[医药]湖南省产科质量控制标准

1、内部资料 注意保密湖南省产科质量控制评价标准（修改稿）湖南省产科质量控制中心二o一一年六月目 录一、各级各类医院产科的功能3二、不同级别医院产科设置标准与条件4（一）资格准入4（二）业务范围4（三）医疗技术水平5（四）抢救药品应装原盒6（五）产科设施标准和条件6（六）人员12（一）建立健全相关制度并有记录可查12（二）产科质量监测指标12（三）产科病历书写13（四）管理要求13（五）产科服务流程13（六）建立健全孕产妇抢救程序：见附件17（七）孕产妇三级转诊要求18（八）产科医护人员技术技能要求18保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质是产科服务的宗旨，产科质量直接关系到两代人的健康、家庭完整以

2、及社会的和谐稳定。为加强全省各级医疗保健机构产科建设与管理，依法规范产科服务，根据中华人民共和国母婴保健法及其相关法律法规，结合我省的实际特制定“湖南省产科质量控制评价标准”。一、 各级各类医院产科的功能一级医院：1.承担孕产妇系统管理、围产保健技术指导、高危孕妇管理等工作。2.依法开展母婴保健技术服务。3.承担高危孕产妇的抢救工作，接收下级医疗保健机构的高危孕产妇的转诊。4.指导辖区内产科技术，承担基层妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。5.开展爱婴、爱母活动，实施母乳喂养。6.推广产时服务新模式及产科相关适宜技术。7.做好孕产期各项服务资料的收集、登记、统计分析和上报工作。8.配合完成卫

3、生行政部门下达的指令性调研工作。9.在卫生行政部门的领导下，配合当地妇幼卫生工作对本地区孕产妇死亡、围产儿死亡进行调查分析，提供资料和进行评审，并提出相应的干预措施。二级医院：在一级医院基础上，另承担以下内容：1解决难产问题，有剖宫产的技术和条件，有基本的抢救设施和条件。2接受下级医院的转诊病人。3. 依法开展产前筛查工作。4指导下级医院产科技术发展，接受下级医院的妇保、妇产科人员的实习进修与培训任务。三级医院：在二级医院的基础上增加以下内容：1. 掌握、引进、推广国内外产科新技术、新项目、新动向、新进展。2. 承担产科培训教材的编写工作。3承担国家级与省级的继续医学教育项目。4承担和组织国家

4、级与省级的科研项目。5参与全省产科质量的评估、监督、指导工作。6依法开展产前筛查、产前诊断、新生儿疾病筛查工作。二、 不同级别医院产科设置标准与条件（一） 资格准入根据国务院颁发的（医疗机构管理条例），妇幼保健院按卫生部妇幼保健机构等级评审标准执行。1.病床数三级医院500张病床以上，妇幼保健院100张病床以上二级医院100499张病床 妇幼保健院50张病床以上一级医院2099张病床2.医生分级：分主任医师、副主任医师、主治医师、医师、医士各级医师（士）必须在取得执业医师（或执业助理医师）资格并注册办证，取得母婴保健技术合格证后方可行医。3.产科各类手术及批准权限规范，按卫生厅湘卫医发（200

5、5）35号文件执行。三级医院可开展一、二、三、四类手术，以三、四类手术为主。二级医院可开展一、二、三类手术，以二、三类手术为主。一级医院可开展一、二类手术，以一类手术为主。一类手术由主治医师或高年资医师审批（高年资医师是指取得本专业相应技术职称并从事本专业工作五年以上，并经上一级医院专科进修或培训一年以上）。二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。四类手术中的疑难重症大手术，多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批。未取得剖宫产手术准入的医疗单位及非妇产科专业的医务人员，不能开

6、展此类手术(乡镇卫生院参照湖南省乡镇卫生院产科建设标准执行)。（二） 业务范围三级医院：1、孕前、孕期保健2、正常分娩及产褥3、各种病理妊娠（包括异位妊娠及各种流产）4、妊娠合并各种内外妇科疾病5、妊娠合并性传播性疾病6、异常分娩及分娩期并发症7、胎儿发育异常及死胎8、多胎妊娠及羊水异常9、遗传咨询、遗传筛查及产前诊断其中以第3-9条为主，并接受一、二级医院转诊的孕产妇。二级医院：除9条外、余同上。接受一级医院转诊的孕产妇。一级医院：可开展第1、2条业务。（三） 医疗技术水平1. 一、二、三级医院的妇产科医生都要识别与紧急处理急、危、重病人。包括：心肺脑复苏、各种休克、产科出血、子痫、羊水栓塞

7、、子宫破裂等。2.一级医院妇产科医生要掌握产科检查四部触诊，骨盆外测量、产科阴道检查、人工破膜、会阴切开与缝合、人工剥离胎盘及宫腔探查术，胎头吸引吸术、产钳术、臀助产术、宫腔填塞静脉切开。要掌握剖宫产的指征及规范操作。要掌握胎心监护及产程的规范处理、产程图和缩宫素的正确使用。正确处理平产，早期识别难产，能初步处理分娩并发症等危急重病症。3. 二级医院产科医生要在一级医院的基础上还要掌握：子宫动脉结扎术、产科子宫切除术毁胎术。产科医生应有胎儿疾病诊断、产科超声、遗传因素以外的产前筛查及新生儿疾病筛查的识别能力。4三级医院产科医生要在二级医院的基础上增加:髂内动脉结扎术部分宫内治疗技术（减胎术脐血

8、管穿刺术）（四） 抢救药品（各5支）：放置规范，专人管理，要求在有效期内，随时可得、正确使用。1肾上腺素（1mg/支）2去甲肾上腺素（2mg/支）3异丙肾上腺素（1 mg/支）4阿托品（0.5mg/支）5洛贝林（山梗菜碱）（3mg /支）6尼可刹米（可拉明）（0.375/支）7多巴胺（20mg/支）8阿拉明(间羟胺)（10mg/支）9西地兰（0.4mg/支）10速尿（ 20mg/支）11地塞米松（10mg/支）12氨茶碱（0.25/支）13葡萄糖酸钙(10%10ml/支)14罂粟碱（30mg/支）15纳络酮（0.4 /支）16安定（10mg/支）17异丙嗪（非那根）（ 25mg/支）18氯丙嗪

9、（冬眠灵）（ 25mg/支）1925%硫酸镁（10ml/支）20缩宫素（10u/支）（五） 产科设施标准和条件开展产科技术服务的医疗保健机构，必须具有医疗机构执业许可证和母婴保健技术服务许可证。一级医院：医院应有独立的妇产科。1科室设置与房屋标准(1) 科室设置门诊： 有独立的产科诊断室。有产科候诊场所、宣教室、急诊室。分娩区：有待产室、产房、隔离待产床、隔离产床。住院区：母婴同室、高危病房、隔离病房 (或床)、治疗、处置室、检查室、抢救室、手术室、婴儿沐浴室、新生儿科或儿科新生儿病床。(2) 业务用房标准门诊产科诊断室：房屋面积不少于12平方米，设有洗手设施与排水管道，诊室检查床与外界有屏风

10、相隔。宣教室或宣教区域：使用面积不小于20平方米(可与其它宣教室合用)，配有相应宣传资料，设有宣教橱窗或宣教版面及母乳哺养宣教挂图等。急诊室参照急救科标准。分娩区分娩区域独立面积不少于80m2，环境清洁、安静、无污染源，尽量邻近母婴室与新生儿监护室。分娩区由外到里划分为非限制区、半限制区、限制区。并有明显的三区标志，有洁污分流通道。非限制区：包括产妇入室区、更衣更鞋区、污物间、卫生间等。半限制区：包括待产室、隔离待产室（或床）、敷料准备间（区）、办公室、洗涤间（区）、洗手间（区）、各类浸泡桶区等。限制区：包括分娩间、隔离分娩室(或床)、无菌物品存放间等。待产室：与产房相连，设有待产床，每床净使

11、用面积不少于6平方米。有调温设备，环境安静，卫生，采光、通风良好。分娩室：有调温设备，环境安静，光线充足，温度应保持在2426；湿度50%60%；面积不小于16平方米，地面防滑、墙面瓷砖到顶、天花板应便于清洁和消毒，门窗须宽大，应装双轴弹簧门或自动控制门，纱窗、纱门严密整洁，不设排水地漏，有隔离分娩室(或床)。住院区病区内有流动水洗手池、厕所、热水供应设备。母婴同室：房间有调温设备，室内安静、清洁、通风、舒适、日照好、色调温馨。每组母婴应有独立的母亲床和婴儿床，其用面积不少于6平方米，有床头柜、被褥、床垫、床单、枕头、保温瓶、面盆、椅子等。每间房配有夜巡灯。设有隔离病房（或床）。抢救室：设有专

12、门的抢救室（或床），邻近护士站，面积15-20平方米，光线充足、有供氧设施，有调温设备、急救药品车等抢救设施。换药室、处置室面积与其功能和任务相适应。婴儿沐浴室：设有沐浴池（盆）、新生儿护理台，有调温设备、控制室温在2832之间。有热水供应设施，以及沐浴用具和相应药品和用具。新生儿沐浴毛巾每日一消毒，有消毒锅或消毒柜、有婴儿秤。手术室：应符合手术室标准。儿科(含新生儿科)：应符合相应标准。2设备设施(1) 产科设备设施 产科门诊：产科检查床、妇科检查床、测量皮尺、骨盆测量器、多普勒胎心听诊仪、胎心监护仪（可与病房共用）、听诊器、血压计、体温计、体重秤、计时钟、照明设施。各检查床之间应有屏风装置

13、，检查室内设有洗手水池。分娩区：基本设施：调温设备，待产床，产床，无菌物品柜，诊疗柜，照明灯或移动式无影灯，氧源及吸氧装置，脚踏或感应式的洗手设备，担架车，计时钟，污物桶。有条件可配备常规抢救盘（输氧用盘、输液用盘、采血用盘）及特殊抢救盘（产后出血抢救盘、子痫抢救盘、羊水栓塞抢救盘、新生儿窒息抢救盘）。医疗器械：温度计、测量皮尺、骨盆测量器胎心监护仪、多普勒胎心听诊仪、多功能监护仪、低压吸引器、听诊器、血压计、手电筒、电插板、剪刀、启瓶器、夹板、绷带、输液固定带、扳手、开口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌垫（压舌板）、聚血盆、给氧面罩、贮槽、一次性输液、输血、注射用器具（包括留置针）担架车。消毒接产包

14、、破膜包、清宫包、导尿包、静脉切开包、宫腔填塞纱条包、阴道拉钩、产钳、胎头吸引器、头皮钳、新生儿体重秤印泥、新生儿窒息抢救设施（新生儿复苏抢救台、吸痰器、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管）、消毒设施：按有关规定要求配置室内空气消毒设备，（如：紫外线灯，臭氧电子移动器，快速空气消毒片）产科住院区产科检查床、妇科检查床、体温计、测量皮尺、骨盆测量仪、氧源吸氧装置、调温设施、担架车、轮椅、计时钟。胎心监护仪（可与病房共用）、多普勒胎心听诊仪、电动吸痰器、抢救车、听诊器、血压计、手电筒、电插板、剪刀、启瓶器、夹板、绷带、输液固定带、扳手、开口器、眼罩、耳塞、砂袋、舌垫（压舌板）、电插板、体

15、重秤、导尿包、静脉切开包、一次性输液、输血、注射用器具（包括留置针）、有条件可配备常规抢救盘（输氧用盘、输液用盘、采血用盘）及特殊抢救盘（产后出血抢救盘、子痫抢救盘、羊水栓塞抢救盘）。手术室除手术室的设施外、应有新生儿抢救复苏台、多普勒胎心听诊仪、新生儿复苏面罩和复苏囊、新生儿喉镜及气管插管、新生儿体重秤、消毒接产包及止血带、宫腔填塞纱条包、砂袋、多头腹带、计时钟、印泥、以及产科急救基本药品。(2)相关科室设备及检查b超，心电图机， x光机，健康教育基本设备和材料，相关的生化检查如血尿常规，阴道分泌物检测、羊水结晶检测、血电解质检测、乙肝五项，血小板，红细胞压积，出凝血时间，肝肾功能，艾滋病、

16、梅毒、淋病检测，血型鉴定，配血等，有消毒设施，急救车，急救电话、咨询电话。二级医院：产科应是独立的妇产科二级临床科室1科室设置与房屋标准(1) 科室设置：妇产科应设独立的产科。门诊：在一级医院的基础上应有孕产妇营养指导与咨询门诊、产褥期保健、遗传咨询等门诊、有宣教室、急诊留观室。分娩区：在一级医院的基础上应增加家庭式分娩室。住院区：在一级医院的基础上应增加高危病房、隔离病房。(2)业务用房标准门诊：产科诊断室：房屋面积不少于15平方米，其他同一级医院标准。宣教室或宣教区域：使用面积不小于20平方米(可与其它宣教室合用)， 、放像设备，其他同一级医院标准。急诊室参照急救科标准。分娩区：分娩区域独

17、立面积不少于100m2，其他同一级医院标准。非限制区：同一级医院标准。半限制区：同一级医院标准。限制区：在一级医院基础上增加家庭式分娩室。待产室：其他同一级医院标准。分娩室：其他同一级医院标准。住院区：同一级医院标准。抢救室婴儿沐浴室：同一级医院标准。手术室：应符合手术室标准。儿科(含新生儿科)：应符合相应标准。2、设备设施(1)产科设备设施产科门诊：在一级医院的基础上应增加糖筛查检测仪、妊高征检测仪。分娩区：基本设施：在一级医院基础上常规配备抢救盘（输氧用盘、输液用盘、采血用盘），特殊抢救盘（产后出血抢救盘、子痫抢救盘、羊水栓塞抢救盘、新生儿窒息抢救盘）。医疗器械：在一级医院的基础上麻醉机或

18、呼吸机消毒设施：同一级医院标准。住院区：同一级医院标准。手术室：同一级医院标准。(2)相关科室设备及检查在一级医院的基础上应增加torch、aca检测、血型相关效价测定，有条件的应开展产前筛查。三级医院：1科室设置与房屋标准(1)科室设置：产科应是独立的一级临床科室。门诊：在二级医院的基础上应增加胎心监护检测、胎儿脐血监测、妊高征检测、吸氧室。分娩区：同二级医院标准。住院区：同二级医院标准。（2）业务用房标准门诊：产科诊断室：同二级医院标准。宣教室或宣教区域：同二级医院标准。急诊室参照急救科标准。分娩区：同二级医院标准。非限制区：同二级医院标准。半限制区：同二级医院标准。限制区：同二级医院标准

19、。待产室：同二级医院标准。分娩室：可进行紧急剖宫产手术。住院区：同二级医院标准。抢救室：同二级医院标准。婴儿沐浴室：同二级医院标准。手术室：应符合手术室标准。儿科(含新生儿科)：应符合相应标准。2设备设施（1）产科设备设施产科门诊：同二级医院标准。分娩区：基本设施：在二级医院的基础上应增加产科b超仪。医疗器械：同二级医院标准。消毒设施：同二级医院标准。住院区：同二级医院标准。手术室：在二级医院基础上增加产科固定的手术间。（2）相关科室设备及检查在二级医院的基础上应有遗传室，增加dic相关检测及与妊娠有关的免疫学检查，染色体检查。（六） 人员1人员标准(1) 医生应取得中华人民共和国执业医师资格

20、证书，护理人员应取得中 华人民共和国护士执业证书。(2) 母婴保健专项技术服务人员应取得母婴保健技术考核合格证书。(3) 各类人员配置数量，以开展的服务项目、工作量及床位相适应。(4) 科室至少有一名主任医师（三甲），门诊至少有一名副主任医师，专业 梯队合理。2人员配备卫技人员占全院总人数80%以上医师人数与病床比例，1:1.5-1.7；医师与护士的比例，1:2；病床与护士人数比例，1:0.4；另外，根据医院实际情况配备适当数量的工人、护理员，保卫人员。三质量控制标准（一） 建立健全相关制度并有记录可查除一般的医疗制度如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制

21、度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、交接班制度、谈话告知制度、技术准入制度外，还要有产科的特殊制度，包括：新生儿重度窒息讨论制度，会阴三度裂伤讨论制度，孕产妇死亡讨论评审报告制度，围产儿死亡讨论评审报告制度，出生缺陷登记制度、产科出血讨论制度，新生儿产伤讨论制度，分娩登记制度。（二） 产科质量监测指标产后出血发生率 3-4%剖宫产率：一级医院<15% 二级医院<35% 三级医院<50%新生儿重度窒息发生率 %早产发生率：二级医院<10% 三级医院<15%产褥感染率 12%滞产发生率 0会阴三度裂伤发生率 0院内可避免孕产妇死亡 0死产发生率 0.5 %（

22、三） 产科病历书写按省卫生厅2010年颁发的(病历书写规范与管理规定及病例案(案)医疗质量 评定标准)要求1生理产科可用统一的表格式病式病历，但一定要有首次病誌。2主要诊断是指本次医疗过身体程中对健康危害最大，花费医疗精力最多。住院时间最长的疾病诊断。产科的主要诊断是指主要并发症或伴随疾病。3头位妊娠临产就要由助产士绘制产程图，医师分析产程并要在病誌上体现，宫口开全后的纪录由助产士在专用的产程观察表上体现。4阴道操作包括人工破膜、胎头吸引吸术、产钳术、臀助产、会阴切开与缝合术都要有知情同意和签字手续。5胎头吸引吸术、产钳术、剖宫产都要写手术记录，并要有术后病誌。6产科入院者均应有产科知情书，在

23、整个诊治过程中，凡有病情变化应随时告之并签字之孕产妇或家属并签署知情同意书。（四） 管理要求1依法执业：遵守相关法律法规、执证（三证）上岗。 2建立健全各项规章制度（医院管理年核心制度加产科特殊制度），明确各级人员的职责。3有突发事件应急预案。4有处理危急重症的流程预案（绿色通道）。5成立产科抢救小组（领导小组、技术小组）。6发生了可避免孕产妇死亡，要有责任追究；凡在规定时间内发生二次可避免孕产妇死亡的医疗保健机构，其助产技术服务应重新准入。（五） 产科服务流程三级医院：体检、妇科检查、torch igg、igm白带常体检、妇科检查、孕前白带常规、脱落细胞涂片、bv、acaigg、uu、ct

24、孕前咨询与营养指导心理指导增补叶酸血尿常规、血型、孕妇心电图确诊早孕（13周）（）乙肝全套丙肝（高风险）hivab、rpr 药物治疗pappa、hcg 专家咨询（9136周）torch igm（） 复查（） 妊中期脐血产前诊断告之病情酌情终妊（高风险） （11-136周）b超测定nt、nb 专家咨询（高风险）afp、hcg 专家咨询（15206周）（）（）妊中期脐血产前诊断孕期中孕（1328周）（必要时）torchigm 复查 告之病情酌情终妊（+）（+）（可疑）（24-28周）糖筛查 ogtt gdm管理 追踪（24-28周）（异常）b超产前诊断医学干预血常规、胎儿心电图mp妊高征预测abo

25、、rh血型不合相关抗体检查孕3236周12周一次胎心监护（32周复查b超）晚孕（28周）孕36周后每周一次胎心监护、尿常规孕38周后b超估体重、评分、胎盘分度、羊水量凝血功能检查、肝肾功能检查 阴道分娩 临产入院孕38周初步评估分娩方式产时 剖宫产择期入院临产 产房或家庭母婴分娩房待产产时陪伴分娩产后产后体检（血尿常规、血压、b超、妇科检查）产后随访（母乳喂养、避孕指导等）产后康复训练新生儿保健二级医院：体检、妇科检查、风疹vigg、igm孕前白带常规、脱落细胞涂片、bv、acaigg、uu、ct孕前咨询与营养指导 增补叶酸心理指导血尿常规、血型、孕妇心电图乙肝全套丙肝hivab、rpr （）

26、 药物治疗确诊早孕（13周）（）（）妊中期脐血产前诊断（必要时）torchigm 复查（高风险）告之病情酌情终止妊娠pappa、hcg 专家咨询（9136周） 血常规、胎儿心电图孕期mp妊高征预测（高风险）中孕（1328周）abo、rh血型不合相关抗体检查（15-206周）afp、hcg 专家咨询（）（）（24-28周）糖筛查 ogtt gdm管理（可疑） 追踪（24-28周）（异常） b超产前诊断 医学干预 血常规、复查心电图孕3237周12周一次胎心监护（32周复查b超）晚孕（28周）孕37周后每周一次胎心监护、尿常规孕37周后b超估体重、评分、胎盘分度、羊水量凝血功能检查、肝肾功能检查阴

27、道分娩 临产入院孕38周初步评估分娩方式 剖宫产 择期入院产时临产 产房或家庭母婴分娩房待产产时陪伴分娩产后体检（血尿常规、血压、b超、妇科检查）产后产后随访（母乳喂养、避孕指导等）产后康复训练新生儿保健一级医院： 孕前体检、妇科检查白带常规、脱落细胞涂片孕前咨询与营养指导心理指导确诊早孕（13周）血尿常规、血型、孕妇心电图乙肝全套丙肝hivab、rpr血常规、胎儿心电图（+）（+）（24-28周）孕期中孕（1328周）（可疑）糖筛查 ogtt 转上级医院 追踪（24-28周）（异常）b超产前诊断 转上级医院血常规、复查心电图晚孕（28周）孕3237周12周一次胎心监护（32周复查b超）孕37周后每周一次胎心监护、尿常规孕37周后b超估体重、评分、胎盘分度、羊水量凝血功能检查、肝肾功能检查 阴道分娩 临产入院孕38周初步评估分娩方式 产时剖宫产择期入院临产产房或家庭母婴分娩房待产产时陪伴分娩产后产后体检（血尿常规、血压、b超、妇科检查）产后随访（母乳喂养、避孕指导等）产后康复训练 新生儿保健（六） 建立健全孕产妇抢救流程：见卫生厅颁发抢救流程图1产后出血抢救流程2子痫抢救流程3羊水栓塞抢救流程4心、肺、脑复苏抢救流程5新生儿窒息复苏抢救流程（七） 孕产妇三级转诊要求一级医院