新生儿黄疸中山大学儿科学PPT课件

1、思考题思考题1.1.生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别生理性黄疸与病理性黄疸的鉴别2.G-6PD2.G-6PD缺陷症的临床特点与诊断缺陷症的临床特点与诊断3.3.病理性黄疸的常见病因病理性黄疸的常见病因4.4.新生儿溶血症的诊断与鉴别诊断新生儿溶血症的诊断与鉴别诊断5.5.新生儿溶血症的治疗原则新生儿溶血症的治疗原则6.6.胆红素脑病的临床表现及防治胆红素脑病的临床表现及防治第1页/共40页 新生儿黄疸 (neonatal jaundice) 是因胆红素是因胆红素( (大部分为末结合胆红素大部分为末结合胆红素) )在体在体内积聚而引起，其原因复杂，有生理性和病理内积聚而引起，其原因复杂，有生理性和病

2、理性之分；部分病理性黄疸可致中枢神经系统受性之分；部分病理性黄疸可致中枢神经系统受损，产生胆红素脑病损，产生胆红素脑病。第2页/共40页第3页/共40页第4页/共40页第5页/共40页 胆红素代谢血红蛋白 血红素 胆绿素 珠蛋白 血红素氧合酶 胆绿素还原酶 （细胞微粒体） （胞浆） 内质网胆红素+血浆白蛋白 Y和Z蛋白 肝 + 葡萄醛酸转移酶 胆红素 粪 葡萄糖醛酸-胆红素 胆红素 胆色素原 -葡苷酸酶 肠肝循环 第6页/共40页新生儿胆红素代谢特点新生儿胆红素代谢特点1.1.胆红素生成较多胆红素生成较多2.2.转运胆红素的能力不足转运胆红素的能力不足 酸中毒酸中毒; ;白蛋白白蛋白量不足。量

3、不足。3.3.肝功能发育未完善肝功能发育未完善 Y Y、Z Z蛋白含量低；蛋白含量低；葡萄糖醛酸转移酶活性低；排泄结合胆红素葡萄糖醛酸转移酶活性低；排泄结合胆红素的功能差。的功能差。4.4.肠肝循环的特性肠肝循环的特性第7页/共40页新生儿黄疸的分类新生儿黄疸的分类生理性黄疸生理性黄疸病理性黄疸病理性黄疸第8页/共40页 生理性与病理性黄疸的鉴别生理性与病理性黄疸的鉴别 生理性生理性 病理性病理性黄疸出现黄疸出现 生后生后2 23 3天出现天出现 生后生后2424小时小时 时间时间 血胆红素血胆红素6mg6mg/dl/dl黄疸程度黄疸程度 足月儿足月儿 足月儿足月儿 12.9 12.9mg/d

4、l12.9mg/dl 早产儿早产儿 早产儿早产儿 15 15mg/dl mg/dl 15mg/dl 胆红素胆红素 慢慢 5 5mg/dl/mg/dl/天天 上升速度上升速度 血清结血清结 2 2mg/dlmg/dl 2mg/dl 合胆红素合胆红素 黄疸持续黄疸持续 7 71010天天 长，长，224 4周或进周或进 时间时间 行性加重行性加重第9页/共40页病理性黄疸的主要原因病理性黄疸的主要原因 胆红素生成胆红素生成过过多多 肝功能肝功能摄取和摄取和( (或或) )结合胆红素功能低结合胆红素功能低下下 胆汁排泄障碍：胆汁排泄障碍：结合胆红素增高第10页/共40页 红细胞增多症红细胞增多症 血

5、管外溶血血管外溶血 同族免疫性溶血同族免疫性溶血 胆红素生成胆红素生成过过多多 感染感染 肠肝循环增加肠肝循环增加 血红蛋白病血红蛋白病 红细胞膜异常红细胞膜异常 缺氧缺氧 肝功能肝功能摄取和摄取和( (或或) ) Crigler Crigler-Najjar-Najjar综合征、综合征、GilbertGilbert综合征综合征结合胆红素功能低结合胆红素功能低 Lucey-DriscollLucey-Driscoll综合征综合征下下 药物药物 其他其他 新生儿肝炎新生儿肝炎胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病 Dubin-JohsonDubin-Johson综合征综合征

6、胆管阻塞胆管阻塞第11页/共40页胆红素生成胆红素生成过过多多 红细胞增多症红细胞增多症 血管外溶血血管外溶血：头颅血肿、颅内出血、 同族免疫性溶血同族免疫性溶血：ABOABO溶血、溶血、RhRh溶血溶血 感染感染：细菌、病毒、螺旋体、支原体、 原虫 肠肝循环增加肠肝循环增加：肠道闭锁、幽门肥厚、巨结肠、饥饿胎粪排泄延迟。母乳性黄疸母乳性黄疸 血红蛋白病血红蛋白病：地中海贫血 红细胞膜异常红细胞膜异常： G-6-PDG-6-PD缺陷缺陷第12页/共40页 母乳性黄疸母乳性黄疸 非溶血性未结合胆红素高非溶血性未结合胆红素高; ; 一般状态良好，黄疸于一般状态良好，黄疸于生后生后3 38 8天出现

7、，天出现，6 6 1212周后下降。停喂母乳周后下降。停喂母乳3 35 5天后，黄疸下天后，黄疸下降降有助于诊断有助于诊断； 病因病因: :可能为母乳内可能为母乳内-葡萄糖醛酸酶活性过葡萄糖醛酸酶活性过高，使未结合胆红素在肠道高，使未结合胆红素在肠道生成生成增加而引起黄增加而引起黄疸疸。第13页/共40页 红细胞红细胞6-6-磷酸葡萄糖脱氢酶磷酸葡萄糖脱氢酶( (G-6-PD)G-6-PD)缺陷缺陷 在我国南方多见，核黄疸发生率高。在我国南方多见，核黄疸发生率高。 性联不完全显性遗传性疾病性联不完全显性遗传性疾病 病理生理：因先天性部分或全部红细胞之病理生理：因先天性部分或全部红细胞之6-6-

8、磷磷酸葡萄糖脱氢酶酸葡萄糖脱氢酶( (G-6-PD)G-6-PD)不足或缺乏，不能提供足够不足或缺乏，不能提供足够的还原性辅酶的还原性辅酶II (NADPH)II (NADPH)，致谷胱苷肽还原酶活性受致谷胱苷肽还原酶活性受阻，使氧化型谷胱苷肽难转变成还原型谷胱苷肽，不阻，使氧化型谷胱苷肽难转变成还原型谷胱苷肽，不能维持红细胞膜的稳定性，易（特别在氧化过程增强能维持红细胞膜的稳定性，易（特别在氧化过程增强时）发生红细胞破坏和溶血。时）发生红细胞破坏和溶血。 第14页/共40页接接 上上G-6-PDG-6-PD缺陷缺陷诱因：感染缺氧、药物、早产。诱因：感染缺氧、药物、早产。表现：轻重不等的溶血和

9、黄疸。黄疸出现时间多是表现：轻重不等的溶血和黄疸。黄疸出现时间多是生后生后2 24 4天，重者可发生核黄疸。严重者见酱油色血天，重者可发生核黄疸。严重者见酱油色血红蛋白尿。红蛋白尿。实验室检查实验室检查溶血征象溶血征象( (HbHb下降、网织红增多、红细胞大小不等下降、网织红增多、红细胞大小不等 及碎片、胆红素增高及碎片、胆红素增高) ) 。抗人球蛋白试验阴性。抗人球蛋白试验阴性。红细胞高铁蛋白还原试验阳性；红细胞高铁蛋白还原试验阳性；G-6-PDG-6-PD酶活力测定酶活力测定1313NBTNBT单位单位 。第15页/共40页(接上接上G-6-PDG-6-PD缺陷症缺陷症)防治防治婚检和孕检

10、筛查婚检和孕检筛查已发生黄疸患儿，尽早给予包括光疗在内的相应处已发生黄疸患儿，尽早给予包括光疗在内的相应处理；有血红蛋白尿者注意碱化尿液；溶血急重达到换理；有血红蛋白尿者注意碱化尿液；溶血急重达到换血标准者即予换血血标准者即予换血。第16页/共40页肝功能肝功能摄取和摄取和( (或或) )结合胆红素功能低结合胆红素功能低下下 缺氧缺氧 CriglerCrigler-Najjar-Najjar综合征综合征：先天性葡萄醛酰转移酶缺乏症 GilbertGilbert综合征综合征 Lucey-DriscollLucey-Driscoll综合征综合征：家族性暂时性新生儿黄疸 药物药物：磺胺、磺胺、Vit

11、KVitK3 3 其他其他：先天性甲状腺功能低下、先天愚形先天性甲状腺功能低下、先天愚形第17页/共40页胆汁排泄障碍胆汁排泄障碍 新生儿肝炎新生儿肝炎 先天性代谢缺陷病先天性代谢缺陷病：半乳糖血症、酪氨酸血症 DubinDubin-Johson-Johson综合征综合征：先天性非溶血性结合胆红素增高症 胆管阻塞胆管阻塞：先天性胆道闭锁、胆汁粘稠综合征第18页/共40页 新生儿肝炎新生儿肝炎在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常在宫内由病毒感染所致，以巨细胞病毒最常见。见。感染途径感染途径: : 经胎盘或通过产道娩出时。经胎盘或通过产道娩出时。常在生后常在生后l l3 3周或更晚出现黄疸。周或

12、更晚出现黄疸。厌食、呕吐、肝轻至中度增大，粪便色浅或厌食、呕吐、肝轻至中度增大，粪便色浅或灰白，尿色深黄。灰白，尿色深黄。 第19页/共40页 胆道闭锁胆道闭锁先天性胆道发育障碍，分肝内和肝外闭先天性胆道发育障碍，分肝内和肝外闭锁，多由宫内病毒感染所致。锁，多由宫内病毒感染所致。生后生后2 2周始显黄疸并进行性加重，粪色由周始显黄疸并进行性加重，粪色由浅黄转为白色，肝进行性增大，边硬而光浅黄转为白色，肝进行性增大，边硬而光滑，滑， 3 3个月后可逐渐发展至肝硬化。个月后可逐渐发展至肝硬化。肝功改变以结合胆红素增高为主肝功改变以结合胆红素增高为主。第20页/共40页 新生儿溶血病新生儿溶血病 (

13、 hemolytic disease of the newborn )一一. 病因和病理生理病因和病理生理 母子血型母子血型ABOABO不合不合(85(85) )和或和或RhRh不合不合(14(14) ) ABOABO不合：有不合：有6 6种，种， OAOA，OBOB，ABAB，AABAAB，BABA，BABBAB。 RhRh不合：主要为不合：主要为RhRh阴性阴性( (dd)Rhdd)Rh阳性阳性( (dD)(DD)dD)(DD)，其其他他cCcC， Cc ,eECc ,eE， EeEe， 等等第21页/共40页 发病链的发病链的6 6个环节个环节： 子母子母血型不合血型不合子血进入母体子血

14、进入母体( (或输血，接或输血，接触血型物质触血型物质)刺激免疫系统产生抗体刺激免疫系统产生抗体( (IgG)IgG)通过胎盘进入胎儿通过胎盘进入胎儿足量抗体吸附于红细胞足量抗体吸附于红细胞激活补体和激活补体和K K细胞参与攻击红细胞发生溶血细胞参与攻击红细胞发生溶血第22页/共40页二二. 临床表现临床表现 ( (一一) )黄疸黄疸 血清胆红素以末结合型为主，恢血清胆红素以末结合型为主，恢复期会因胆汁淤积出现结合胆红素升高。复期会因胆汁淤积出现结合胆红素升高。 ( (二二) )贫血贫血 ( (三三) )肝脾肿大肝脾肿大 第23页/共40页三、并发症三、并发症 胆红素脑病胆红素脑病 胆红素的脑

15、损害胆红素的脑损害原因原因 胆红素脑病的临床表现胆红素脑病的临床表现 第24页/共40页1. .胆红素的脑损害胆红素的脑损害 胆红素聚集胆红素聚集在在神经细胞膜结合达饱和状态后，神经细胞膜结合达饱和状态后，沉着于线粒体，阻止线粒体氧化磷酸化过程沉着于线粒体，阻止线粒体氧化磷酸化过程( (脱脱偶联偶联) )，抑制神经细胞突触，抑制神经细胞突触NaNa-K-K-ATP-ATP酶、酶、CaCa2 2-Mg-Mg2+2+-ATP-ATP酶、蛋白辅酶酶、蛋白辅酶A A和和C C，引起细胞肿胀，引起细胞肿胀，固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生，同时也固缩、崩解及被吞噬，神经胶质增生，同时也阻滞脑细胞膜电位传

16、导阻滞脑细胞膜电位传导( (如听觉传导和视觉传如听觉传导和视觉传导导）。第25页/共40页 2.胆红素脑病的临床表现胆红素脑病的临床表现 在生后在生后2 27 7天，早产儿多见。天，早产儿多见。 常随着黄疸加重逐渐出现神经系统症状，常随着黄疸加重逐渐出现神经系统症状， 警告期警告期: : 嗜睡、喂养困难、吮吸无力、拥抱反射减弱嗜睡、喂养困难、吮吸无力、拥抱反射减弱 、肌张力减低等；、肌张力减低等； 痉挛期：双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前痉挛期：双眼凝视、肌张力增高、角弓反张、前囟囟隆隆 起、呕吐、哭叫、惊起、呕吐、哭叫、惊厥厥，常伴有发热；，常伴有发热； 恢复期：恢复期： 症状逐渐恢复，肌

17、张力恢复正常，症状逐渐恢复，肌张力恢复正常， 后遗症期：核黄疸四联症（手足徐动症、眼球运动障后遗症期：核黄疸四联症（手足徐动症、眼球运动障 碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）及智力碍、听觉障碍、牙釉质发育不全）及智力 障碍。障碍。 第26页/共40页 胆红素脑病临床症状分期表胆红素脑病临床症状分期表 分期分期 症状症状 时限时限 警告期警告期 黄疸明显加深黄疸明显加深 约约12122424小时小时新生儿期新生儿期 嗜唾、肌张力、嗜唾、肌张力、 减退吸吮反射弱减退吸吮反射弱 痉挛期痉挛期 发热发热 约约12122424小时小时 痉挛或弛缓痉挛或弛缓 呼吸衰竭症呼吸衰竭症 恢复期恢复期 上述症状消退上

18、述症状消退 约约2 2周周2 2个月后个月后 后遗症期后遗症期 相对永久性锥体相对永久性锥体 外系神经异常外系神经异常第27页/共40页三三.实验室检查实验室检查 ( (一一) )产前检查产前检查： 查孕妇及丈夫血型如疑查孕妇及丈夫血型如疑RhRh或或ABOABO血型不和，血型不和，应行下列检查：应行下列检查： 1. 1.孕妇血抗体测定：孕妇血抗体测定：RhRh血型不和于孕血型不和于孕1616周周始；始；ABOABO血型不和于孕血型不和于孕28283030周始，隔周始，隔2 24 4周周重复重复1 1次，抗体效价上升提示胎儿可能受累。次，抗体效价上升提示胎儿可能受累。 2. 2. 羊水检查测定

19、胆红素。羊水检查测定胆红素。 3. 3. B B超检查胎儿有否水肿。超检查胎儿有否水肿。第28页/共40页( (二二) )产后检查产后检查：1.1.母、婴血型测定母、婴血型测定 2.2.溶血检查：溶血时红细胞、血红蛋白下降，溶血检查：溶血时红细胞、血红蛋白下降，网织红细胞、有核红细胞增高，血清未结合网织红细胞、有核红细胞增高，血清未结合胆红素升高。胆红素升高。3. 3. 致敏红细胞和血型抗体测定致敏红细胞和血型抗体测定: : 婴儿血清学检查（分娩后婴儿血清学检查（分娩后3 34 4天内进行）：天内进行）：红细胞直接抗人球蛋白试验阳性者可确诊红细胞直接抗人球蛋白试验阳性者可确诊 RhRh溶血病，

20、溶血病，ABOABO溶血病可行改良溶血病可行改良CoombCoombs s试验。试验。抗体释放试验抗体释放试验: :诊断溶血病的可靠方法。诊断溶血病的可靠方法。游离抗体测定游离抗体测定: :证实血清中有抗体存在，不证实血清中有抗体存在，不能作为确诊依据能作为确诊依据。第29页/共40页产妇血清学检查（分娩后产妇血清学检查（分娩后7 71414天内进行）：天内进行）：血清中抗血清中抗A(A(或抗或抗B)IgGB)IgG抗体抗体部分中和抗人球蛋白试验部分中和抗人球蛋白试验溶血素试验溶血素试验以上任何一项阳性均可作为以上任何一项阳性均可作为ABOABO溶血病诊断的溶血病诊断的参考参考第30页/共40

21、页四四. 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断诊断: :病史、临床表现、实验室检查病史、临床表现、实验室检查鉴别诊断：鉴别诊断：1. 1. 先天性肾病先天性肾病2 2新生儿贫血新生儿贫血3 3生理性黄疸生理性黄疸 第31页/共40页五五. 治疗治疗( (一一) )产前处理产前处理 1. 1. 提前分娩提前分娩: : 2. 2. 血浆置换血浆置换: :3. 3. 宫内输血宫内输血: :4.4.预防性用药预防性用药: :预产期前预产期前1 12 2周口服苯巴比妥周口服苯巴比妥9090mgmg日日第32页/共40页 ( (二二) )新生儿处理新生儿处理 重点重点:降低胆红素，防止胆红素脑病降低胆红素，防

22、止胆红素脑病1 1降低血清胆红素含量降低血清胆红素含量 (1) (1)光照疗法：光照原理光照疗法：光照原理; ; 蓝光照射蓝光照射的疗效最好的疗效最好; ; 指征指征； 注意事项注意事项: :两眼应两眼应用黑色眼罩保护，以免视网膜受损；保护会用黑色眼罩保护，以免视网膜受损；保护会阴部阴部; ; 不显性失水增加，核黄素破坏加速，不显性失水增加，核黄素破坏加速，故应适量补充；副作用故应适量补充；副作用: :发热、腹泻、皮疹，发热、腹泻、皮疹，偶见青铜症。偶见青铜症。 第33页/共40页 照蓝光第34页/共40页 (2)换血疗法：换血疗法： 作用作用 指征；指征； 方法：方法：血液的选择血液的选择；换血量；途径