非酒精性脂肪性肝病防治指南解读

1、整理ppt2018版非酒精性脂肪性肝病版非酒精性脂肪性肝病防治指南解读防治指南解读整理ppt2全球非酒精性脂肪性肝病患病率全球非酒精性脂肪性肝病患病率CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.整理ppt3亚洲亚洲NAFLD患者的自然史患者的自然史Fan JG, Kim SU,Wong WS. J Hepatol 2017 accepted正常肝脏正常肝脏单纯性脂肪肝单纯性脂肪肝NASH 纤维化纤维化肝硬化肝硬化肝细胞癌肝细胞癌单纯性脂肪肝年发病率单纯性脂肪肝年发病率3-4%改变生活方式使改变生活方式使60%的单纯的单纯性脂肪肝缓解性

2、脂肪肝缓解25%的单纯性脂肪肝并发的单纯性脂肪肝并发NASH，3年内纤维化进展年内纤维化进展NASH很难自发缓解很难自发缓解单纯性脂肪肝和单纯性脂肪肝和NASH患者每患者每14年年和和7年纤维化进展一级；至今无肝硬年纤维化进展一级；至今无肝硬化逆转的报道化逆转的报道 亚洲亚洲30-50%的的NAFLD相关相关HCC并无肝硬化背并无肝硬化背景；非肝硬化景；非肝硬化NASH每年每年HCC发病率发病率0.1%整理ppt4基本概念基本概念 规定肝活检组织学切片大泡规定肝活检组织学切片大泡或大泡为主的脂肪变累及或大泡为主的脂肪变累及5%以上肝细胞为脂肪肝以上肝细胞为脂肪肝规定男性每周平均饮用乙醇量规定男

3、性每周平均饮用乙醇量超过超过210g （女性为（女性为140g）为）为过量饮酒过量饮酒NAFLD是是IR和遗传易感密和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括，疾病谱包括NAFL、NASH及其相关肝硬化和及其相关肝硬化和HCC整理ppt5基本概念基本概念肥胖BMI25kg/m2 ，腰围 90cm（女性 80 cm）高TG血症： 1.7 mmol/L和/或服用降脂药物低HDL -C血症 ： 1.03 mmol/L（女性 1.29 )高血糖：FBG 5.6mmol/L和/或已诊断为T2DM高血压 ： 130/85 mmHg和/或口服降压药物满足以下满足以下 3项或项或

4、 3项项以上者为代谢综合征以上者为代谢综合征整理ppt6筛查推荐意见筛查推荐意见鉴于NAFLD是健康体检肝脏生化异常的主要病因，ALT和GGT增高者应筛查NAFLD肥胖、高TG血症、 T2DM和MetS患者需通过肝脏生化和B超筛查 NAFLD鉴于不健康的生活方式在 NAFLD发病中起重要作用，疑似 NAFLD 患者需调查饮食及运动 习惯整理ppt7随访推荐意见随访推荐意见鉴于肥胖症、高血压病T2DM和MetS是NAFLD患者疾病进展的危险因素，需加强这 类患者代谢、心血管和肝病并发症的监测，合并胰岛素抵抗和（或）腹型肥胖 的瘦人 NAFLD同样需要定期随访鉴于NAFLD与T2DM互为因果，建议

5、 NAFLD患者定期检测空腹血糖、化红蛋白，甚至做 OGTT，以筛查糖尿病鉴于NAFLD患者心脑血管疾病相关死率显 著增加，建议 NAFLD患者定期评估心脑血管 事件的发病风险NASH肝硬化患者应该根据相关指南进行胃 食管静脉曲张和HCC的筛查，目前尚 无足够证据推荐对 NAFLD患者筛查结直肠肿瘤整理ppt8诊断和鉴别推荐意见诊断和鉴别推荐意见 （1-3）慢性病毒肝炎合并NAFLD以及NAFLD合并药物肝损伤，可能会导致更为严重的脏肝损伤，需要客观评估代谢性危险因素在这类患者肝脂肪变和损伤中的作用通过病理学和（或）影像检测结果发现的脂肪肝者，除需检测肝脏生化指标外还应筛查代谢综合征相关组分，

6、并重视适量饮酒与代谢性危险因素在脂肪肝发病中的交互作用临床疑诊NAFLD和NASH时，需要排除过量饮酒、基因3型HCV感染、 肝豆状核变性、AIH以及药物肝损伤等可致脂肪变的其他，并判断并存CHB等整理ppt9诊断和鉴别推荐意见诊断和鉴别推荐意见 （2-3）脂肪肝的影像学诊断首选 B超检查因可额外的诊断信息。CAP是脂肪肝定量评估的替代工具NASH的诊断需通过肝活组织检查证实，依据肝细胞脂肪变合并气球样和小叶内炎症。建议根据SAF积分将NAFLD分为单纯性脂肪肝、早期NASH（F0，F1）、纤维化性NASH（F2，F3）以及NASH肝硬化HOMA -IR是评估无糖尿病人群胰岛素抵抗的替代法，有

7、助于体质量正常且无代谢危险因素的隐源性脂肪肝患者NAFLD的诊断整理ppt10诊断和鉴别推荐意见诊断和鉴别推荐意见 （3-3）血清肝纤维化标志物和评分系统以及脏瞬时弹性测可以用于排除 NAFLD患者存在进展期肝纤维化，并可用于监测肝纤维化的进展。这些无创诊断方法即使联用对间隔纤维化和早期肝硬化诊断的准确性也较低，建议肝活检证实当无创性检测方法不能判断脂肪肝炎或血清生物化学指标异常的病因时，建议用肝活组织检查协助诊断。在将隐源性肝硬化归因于NAFLD肝硬化时需认真排除其他原因合并MetS 、T2DM 、血清氨基酸转移酶和（或） 、CK-18持续增高的NAFLD 患者NASH的高危人群，建 议通过

8、肝活组织检查明确诊断整理ppt11治疗目标治疗目标ABC对于NASH和脂肪性肝纤维化患者还需阻止肝病进展，减少肝硬化、HCC及并发症的发生次要目标为减少肝脏脂肪沉积，避免因“附加打击”而导致NASH和慢性急性肝功能衰竭首要目标为减肥和改善 IR，预防和治疗MetS、 T2DM 及其相关并发症，从而减轻疾病负担、 改善患者生活质量并延长寿命；整理ppt12预防和治疗推荐意见（预防和治疗推荐意见（1-3）提倡给NAFLD患者提供包括健康饮食、加强锻炼修正不良行为的生活方式干预指导中等量有氧运动和（或）阻抗训练均可降低肝脏肪含量，可根据患者兴趣以能够长期坚持为原则选择训练方式。饮食指导应兼顾限制能量

9、摄入、调整膳结构和避免不良膳食行为1 13 32 2整理ppt13预防和治疗推荐意见（预防和治疗推荐意见（2-3）CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.目前尚未明确保肝药物治疗的最佳程，建议选择1种保肝药物，连续使用连续使用 1年以年以上上。如果用药 6个月转氨酶仍无明显下降则建议改用其他保肝药物。高度疑似高度疑似NASH或进展期肝纤维化但无活检资料或进展期肝纤维化但无活检资料NAFLD患者，也可考虑应患者，也可考虑应用保肝药物治疗。用保肝药物治疗。肝活检证实的NAFL患者仅需通过饮食指导及体育锻炼来减轻肝脏脂肪沉积，NASH特

10、别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药物治特别是合并显著肝纤维化患者则需应用保肝药物治疗疗5 57 74 4目前在我国广泛应用的甘草酸制剂甘草酸制剂、多烯磷脂酰胆碱、还原型谷胱甘肽、S-腺苷甲硫氨酸等针对肝脏损伤的治疗药物安全性良好针对肝脏损伤的治疗药物安全性良好6 6整理ppt14NASH阶段是疾病进展的关键阶段是疾病进展的关键CholankerilG, et al. Hepatology. 2016 Sep;64(3):954.整理ppt15临床可应用的肝脏炎症治疗药物种类繁多临床可应用的肝脏炎症治疗药物种类繁多肝脏炎症及其防治专家共识中国实用内科杂志.2014;(2):152-161分类

11、分类代表药物代表药物作用机制作用机制抗炎类药物抗炎类药物异甘草酸镁注射液异甘草酸镁注射液甘草酸二铵肠溶胶囊甘草酸二铵肠溶胶囊具有类似的非特异性抗炎作用而无抑制免疫功能的不良反应，可改善肝功能肝细胞膜修复保护剂多烯磷脂酰胆碱多个方面保护肝细胞免受损害解毒类药物还原型谷胱甘肽、硫普罗宁等分子中含有巯基，可从多方面保护肝细胞抗氧化类药物水飞蓟、双环醇抗氧化达到达到抗纤维化的作用利胆类药物S-腺苷蛋氨酸保护肝细胞膜和利胆整理ppt16异甘草酸镁治疗脂肪肝患者比多烯磷脂酰胆碱更有效异甘草酸镁治疗脂肪肝患者比多烯磷脂酰胆碱更有效中国实用医刊2016 年3 月第43 卷第6 期90例患者，对照组治疗组各例患

12、者，对照组治疗组各45例，治疗例，治疗20天天P0.01P0.01整理ppt17甘草酸二铵肠溶胶囊治疗脂肪肝甘草酸二铵肠溶胶囊治疗脂肪肝24周后患者血清周后患者血清ALT、-GGT、TC均较多烯磷脂酰胆碱组大幅下降均较多烯磷脂酰胆碱组大幅下降马巧玉. 中华传染病杂志,2009,27(1):55-57甘草酸二铵肠溶胶囊与多烯磷脂酰胆碱治疗甘草酸二铵肠溶胶囊与多烯磷脂酰胆碱治疗24周后脂肪肝患者血清生化指标下降情况周后脂肪肝患者血清生化指标下降情况P0.01P0.01整理ppt18预防和治疗推荐意见（预防和治疗推荐意见（3-3）治疗肥胖、 MetS和T2DM的减肥手术可改善 NASH患者的肝组织学

13、表现，但目前无足够证据推荐减肥手术治疗 NASH NASH相关终末期肝病和细胞癌患者可以 进行肝脏移植手术，总体生存率与其他病因肝脏移植相似，但是术后心血相关病死率较高NAFLD/NASH不是肥胖症患者减手术的禁 忌，除非有明确的肝硬化8 810109 9整理ppt19疗效评估疗效评估ABC治疗NASH的目标是脂肪性肝炎和纤维化程度 都显著改善，至少要达到减轻肝纤维化而脂肪性肝炎不加剧，或者 NASH缓解而纤维化程度 不加重定期肝活组织检查至今仍是评估 NASH和肝纤 维化患者肝组织学变的惟一标准需综合评估人体学指标、血清生物化以及B型超声等肝胆影像学变化，并监测药物不 良反应，从而及时调整诊疗方案整理ppt20随访指标随访指标密切观察患者