转移：如肺、淋巴结和骨骼等。有时合并其他部位转移：如肺、淋巴结和骨骼等。v 本身就是恶性肿瘤的表现和结果。本身就是恶性肿瘤的表现和结果。v 患者一般具有良好的生殖状况。患者一般具有良好的生殖状况。v 常两侧均有常两侧均有(8 3%)，中等大小，中等大小( 89cm)，实性，包膜完，实性，包膜完整，形状如肾，活动，盆腔里不像上皮性癌那样乱作一团，整，形状如肾，活动，盆腔里不像上皮性癌那样乱作一团，除非很晚期的胃肠道肿瘤，常以腹水为首发症状。除非很晚期的胃肠道肿瘤，常以腹水为首发症

18、状。v 占卵巢恶性肿瘤的占卵巢恶性肿瘤的10%30%v 来源于消化道的占来源于消化道的占63%，宫体的，宫体的15 %，乳癌的占，乳癌的占7%v 库肯伯瘤的库肯伯瘤的3条病理学诊断标准为：条病理学诊断标准为：v 生长于卵巢实质。生长于卵巢实质。v 可见印戒细胞。可见印戒细胞。v 间质有肉瘤样改变。间质有肉瘤样改变。v 治疗。以治疗原发瘤为主，通常双附件切除即可。治疗。以治疗原发瘤为主，通常双附件切除即可。卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤v卵巢交界性肿瘤概述卵巢交界性肿瘤概述v卵巢交界性肿瘤的基本诊断标准卵巢交界性肿瘤的基本诊断标准( WH01999)v关于交界性肿瘤术后辅助治疗的观点关于交界性肿瘤

19、术后辅助治疗的观点v微灶性浸润的浆液性交界性肿瘤微灶性浸润的浆液性交界性肿瘤v卵巢交界性肿瘤卵巢交界性肿瘤( tumor of borderline malignancy)概述概述v病理特点：上皮细胞呈复层，增生活跃；肿瘤病理特点：上皮细胞呈复层，增生活跃；肿瘤细胞异型性和核分裂象介于良、恶性之间；无间细胞异型性和核分裂象介于良、恶性之间；无间质浸润；最常见的是浆液性和黏液性囊腺瘤。质浸润；最常见的是浆液性和黏液性囊腺瘤。v发病年龄较轻，比卵巢癌平均小发病年龄较轻，比卵巢癌平均小1 0岁，平均岁，平均3444岁（岁（2055岁）；未产妇比例较高，占岁）；未产妇比例较高，占30%40 %；合并妊

20、娠的占；合并妊娠的占9%10%v肿瘤体积一般较大，平均肿瘤体积一般较大，平均17cm v绝大多数为单侧绝大多数为单侧( 90 %)，其中黏液性的，其中黏液性的90%95%均为单侧，大且多房。均为单侧，大且多房。v肿瘤分化好，期别多数较早，肿瘤分化好，期别多数较早，I期病例占期病例占50%- 70%，期期30 %50%,5年生存率达年生存率达90 %以上。以上。v可有转移，其中淋巴结转移可有转移，其中淋巴结转移23%(15%27%)v期肿瘤中黏液性为多。期肿瘤中黏液性为多。v卵巢黏液性交界瘤卵巢黏液性交界瘤( MBT)分为肠型分为肠型【IMBT，占，占85%）和颈管型（米勒管型，）和颈管型（米勒

21、管型，MMBT，占，占15 070），间质浸润是否超过），间质浸润是否超过5mm是区别是区别IMBT和浸和浸润性黏液癌的标志。润性黏液癌的标志。vGA125 50%阳性。阳性。v对化疗不敏感对化疗不敏感vp53过度表达者的复发率和死亡危险增加过度表达者的复发率和死亡危险增加4倍和倍和6倍。倍。vI、期不用化疗，年轻，有生育要求者，切除期不用化疗，年轻，有生育要求者，切除患侧卵巢足矣。患侧卵巢足矣。v不提倡术后化疗，只在晚期、有腹膜浸润性种不提倡术后化疗，只在晚期、有腹膜浸润性种植、非整倍体植、非整倍体DNA和和p53过度表达时考虑化疗。过度表达时考虑化疗。v肿瘤复发晚，通常肿瘤复发晚，通常51

22、0年后，最长者年后，最长者27年，年，即使复发，肿瘤仍为交界性，再次手术预后好。即使复发，肿瘤仍为交界性，再次手术预后好。v并发其他恶性肿瘤的倾向可占并发其他恶性肿瘤的倾向可占14.5%，如宫颈，如宫颈癌、内膜癌、乳腺癌、肠癌和肺癌等。癌、内膜癌、乳腺癌、肠癌和肺癌等。v转移灶可有转移灶可有3种类型：种类型：v良性种植，又称输卵管上皮异位症；良性种植，又称输卵管上皮异位症；v非浸润性；非浸润性；v浸润性，又称微小癌，少见。浸润性，又称微小癌，少见。v有条件时应做分期手术，但已手术过的病人不有条件时应做分期手术，但已手术过的病人不一定专为分期而手术。一定专为分期而手术。38 %的病例正规分期后期

23、的病例正规分期后期别上升，且均为浆液性肿瘤。别上升，且均为浆液性肿瘤。v保留生育功能的手术后，复发者均为黏液性，保留生育功能的手术后，复发者均为黏液性，尤其是尤其是lc期的病例，可发生腹膜黏液瘤，导致肠期的病例，可发生腹膜黏液瘤，导致肠梗阻。梗阻。卵巢交界性肿瘤的基本诊断标准卵巢交界性肿瘤的基本诊断标准( WHO，1999)v交界性肿瘤细胞核异常及有丝分裂象介于该类交界性肿瘤细胞核异常及有丝分裂象介于该类型明显良性和恶性之间型明显良性和恶性之间v有些不典型复层上皮细胞团脱离原来部位。有些不典型复层上皮细胞团脱离原来部位。v缺乏明显的间质浸润缺乏明显的间质浸润关于交界性肿瘤术后辅助治疗的观点关于

24、交界性肿瘤术后辅助治疗的观点v 应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤应明确交界性肿瘤辅助治疗的目的是缩小病灶，有肿瘤残余者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不残余者可给予化疗，为再次减瘤手术成功创造条件，但不能期待利用辅助治疗改善预后。能期待利用辅助治疗改善预后。v 国际妇产科联合会国际妇产科联合会( FIGO)I期及其他期别术后无肿瘤残期及其他期别术后无肿瘤残留者不必接受辅助治疗，但应严密随诊。留者不必接受辅助治疗，但应严密随诊。v 没有腹膜浸润的病人不需要辅助治疗，浆液性交界性肿没有腹膜浸润的病人不需要辅助治疗，浆液性交界性肿瘤只有发生浸润种植者需要化疗。瘤只有发生浸润

25、种植者需要化疗。v 交界性肿瘤的细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有交界性肿瘤的细胞增殖速度较上皮性癌缓慢，化疗应有别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如别于卵巢上皮癌，宜选用较温和的方案，如PC方案较为方案较为理想，疗程不宜过于集中理想，疗程不宜过于集中v 建议开展肿瘤细胞建议开展肿瘤细胞DNA含量，倍体水平及有关癌基因的含量，倍体水平及有关癌基因的监测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢监测，明确转移灶的病理类型，使治疗有的放矢v微灶性浸润的浆液性交界性肿瘤（微灶性浸润的浆液性交界性肿瘤（micro-lnvaslxe serous borderline tumor）v Bell和和Scu

26、lly的定义：典型形态的浆液性交界性肿瘤间的定义：典型形态的浆液性交界性肿瘤间质中存在灶性或多灶性，呈现以单个细胞、不规则小巢状、质中存在灶性或多灶性，呈现以单个细胞、不规则小巢状、乳头状或筛孔状细胞巢，细胞里现不典型性，但对周围间乳头状或筛孔状细胞巢，细胞里现不典型性，但对周围间质不构成破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直径质不构成破坏性并不伴有间质反应，病灶范围直径3mm或或1 0平方毫米平方毫米 v 绝大多数研究认为微灶性浸润不影响预后，仍划入交界绝大多数研究认为微灶性浸润不影响预后，仍划入交界性肿瘤的范围性肿瘤的范围v 但这种灶性肿瘤细胞在间质中呈现紊乱的生长方式，并但这种灶性肿瘤细胞在

27、间质中呈现紊乱的生长方式，并在细胞学上具有恶性特征，对周围间质构成一定程度的破在细胞学上具有恶性特征，对周围间质构成一定程度的破坏或引起间质反应时，应诊断为坏或引起间质反应时，应诊断为“微浸润癌微浸润癌”，尤其当合，尤其当合并卵巢外病变时，对患者具有威胁。并卵巢外病变时，对患者具有威胁。v 但存在腹膜浸润性种植时，无论卵巢上病灶是否为交界但存在腹膜浸润性种植时，无论卵巢上病灶是否为交界性都应视为癌。性都应视为癌。卵巢癌相关肿瘤卵巢癌相关肿瘤v腹膜黏液瘤腹膜黏液瘤v卵巢外腹膜浆液性乳头状癌卵巢外腹膜浆液性乳头状癌v腹膜黏液瘤腹膜黏液瘤( peritoneal myxoma)v 来源于卵巢黏液性囊腺瘤或阑尾黏液囊肿，目前更倾向来源于卵巢黏液性囊腺瘤或阑尾黏液囊肿，目前更倾向于来源于阑尾或结肠黏液瘤的破裂或转移，合并的卵巢黏于来源于阑尾或结肠黏液瘤的破裂或转移，合并的卵巢黏液性交界