COPD慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺心病及呼吸衰竭PPT学习教案

1、会计学1COPD慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺心病慢性支气管炎阻塞性肺气肿肺心病及呼吸衰竭及呼吸衰竭第1页/共167页 病例1 病人，男，病人，男，6767岁，反复咳嗽岁，反复咳嗽, ,咳痰咳痰2020余年余年, ,气短气短5 5年年. .有吸烟史有吸烟史4040余年。检查：余年。检查：T36T36，P96P96次次/ /分，分，R20R20次次/ /分，分，BP130/85mmHgBP130/85mmHg，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱，桶状胸，双肺叩诊过清音，触觉语颤减弱, ,肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第肺泡呼吸音减弱。心尖搏动位于左侧第5 5肋间锁骨中线外。辅助检查肋间锁骨中线外

2、。辅助检查: :白细胞白细胞11.011.010109 9L L。X X线线: :双肺透亮度增加双肺透亮度增加, ,肺动脉扩张。肺动脉扩张。第2页/共167页第3页/共167页第4页/共167页第5页/共167页第6页/共167页第7页/共167页第8页/共167页第9页/共167页第10页/共167页第11页/共167页第12页/共167页（1）慢性非传染性疾病）慢性非传染性疾病（2）新、老传染病）新、老传染病 结核、结核、SARS，禽流感，新甲型流（，禽流感，新甲型流（H1N1）（3）心理健康问题）心理健康问题第13页/共167页Physician Office Visits for Ch

3、ronicand Unspecified Bronchitis, U.S.05101519801985199019951998Source: National Ambulatory Medical Care Survey, NCHS15Number (Millions)Year198010501985199019951998第14页/共167页自 主 神 经 失 调( aut onom i c n e r v o u s imbalance)年龄(age)营养因素(nutrition)遗传(genetics) 第15页/共167页第16页/共167页n管平滑管平滑肌痉挛肌痉挛n肺泡吞噬细胞功能

4、减弱。肺泡吞噬细胞功能减弱。第17页/共167页蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制剂蛋白酶抑制剂CD8+淋巴细胞淋巴细胞吸烟吸烟 O2 / H2O2 / HO肺泡巨噬细胞肺泡巨噬细胞嗜中性粒细胞化学趋动因子白介素 （IL-8） 介质（LTB4）嗜中性粒细胞嗜中性粒细胞嗜中性细胞弹性蛋白酶嗜中性细胞弹性蛋白酶组织蛋白酶组织蛋白酶基质金属蛋白酶基质金属蛋白酶 -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1TIMPS 肺泡壁破坏肺泡壁破坏（肺气肿）（肺气肿）粘液分泌亢进粘液分泌亢进（慢性支气管炎）（慢性支气管炎）第18页/共167页第19页/共167页甲型链球菌、奈瑟球菌。甲型链球菌、奈瑟球菌。第20页/共167页第21页/共

5、167页n遗传因素。遗传因素。第22页/共167页第23页/共167页第24页/共167页慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变慢性支气管炎气道粘膜的纤毛改变第25页/共167页第26页/共167页镜下：镜下：肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，肺泡壁变薄、胀大、破裂或形成大泡，弹力纤维网破坏弹力纤维网破坏 ，如同破损的渔网，如同破损的渔网第27页/共167页第28页/共167页全小叶型肺气肿正常肺组织第29页/共167页全小叶型全小叶型全小叶型肺气肿： 特点是气肿囊腔较小， 遍布于肺小叶内。混合型肺气肿： 两型同时存在一个肺内。第30页/共167页慢性支气管炎慢性支气管炎支气管狭窄、支气管狭窄、不完全

6、阻塞不完全阻塞经常发作通气障碍、通气障碍、呼吸困难呼吸困难肺泡内压肺泡内压肺泡持续膨胀肺泡持续膨胀肺泡壁断裂（肺大泡）肺泡壁断裂（肺大泡）肺毛细血管床减肺毛细血管床减少少通气、换气障碍通气、换气障碍慢性缺氧慢性缺氧 CO2 潴留潴留呼吸衰竭呼吸衰竭红细胞增多红细胞增多肺循环阻力肺循环阻力肺动脉压力肺动脉压力右室肥右室肥大大血液粘血液粘滞度滞度右心衰竭右心衰竭通气通气/血流失调血流失调第31页/共167页第32页/共167页分型： 气肿型（PP型） 支气管炎型（BB型）第33页/共167页第34页/共167页第35页/共167页第36页/共167页第37页/共167页第38页/共167页第39页

7、/共167页n FEV1 nFEV1% n （3）大气道阻塞：nMVV第40页/共167页这位病人的肺功能可能出现的改变？这位病人的肺功能可能出现的改变？（反复咳嗽，（反复咳嗽， 咳嗽咳嗽20余年，气促余年，气促3年）年） 肺活量（肺活量（VC） ？ 用力肺活量（用力肺活量（FVC ）？）？ 一秒量（一秒量（FEV1.0%）？ 一秒率一秒率(FEV1/FVC ）？最大通气量）？最大通气量 （MVV） ？第41页/共167页第42页/共167页第43页/共167页第44页/共167页第45页/共167页血液检查血液检查（1）急性发作期或并发肺部感染）急性发作期或并发肺部感染（2）喘息型嗜酸性粒细

8、胞）喘息型嗜酸性粒细胞痰液检查痰液检查（1）痰一般检查）痰一般检查（2）涂片或细菌培养）涂片或细菌培养第46页/共167页第47页/共167页时，气流受阻的表现更为明显。时，气流受阻的表现更为明显。第48页/共167页第49页/共167页第50页/共167页第51页/共167页（GOLD08年）年）第52页/共167页F定或症状轻微。第53页/共167页第54页/共167页疾病 相似点鉴别慢支慢支慢性咳嗽慢性咳嗽慢性咳痰慢性咳痰喘息、气促喘息、气促中年后起病，长期吸烟史中年后起病，长期吸烟史COPD为不可逆性的气流受限为不可逆性的气流受限哮喘哮喘幼年、青年发病，个人或家族过敏史幼年、青年发病，

9、个人或家族过敏史发作性哮喘，缓解后可无症状发作性哮喘，缓解后可无症状可逆性的气流受限可逆性的气流受限支扩支扩大量脓痰、咯血史大量脓痰、咯血史固定湿罗音、杵状指固定湿罗音、杵状指X线、支气管造影、线、支气管造影、CT肺结核肺结核慢性病程、结核中毒症状慢性病程、结核中毒症状结核多形性病灶（结核多形性病灶（X线）线）痰抗酸杆菌（痰抗酸杆菌（确确 诊诊）肺癌肺癌40岁以上，常有多年吸烟史岁以上，常有多年吸烟史刺激性咳嗽，痰中带血刺激性咳嗽，痰中带血X线、病理线、病理尘肺尘肺 职业史职业史胸片胸片 第55页/共167页 发病年龄个人或家族过敏史主要临床特征喘息型慢支多见于中、老年常无先咳后喘，缓解期也有

10、症状，急性期加重，单纯支气管扩张剂治疗往往效果不佳，需积极控制呼吸道感染 。支气管哮喘常见于幼年或青年常有先喘后咳，表现为发作性哮喘，常有诱发因素，支气管扩张剂可迅速缓解症状。第56页/共167页第57页/共167页第58页/共167页第59页/共167页第60页/共167页第61页/共167页第62页/共167页病情严重情况病情严重情况轻度轻度 中度中度 重度重度抗胆碱能抗胆碱能茶碱茶碱吸入激素吸入激素定量喷雾剂定量喷雾剂雾化吸入雾化吸入+或或 +雾化吸入雾化吸入雾化吸入雾化吸入定量喷雾剂定量喷雾剂阶梯形给药阶梯形给药, , 以得到最佳方案以得到最佳方案茶碱茶碱茶碱茶碱+ 2-agonist

11、抗胆碱能抗胆碱能+ 2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+ 2-agonist抗胆碱能抗胆碱能+ 2-agonist抗胆碱能抗胆碱能第63页/共167页第64页/共167页第65页/共167页一、定义：由于肺、胸廓或肺A血管慢性病变所引起的肺循环阻力升高、肺A高压，进而右心肥厚、扩大、甚至心衰。第66页/共167页第67页/共167页第68页/共167页泌升高，,纤毛柱状细胞杯状细胞。第69页/共167页第70页/共167页第71页/共167页第72页/共167页四、发病机制四、发病机制第73页/共167页体液因素：缺氧、炎症、高血流量激活肥大C、嗜酸C、嗜碱C、巨嗜C炎症介质收缩血管舒张血管组

12、胺5羟色胺(5-HT)血管紧张素II(AT-II)白三烯(LTB4.C4.D4.E4)前列腺素F2(PGF2)血栓素(TXA2)血小板激活因子(PAF)前列腺素I2(PGI2)前列环素E1(PGE1)+损伤肺血管内皮C 内皮素(ET)内皮源性舒张因子(EDRF)内皮源性收缩因子(EDCF)功能性因素功能性因素第74页/共167页第75页/共167页肺气肿肺气肿肺动脉高肺动脉高压压右心增大右心增大右心衰右心衰竭竭第76页/共167页（一）肺、心功能代偿期（一）肺、心功能代偿期五、临床表现第77页/共167页第78页/共167页第79页/共167页（二）肺、心功能失代偿（二）肺、心功能失代偿第80

13、页/共167页2.右心功能衰竭右心功能衰竭第81页/共167页肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。肺性脑病是慢性肺心病死亡的主要原因。PaCO28.0kpa(60mmhg) ;PH 第82页/共167页第83页/共167页第84页/共167页正常肺动脉高压第85页/共167页第86页/共167页第87页/共167页第88页/共167页第89页/共167页八、诊断八、诊断慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史慢支、肺气肿或其他胸肺疾病病史肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭肺动脉高压、右心室增大和或右心衰竭X X线、线、ECGECG、超声有右心肥厚增大征象、超声有右心肥厚增大征象第90页/共167页第91

14、页/共167页第92页/共167页（4 4）血管扩张药）血管扩张药第93页/共167页第94页/共167页第95页/共167页第96页/共167页第97页/共167页第98页/共167页第99页/共167页第100页/共167页第101页/共167页AirAlveoliAlveolarcapillaryGas transportTissue cells肺通气肺换气外呼吸内呼吸Gas transport第102页/共167页 第103页/共167页Hypercapnic respiratory failure） Hypoxemic respiratory failure） 第104页/共167页

15、 第105页/共167页呼吸衰竭呼吸衰竭高碳酸高碳酸- -低氧性呼低氧性呼衰（衰（型）型）低氧性呼低氧性呼衰衰（型）型）急性呼急性呼衰衰慢性呼慢性呼衰衰急性呼急性呼衰衰慢性呼慢性呼衰衰第106页/共167页第107页/共167页通气功能障碍通气功能障碍 换气功能障碍换气功能障碍第108页/共167页肺泡扩张的动力不足肺泡扩张的动力不足 （一）（一） （1）限制性通气不足）限制性通气不足 由于肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足由于肺泡扩张受限引起肺泡通气量不足 限制性通气不足限制性通气不足第109页/共167页呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍周围神经系统病变周围神经系统病变 呼吸肌疲劳、呼吸肌萎缩呼吸肌

16、疲劳、呼吸肌萎缩 严重低钾血症、缺氧、酸中毒严重低钾血症、缺氧、酸中毒限制性通气障碍限制性通气障碍呼衰呼衰呼吸肌运动呼吸肌运动（泵衰竭）（泵衰竭）呼吸中枢（呼吸中枢（- CNS受损受损 麻醉、安眠药过量麻醉、安眠药过量胸廓和胸腔疾病胸廓和胸腔疾病 胸廓扩张受限胸廓扩张受限胸廓畸形、多肋骨骨折胸廓畸形、多肋骨骨折胸腔积液、张力性气胸胸腔积液、张力性气胸 呼吸肌活动障碍呼吸肌活动障碍 第110页/共167页肺泡扩张的阻力增加肺泡扩张的阻力增加SARS第111页/共167页胸腔大量积液、张力性 气胸、严重的腹水、肝脾肿大肺泡扩张受限胸廓畸形、胸膜纤维化、胸腔积液胸壁的弹性阻力 肺泡扩张的阻力肺顺应性

17、 肺有效通气量呼吸衰竭限制性通气不足第112页/共167页肺泡表面张力增加肺泡表面张力增加 肺栓塞、氧中毒、毒气中毒肺泡表面活性物质合成型肺泡上皮受损肺组织僵化肺组织僵化 肺纤维化、肺实变、肺不张 肺泡表面张力肺组织顺应性肺泡通气量呼衰肺水肿、急性胰腺炎肺泡表面活性物质分解、消耗第113页/共167页（二）阻塞性通气不足（二）阻塞性通气不足概念（概念（Concept）由于气道狭窄或阻塞所致肺泡通气量不足由于气道狭窄或阻塞所致肺泡通气量不足 原因与机制原因与机制 气道内层流紊乱和湍流出现气道内层流紊乱和湍流出现 、气道内径变小、气道内径变小 、肺泡壁、肺泡壁破坏，破坏，肺的非弹性阻力增加肺的非弹

18、性阻力增加肺泡通气量不足肺泡通气量不足 PaO2、PaCO2 呼吸衰竭呼吸衰竭第114页/共167页第115页/共167页肺泡O2，CO2分压肺泡通气量（L/min）02CO2PAO2， PACO2与肺泡通气量曲线：与肺泡通气量曲线：随肺泡通气量下降，随肺泡通气量下降， PACO2 PAO2150mmHg（1 1） 肺泡通气不足肺泡通气不足第116页/共167页（2 2）通气）通气/ /血流比例（血流比例（V/Q) V/Q) 失调失调 在肺组织，要维持正常在肺组织，要维持正常O2 O2 、CO2CO2交换，肺泡通气和血流灌注比例（交换，肺泡通气和血流灌注比例（V/Q) V/Q) 必须协调必须协

19、调肺泡毛细血管肺泡毛细血管气体气体肺泡肺泡第117页/共167页（V/Q）=0.8(4/5)=0.8(4/5)肺通气肺通气 6升升/min 肺泡通气肺泡通气 4升升/min（2 2）通气）通气/ /血流比例（血流比例（V/Q) V/Q) 失调失调第118页/共167页通气通气/血流比失调的原因和类型血流比失调的原因和类型 部分肺泡通气不足部分肺泡通气不足第119页/共167页 部分肺泡血流不足部分肺泡血流不足第120页/共167页 呼衰呼衰 解剖分流增加解剖分流增加 解剖分流肺内有一部分完全未经气体交换的静脉血解剖分流肺内有一部分完全未经气体交换的静脉血经支气管静脉和极少的肺内动脉经支气管静脉

20、和极少的肺内动脉静脉吻合支直接流静脉吻合支直接流回肺静脉。回肺静脉。第121页/共167页第122页/共167页O2CO2肺泡肺泡毛细毛细血管血管第123页/共167页 指肺泡膜面积减少和（指肺泡膜面积减少和（或）异常增厚所引起的气体交换障碍。或）异常增厚所引起的气体交换障碍。（1）弥散障碍的原因）弥散障碍的原因（3）弥散障碍）弥散障碍第124页/共167页 肺泡膜厚度增加肺泡膜厚度增加第125页/共167页 血液与肺泡接触时间减少血液与肺泡接触时间减少第126页/共167页（4）氧耗量）氧耗量氧耗量增加是呼吸功能氧耗量增加是呼吸功能 不全时加不全时加 重缺氧的原因之一重缺氧的原因之一发热发热

21、 寒颤寒颤 抽搐抽搐 呼吸困难呼吸困难机体耗氧量机体耗氧量 缺氧缺氧 加重加重氧耗：正常氧耗：正常250ml/min, 寒战：寒战：500ml/min,呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍呼衰、哮喘时呼吸肌氧耗增加十多倍第127页/共167页第128页/共167页（1 1）低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响）低氧血症和高碳酸血症对呼吸中枢的影响 呼吸系统变化呼吸系统变化 第129页/共167页（2 2）呼吸衰竭的不同原因对呼吸运动的影响）呼吸衰竭的不同原因对呼吸运动的影响 第130页/共167页心率增快、血压升高、肺心率增快、血压升高、肺 动脉高压、右心衰竭。静脉充盈、多汗、球结膜充血水肿、搏动性头痛等。动脉高压、右心衰竭。静脉充盈、多汗、球结膜充血水肿、搏动性头痛等。 晚期血压下降、心律失常、心晚期血压下降、心律失常、心 跳停搏。跳停搏。血液循环系统症状：血液循环系统症状：第131页/共167页 （1 1）低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响）低氧血症和高碳酸血症对心血管系统的影响代偿性反应代偿性反应 第132页/共167页损伤性变化损伤性变化第133页/共167页第134页/共167页 神经系统变化神经系统变化第135页/共167页（3）肺性脑病）肺性脑病脑