消化系统疾病患儿护理

1、曲靖医学高等专科学校教 案 2013 至 2014 学年 二 学期系 部 护 理 系 教研室（实验室） 儿 传 教 研 室 课程名称 儿 科 护 理 授课班级 2012级护理5班 授课教师 刘莉 职 称 助教 使用教材 人民卫生出版社 教案编写日期 2014年2月 曲靖医学高等专科学校教务处制教 案首页授课时间 2014年 5月 日 星期 节学时数4学时授课章节第九章 消化系统疾病患儿的护理授课方式理论课 讨论课 实践课 习题课 其它教学目的（目标）1.能列举出小儿消化系统解剖、生理特点及其对消化系统疾病的影响。2.简述不同类型口炎的病因、临床特点、辅助检查及治疗原则。3.说出小儿腹泻的临床表

2、现、治疗原则，并运用护理程序的方法对重型腹泻患儿实施整体护理。4.说出小儿体液平衡特点。5.根据患儿的症状和体征及体格检查情况，能判定出脱水的程度及脱水性质，正确计算混合溶液的配置。叙述液体疗法的护理。教学重点难点重点：口炎和小儿腹泻的护理、混合溶液的配制、液体疗法难点： 混合溶液的配制、液体疗法教学方法用多媒体课件进行教学用病例导入教学内容采用精讲、启发、引导、讨论等教学方法教材参考文献1.沈晓明 王卫平 儿科学（第七版） 北京 人民卫生出版社2.梅国建 儿科护理学 北京 人民卫生出版社3.黄力毅 于海红 儿科护理学 北京人民卫生出版社4.临床护理实践指南（2011版）中华人民共和国卫生部、

3、中国人民解放军总后勤部卫生部5.范玲 儿科护理学 北京 人民卫生出版社教 学 内 容时间分配板书第一节 小儿消化系统解剖生理特点 1口腔 新生儿口腔黏膜柔嫩，血管丰富，口腔黏膜干燥，易发生损伤和感染。3个月以下小儿不能添加淀粉类食物。2食管、胃 新生儿胃呈水平，幽门紧，贲门松，易发生溢乳和呕吐。水排空时间为1.52小时；母乳2 3小时；牛乳为34小时。3肠 长，肠壁薄，有利于营养物质的吸收，不利方面是肠内感染病原和毒素吸收多，感染中毒症状重。4肝 大，肝细胞再生能力强，不易发生肝硬化。肝细胞发育不成熟，解毒功能差，感染、中毒、心衰等时易发生肝肿大。5胰腺 6个月以内小儿以淀粉酶活性较低，1岁后

4、才接近成人。6肠道细菌 正常肠道菌群对侵入肠道的致病菌有一定的作用。7健康小儿粪便第二节 口炎 一、概念：口炎指口腔黏膜由于各种感染引起的炎症。 病变限于局部如舌、齿龈、口角，亦可称舌炎、牙龈炎或口角炎等。 二、病床表现病原临床表现治疗鹅口疮白色念珠菌乳白色奶块样物不热、不疼、不流涎2%碳酸氢钠清洗口腔，涂制霉菌素甘油疱疹性口腔炎单纯疱疹病毒发热、疼痛、拒食、流涎3%过氧化氢清洗口腔，涂碘苷溃疡性口腔炎链球菌等高热、疼痛、流涎、拒食、溃疡3%过氧化氢清洗口腔，涂金霉素甘油，全身用抗生素三、治疗原则1.控制感染，选择有效的抗生素。2.积极治疗全身性疾病，作好口腔清洁及局部处理。3.对症和支持疗法

5、，高热者用退热剂，补充足够的水分和营养。四、护理诊断/问题1.口腔黏膜改变 与感染有关2.疼痛 与口腔黏膜炎症有关3.体温过高 与感染有关五、护理措施 1.口腔护理2.正确涂药3.饮食护理 4.食具专用5.监测体温6.健康教育第三节 小儿腹泻一、 概念小儿腹泻或称腹泻病，是由多种原因引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的一组临床综合征，严重者可引起脱水和电解质紊乱。本症为婴幼儿时期的常见病，是我国儿童保健重点防治的“四病”之一。发病年龄多在6个月2岁。一、病因 （一）易感因素1.消化系统特点：小儿消化酶少，活性低，消化功能差，而婴儿期是生后生长发育最快的时期，营养物质需要多，消化系统负担重

6、。2机体防御功能差3人工喂养 （二）感染因素1肠道内感染 主要的病原体是轮状病毒、大肠杆菌2肠外感染（三）非感染因素1饮食因素2气候因素三、发病机制1非感染性腹泻2感染性腹泻病毒性肠炎：损伤肠粘膜、双糖酶缺陷细菌性肝炎：毒素至分泌性腹泻 侵袭肠粘膜，导致炎症四、临床表现 （一）各类腹泻共同的临床表现1轻型腹泻 腹泻、呕吐，无脱水和全身中毒症状2重型腹泻 （1）严重的胃肠道症状 （2）全身中毒症状 （3）水、电解质、酸碱平衡紊乱 （二）不同病因所致肠炎的临床特点1轮状病毒性肠炎 又称秋季腹泻，多发生在秋冬季节。常见于6个月至2岁小儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状。大便黄色或黄绿色，无腥臭味

7、，常出现水及电解质紊乱。大便镜检偶见少量白细胞。 2大肠埃希菌肠炎 多发生在58月份气温较高季节，主要表现为发热、呕吐、腹泻稀水便。重者可有脱水、酸中毒及电解质紊乱。3.真菌性肠炎 主要由白色念珠菌感染所致，与患儿免疫力低下或长期用抗生素有关。主要症状为大便稀黄，泡沫较多，带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)，偶见血便，大便镜检可见真菌孢子和假菌丝，真菌培养阳性，常伴鹅口疮、肛周黄白色伪膜。（三）迁延性腹泻和慢性腹泻（四）非病理性腹泻1.“生理性”腹泻 多见于出生6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹。精神、食欲及体重增长好，不影响生长发育。 2.饥饿性腹泻 患儿有饥饿感，常因饥饿而哭闹，粪便水

8、分不多量少为其特点，只要逐渐增加饮食，粪便即可转为正常。 四、辅助检查（一）血常规（二）大便检查（三）血液生化检查五、治疗原则1.调整饮食 强调继续进食，满足生理需要。但应根据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时饮食习惯进行合理调整。2.控制感染 对70%的患儿表现为病毒及非侵袭性细菌所致的水样便腹泻，一般不用抗生素，选用微生态制剂和肠黏膜保护剂，避免用止泻剂，对侵袭性细菌性肠炎及新生儿、婴幼儿、免疫功能低下者可选用抗生素。3.纠正水和电解质紊乱 4.对症治疗 腹胀明显者可用新斯的明皮下或穴位注射，或肛管排气，为低钾者应及时补钾。呕吐严重者可针刺内关穴或用氯丙嗪肌肉注射。高热者给予物

9、理降温或解热药。5.迁延性和慢性腹泻的治疗 针对病因进行治疗。六、护理评估1.健康史 2.症状体征 3.实验室检查 4.社会心理因素 七、护理诊断/问题 1.体液不足 与体液丢失过多和摄入量不足有关。2.营养失调：低于机体需要量 与腹泻、呕吐体液丢失过多和摄入量不足有关。3.体温过高 与肠道感染有关。4.皮肤完整性受损的危险 与大便次数增多刺激臀部皮肤、尿布使用不当有关。 5.知识缺乏(家长) 缺乏合理喂养知识、卫生知识、腹泻预防及护理知识。6.潜在并发症 酸中毒，低血钾，低血钙。八、护理目标及护理评价1.患儿腹泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常。2.患儿脱水、电解质紊乱得以纠正，体重恢

10、复正常，尿量正常。3.患儿体温降至正常。4.患儿皮肤保持完整，无破损。5.患儿家长能在医护人员指导下正确护理患儿。九、护理措施 1.调整饮食 2.监测体温，控制感染 3.严密观察病情 4.注意排便的情况5.补充液体，纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡6.臀部护理 十、健康教育 1.合理营养 2.养成良好的卫生习惯 3.指导患儿家长准确配置和使用ORS溶液 4增强体质 第四节 小儿液体疗法及护理 一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布体液的分布可分为三大区：血浆区、间质区、 细胞区。年龄越小，体液总量相对愈多，间质液量所占的比例也越大。因此，小儿发生急性脱水时，由于细胞外液首先丢失，故脱水症状可

11、在短期内迅速出现。 （二）体液的电解质组成小儿与成人相似，但生后数日的新生儿血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低。（三）水的交换小儿代谢旺盛，需热量多，需水量亦多。年龄愈小，出入水量相对愈多，正常婴儿每日水的进、出量(体内、外水的交换量)约等于细胞外液的12，而成人仅占17，故婴儿体内水的交换率比成人快34倍，所以婴儿对缺水的耐受力比成人差。在病理情况下，较成人更易发生脱水。（四）体液调节体液调节主要靠肾脏、肺脏、神经和内分泌系统的调节功能以及血浆中的缓冲系统。而小儿的体液调节功能较成人差，所以易出现水和电解质代谢紊乱。二、小儿常见水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水1脱水程度不同程度

12、脱水的临床表现轻度中度重度精神状态皮肤及黏膜无明显改变皮肤弹性稍差口腔黏膜稍干燥烦躁或萎靡皮肤弹性差口腔黏膜干燥昏睡或昏迷皮肤弹性极差口腔黏膜极干燥眼窝及前囟凹陷轻度明显极明显眼泪有少无尿量周围循环衰竭酸中毒失水占体重百分比略减少无无5%以下明显减少不明显有5%-10%少尿或无尿明显严重10%以上2脱水性质不同性质脱水的临床表现低渗性等渗性高渗性原因及诱因以失盐为主，补充非电解质过多，常见病程较长、营养不良和重度脱水者水与电解质丢失大致相同，常见病程较短、营养状况较好以失水为主，补充高钠液体过多，高热时入水量少，大量出汗血钠浓度口渴<130mmol/L不明显130-150mmol/L明显

13、>150mmol/L极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压神志很低嗜睡或昏迷低精神萎靡正常或稍低烦躁易激惹（二）代谢性酸中毒由于腹泻丢失大量碱性物质；进食少和肠吸收不良，摄入热量不足，体内脂肪氧化增加，酮体生成增多；血容量减少，血液浓缩，循环减慢，组织缺氧，乳酸堆积；肾血流量不足，尿量减少，酸性代谢产物堆积体内，故中、重度脱水多有不同程度的酸中毒。根据HCO3-测定值可将酸中毒分为轻度（18-13mmol/L）、中度（13-9mmol/L）、重度（9mmol/L）其临床表现：1.轻度酸中毒症状不明显，常被原发病所掩盖，仅有呼吸稍快。2.中度酸中毒出现呼吸深快、心率加快、口唇樱红、厌食、恶心、呕吐

14、、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安。 3.重度酸中毒时心率变慢、呼吸深快、节律不齐、嗜睡、昏睡、昏迷。由于心率减慢，心肌收缩力减弱，心排出量减少，可发生低血压和心力衰竭。（三）钾平衡紊乱正常血钾浓度为3.55.5mmol/L，当血清钾低于3.5mmol/L时为低钾血症，当血清钾浓度大于5.5mmol/L为高钾血症。1.低钾血症 原因：丢失、摄入减少、肾调节功能差（1）脱水未纠正前，血钾浓度多数仍正常。(2)输入不含钾的溶液时，随着脱水的纠正、血钾被稀释、酸中毒被纠正和输入的葡萄糖合成糖原等，钾由细胞外向细胞内转移；尿量增加后钾排出增加；而大便仍继续失钾，因此血钾迅速降低。当血清钾低于3.5mmol

15、L时表现为神经肌肉兴奋性减低，精神萎靡、反应低下、躯干和四肢肌肉无力、腱反射减弱、腹胀、便秘、肠鸣音减弱。严重者出现肠和膀胱麻痹、呼吸肌麻痹、腱反射消失。低钾对心脏功能亦有严重影响。 2.高钾血症四）低钙血症和低镁血症腹泻患儿进食少，吸收不良，从大便丢失钙、镁，可使体内钙、镁减少。三、液体疗法时常用的溶液及其配制 （一）非电解质溶液常用的5葡萄糖溶液为等渗液，10葡萄糖溶液为高渗液。葡萄糖输入体内后，很快被氧化成二氧化碳和水，或转变成糖原而贮存体内，失去其渗透压的作用,故输人葡萄糖溶液。主要用以补充水分和部分热量，纠正体液的高渗状态或酮中毒。（二）电解质溶液主要用以补充所丢失的体液、所需的电解

16、质，纠正体液的低渗状态和酸碱平衡失调。 1.0.9氯化钠溶液(生理盐水) 在生理盐水中含Na+(154mmolL)和Cl_ (154 mmolL)，与血浆离子渗透压近似，为等渗液。但，C1_的含量高，故大量输入体内可致血氯升高，造成高氯性酸中毒。 2.复方氯化钠溶液(林格液) 内含086氯化钠、003氯化钾和003氯化钙。亦是等渗溶液，但缺点仍是含氯较高，亦不宜大量使用。 3.碱性溶液 主要用于纠正酸中毒：常用的有： （1）碳酸氢钠溶液：可直接增加缓冲碱，纠正酸中毒的作用迅速。14碳酸氢钠为等渗溶液，市售为5碳酸氢钠高渗溶液，可用5或10葡萄糖稀释35倍,即为等渗液。 （2）乳酸钠溶液：需在有

17、氧条件下，经肝脏代谢产生HCO3-而起作用，显效较缓慢。因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生儿期以及乳酸潴留性酸中毒时，不宜使用。1.87乳酸钠为等渗溶液，市售为11.2乳酸钠溶液，稀释6倍即为等渗液。4.氯化钾溶液 用于纠正低钾血症。常用10氯化钾溶液，静脉滴注时稀释成O.20.3浓度。（三）混合溶液种类0.9%Nacl5%10%GS1.4%SB张力用途1：1液1份1份1/2等渗性脱水1:2液1份2份1/3张高渗性脱水1:3液1份3份1/4张高渗性脱水1:4液1份4份1/5张高渗性脱水2:3:1液2份3份1份1/2张等渗性脱水4:3:2液4份3份2份2/3张低渗性脱水2:1液2份1份等张重度脱

18、水或低渗性脱水（四）口服补液盐溶液(简称ORS溶液)其配方为：氯化钠 3.5g，枸橼酸 2.5g，氯化钾1.5g，葡萄糖20.0g。临用前以温开水1000ml溶解之。此溶液为2/3张，含钾浓度为0.15。四、小儿腹泻的静脉液体疗法 液体疗法是儿科护理的重要环节。其目的是通过补充不同种类的液体来纠正脱水和电解质平衡紊乱，以恢复机体的正常生理功能。补液时需考虑：全日输液量多少；患儿属哪种性质脱水(等渗、低渗或高渗)及有无酸中毒；注意脱水、酸中毒纠正后出现的低钾、低钙、低镁症状；做到三定（定量、定性、定速）；三先（先盐后糖、先快后慢、先浓后淡）；两补（见尿补钾、惊跳补钙）。第一天补液总量包括累积损失

19、量、继续损失量和生理需要量3部分。（一）累积损失量即发病后水和电解质总的损失量1.定量：按脱水程度估计。轻度脱水约3050mlkg，中度脱水50lOOmlkg，重度脱水100150 mlkg。一般先按23的量补给。2.定性：根据脱水性质决定。等渗性脱水补1/2张含钠液，低渗性脱水补23张含钠液，高渗性脱水补1/3张1/5张含钠液。对暂不能确诊脱水性质的患儿，先按等渗性脱水给予补充，待检验得出结果，再行调整。重度酸中毒可用1.4碳酸氢钠溶液纠正。低钾血症应补充氯化钾,一般按每日34mmolkg(相当于氯化钾200300mgkg)补充,并遵循见尿补钾的原则,静脉滴注浓度不宜超过0.3，每日总量滴注

20、时间不少于8小时。由于细胞内钾恢复较慢，治疗低钾血症须持续给钾4-6日，甚至更长。如出现低钙与低镁血症，则相应静脉补充10葡萄糖酸钙或深部肌内注射25硫酸镁。3.定速：取决于脱水的程度。累积损失量应于812小时补足，每小时8lOmlkg左右。但对伴有休克的重度脱水患儿需迅速补充血容量,改善肾功能,应在输液开始,先从补液总量中按20mlkg（总量最多不超过300ml）给予等渗含纳液(2:1液),于3060min快速静脉输入。对于高渗性脱水的患儿，累积损失量的补充速度应稍慢，每小时57mlkg左右，如过快则细胞外液由于输入低渗液而使其渗透压降低，但细胞内仍处于高渗状态，水由细胞外进入细胞内反而加重

21、脑水肿。（二）继续损失量指在液体疗法实施过程中，因呕吐、腹泻等继续损失的液体量。腹泻患儿一般按每天10-40ml/kg计算，一般常用1223张含钠液，同时应注意钾的补充。（三）生理需要量主要供给基础代谢所需的水分，约为6080mlkg。根据病情一般可口服，如仍需静脉补充，可用1315张含钠液(加0.15氯化钾)。 继续损失量和生理需要量可在1216小时内输入，一般为每小时5 mlkg。以上三部分液体量合计，头24小时应供给的液体总量为：轻度脱水90120mlkg，中度脱水120150mlkg，重度脱水150180mlkg。学龄前儿童和学龄儿童酌减1413。第二天仍需静脉补充，只需补充继续损失量

22、和生理需要量，以均匀的速度补给。五、几种特殊情况的静脉液体疗法（一）婴幼儿肺炎伴腹泻时液体疗法总量及钠量要相应减少约13，速度要适当放慢。在输液过程中，要注意变换患儿的体位。有烦躁不安者，于输液前，最好注射镇静剂使之安静，以减轻心脏负担及氧的消耗量。（二）营养不良伴腹泻时液体疗法补液总量比一般腹泻减少13，含钠量应高些，以23张溶液为宜，输液速度应慢，以在24小时内匀速输完为妥，一般每小时约为35mlkg。若有重度脱水、休克需扩充血容量时，般按实际体重20mlkg补给。营养不良患儿，大多有低钾、低钙，腹泻后症状更明显，故应及早补充，同时应及时补充热量和蛋白质。（三）新生儿疾病的液体疗法新生儿心

23、、肺功能差，肾脏对水、电解质和酸碱平衡的调节功能差，因此，补液总量与速度均应控制。补液种类以15张含钠液为宜。除急需扩充血容量者外，全日总量应在24小时内匀速滴注。由于生理性溶血，新生儿血钾偏高，如无明显缺钾，通常不必补钾。六、腹泻患儿液体疗法的护理（一）口服补液疗法的护理适用于无脱水、轻中度脱水或呕吐不严重的患儿。有明显腹胀、休克、心肾功能不全或其它严重并发症者及新生儿不宜口服补液。在口服补液过程中，如呕吐频繁或腹泻、脱水加重者，应及时改为静脉补液。1.无脱水的患儿 可将ORS液加等量水稀释，每天约50100ml/kg,少量频服，预防脱水。2.轻、中度脱水 一般轻度脱水约需5080ml/kg

24、,中度脱水80100ml/kg，于812小时内将累积损失量补足，脱水纠正后，将余量用等量水稀释按病情需要随时口服。（二）静脉补液适用于中度以上脱水，吐泻重或腹胀的患儿。 1.按医嘱要求安排24小时的液体总量，并本着“急需先补、先快后慢、见尿补钾”的原则分批输入。如患儿烦躁不安，应检查原因，必要时可遵医嘱给予适量的镇静剂。 2.严格掌握输液速度，明确每小时输入量。一般茂菲氏滴管1415滴为1ml，注意防止输液速度过快或过缓。注意输液是否通畅，针头有无滑脱，局部有无红肿，有无输液反应。新生儿及伴心、肺疾病的患儿如有条件最好用输液泵，以便更精确地控制输液速度。 3.认真观察病情，细心做好护理。 （1

25、）注意观察生命体征：包括体温、脉搏、血压、呼吸、精神状况。若出现烦躁不安、脉率加快、呼吸加快等，应警惕是否输液过量或输液速度过快，是否发生心力衰竭和肺水肿等情况。 （2）观察脱水情况：注意患儿的神志状态，有无口渴，皮肤、黏膜干燥程度，眼窝及前囟凹陷程度，尿量多少等。如补液合理，一般于补液后34小时应该排尿，此时说明血容量恢复，所以应注意观察和记录输液后首次排尿的时间、尿量。补液后24小时皮肤弹性恢复，眼窝凹陷消失，则表明脱水已被纠正。补液后眼睑出现浮肿，可能是钠盐过多；补液后尿多而脱水未能纠正，则可能是葡萄糖液补入过多，宜调控溶液中电解质比例。 （3）观察酸中毒表现：注意观察患儿面色、呼吸改变，小婴儿有无精神萎靡。注意碱性液体有无漏出血管外，以免引起局部组织坏死。 （4）观察低血钾表现：注意观察患儿面色及肌张力改变，有无心音低钝或心律不齐，有无腹胀，有无腱反射减弱或消失等。补充钾时应按照见尿补钾的原则，严格掌握补钾的浓度和速度，绝不能静脉推入，以免发生高血钾引起心跳骤停。 4.计算液体出入量：24小时液体入量应包括口服液体和胃肠道外补液量。液体出量包括尿、大便和不显性失水。呼吸增快时，不显性失水增加45倍；体温每升高1，不显性失水每小时增加