crt治疗电学失同步与机械学失同步之争夏云龙PPT学习教案

1、会计学1crt治疗电学失同步与机械学失同步之争治疗电学失同步与机械学失同步之争夏云龙夏云龙CRTCRT研究的时代变迁研究的时代变迁早期研究结果表明早期研究结果表明CRT可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量可改善心衰患者心功能、提高运动耐量和生活质量中期研究结果表明中期研究结果表明CRT可逆转左室重构和降低死亡率可逆转左室重构和降低死亡率近期研究主要集中在扩大近期研究主要集中在扩大CRT适应证：适应证：轻微或无症状患者轻微或无症状患者心房颤动心房颤动窄窄QRS波时限中波时限中-重度心衰患者重度心衰患者普通起搏治疗升级普通起搏治疗升级第1页/共33页nonresponder30%如何提高如

2、何提高CRT的疗效？的疗效？电学电学 or 机械学同步机械学同步?第2页/共33页第3页/共33页第4页/共33页 LBBB的患者心衰住院率、死亡率是窄的患者心衰住院率、死亡率是窄QRS波患者的波患者的1.5倍倍 与与QRS波时限波时限150ms的患者相比，的患者相比，QRS波时限波时限150ms的患者具有更的患者具有更高的心源性死亡率高的心源性死亡率(31.3 vs. 9.5)第5页/共33页InsyncPath-CHFMIRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能改善心功能降低死亡率降低死亡率荟萃分析 + COMPANION + CARE-

3、HFQRS波增宽在波增宽在CRT治疗评价中的意义已被证实治疗评价中的意义已被证实第6页/共33页并非所有的并非所有的QRS波增宽都有意义！波增宽都有意义！RBBB患者CRT应答比例明显降低Wohklu A, et al. Heart Rhythm 2009; 6(10)第7页/共33页Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993RBBB合并左半支阻滞患者合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高应答比例增高第8页/共33页Chandra R, et al. Clin. Cardiol. 2010; 33(2): 8993RBBB合并左半支阻滞患

4、者合并左半支阻滞患者CRT应答比例增高应答比例增高第9页/共33页 RethinQ研究研究N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 窄窄QRS患者的患者的CRT治疗治疗第10页/共33页第11页/共33页第12页/共33页N Engl J Med. 2007 ;357(24):2461-71 第13页/共33页宽QRS波心衰患者约有30%40%不存在左室内不同步，而QRS波不宽的患者约有1/3存在心脏机械不同步。纠正机械不同步是CRT治疗的目标!电学同步可以预测机械学同步吗？电学同步可以预测机械学同步吗？第14页/共33页心脏失同步分为心电失同步和机械失同心脏失同

5、步分为心电失同步和机械失同步步心脏除了耦联和脱耦联外，还存在着电与机械活动的延迟耦联正常时电与机械活动有序的耦联，电活动在前，机械活动紧跟其后，两者间的耦联间期为4060 ms。延迟耦联是指病态心肌电和机械活动的耦联间期超过了60 ms，因而心肌各部分电活动可能处于同步状态，除极形成的QRS波时限正常，但延迟耦联的机械活动可能病理性延迟，引起阶段不同心肌的收缩延迟和不同步。第15页/共33页第16页/共33页Chung E, et al. Circulation. 2008;117:2608第17页/共33页Chung et al Circulation 2008;117:2608 第18页/

6、共33页第19页/共33页第20页/共33页第21页/共33页第22页/共33页van Bommel RJ, et al. Eur Heart J. 2009; 30: 2470心衰病因：是否缺血性心衰病因：是否缺血性更为显著的机械不同步：更为显著的机械不同步：IVMD、Ts（latera-septal）第23页/共33页Shi H, et al.Int J Cardiovasc Imaging. 2009; 25: 677400ms420ms280ms450ms第24页/共33页影像学评价左室壁运动异常影像学评价左室壁运动异常不同步不同步其他影像学评价方法其他影像学评价方法第25页/共33页

7、A：侧壁、下壁以及间隔的：侧壁、下壁以及间隔的透壁性瘢痕透壁性瘢痕B：心内膜下瘢痕形成（下：心内膜下瘢痕形成（下壁）壁）Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 第26页/共33页Bleeker E，et al. Circulation 2006;113;969后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同后侧壁的透壁性瘢痕组织以及基础状态下左室不同步对步对CRT疗效的影响疗效的影响第27页/共33页术前瘢痕组织负荷术前瘢痕组织负荷与与CRT术后术后LVESV的改善程度呈线性的改善程度呈线性相关相关Ypenburg C, et al. Am

8、J Cardiol 2007;99:657MRI术前评价左室术前评价左室瘢痕组织情况对瘢痕组织情况对CRT疗效的判断具疗效的判断具有重要意义有重要意义第28页/共33页缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则缺血性心衰的患者中，总体瘢痕负荷越多、瘢痕心肌节段越多、左室电极附近瘢痕密度越高，则CRT的疗效越差的疗效越差。Adelstein EC. Am Heart J. 2007; 153: 105-12第29页/共33页Bax JJ, et al. J Am Coll Cardiol, 2009; 53:1933 综合评价：综合评价：最晚激动位置最晚

9、激动位置(斑点追踪斑点追踪)心肌瘢痕位置心肌瘢痕位置（MRI）静脉解剖重建静脉解剖重建（CT）Sanderson JE et al. J Am Coll Cardiol. 2009;53:1960第30页/共33页小小 结结QRS波时限是目前选择波时限是目前选择CRT候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意候选患者唯一有充分循证医学证据的指标；但是在观察时限的同时还要注意QRS增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加增宽的类型，右束支阻滞图形无应答比例增加超声心动图、超声心动图、TDI等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差异）。新的超声评价方法可能成为希望。等目前仍存争议，尚无法依赖其进行应答的预测。（重复性不好，同一患者不同时间、不同患者、不同病种、不同操作者、不同仪器之间，都存在不同程度的差