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文档简介

1、东莞市乐民社区服务发展促进中心文件编号： lm-hq-20140623 1 恒泉社区综合服务中心恒泉社区妇女服务需求问卷亲爱的社区朋友：您好！我们是恒泉恒泉社区综合服务中心的社工，为了更好的了解社区妇女的基本状况与服务需求，让我们在接下来的工作中能为您提供更专业的服务，我们特开展本次问卷调查活动，本次调查只作研究之用，资料绝对保密，请您放心如实填写，感谢你的支持与参与！祝你生活愉快！恒泉社区综合服务中心填表说明 请在每一个问题后适合自己情况的答案号码下打“”，或者在 _处填上适当的内容。若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案。填写问卷时，请不要与他人商量。 （由工作人员填写）一、基本状况：1

2、.您的年龄是？1 18 岁以下21830 岁33160 岁461 岁以上2.您的婚姻状况是？1 未婚 2在婚 3分居 4离婚 5丧偶3.您目前的就业状况是？1 就业中，工作是 2没有工作，在家做全职家庭主妇3 失业中，想找工作 4其他4.您对目前的生活状况满意吗？1 非常满意 2比较满意 3一般 4比较不满意 5很不满意注：57 已婚妇女填写，未婚妇女跳过5. 您目前在婚姻、家庭关系中您最关心的事情是？（可多选）1 家庭经济收入 2子女教育 3养老问题 4健康问题 5婚姻关系6 婆媳关系 7就业或学业及个人前途 8其他东莞市乐民社区服务发展促进中心文件编号： lm-hq-20140623 2

3、6您觉得您与您的孩子的关系如何？1 关系很差， 经常吵架2 关系一般， 很多时候都是应付孩子的问题3 关系比较好，有共同的话题4 关系非常好，没有代沟7.您会通过哪些方式加强亲子关系？（可多选）1 室内亲子游戏 2多带孩子参加户外活动3 物质满足4 聊天谈心8您的兴趣爱好都有哪些？（可多选）1 打牌、打麻将 2上网（聊天、打游戏等）3 逛街、购物4 跳舞、唱歌5 看书 6看电视7 户外体育运动 8手工二、服务需求：1.您认为在社区需要提供社区服务吗？1 非常需要2 需要3 无所谓4 不需要不愿意，请注明原因 _2.以下是中心开展过的服务，您感兴趣的有？（可多选）1 亲子手工学堂2 关爱女性健康

4、知识讲座3 厨艺活动4 大型社区主题活动5 “四点半学校”子女学业辅导6 预防家暴妇女维权活动7 户外活动 8其他_ 3.您希望服务中心提供哪些服务？（可多选）1 健康知识教育2 技能培训3 家庭关系处理 4弱势群体帮扶5 学业辅导6 兴趣发展及娱乐项目7 儿童教育发展系列项目4. 您是否愿意成为恒泉社区服务中心的志愿者？1 愿意 2不愿意 3无所谓5您对社区妇女服务还有什么意见和建议？_ 问卷到此结束，再次感谢您的配合和支持，祝您身体健康，生活愉快！调查员 :_调查时间： 2014 年月日东莞市乐民社区服务发展促进中心文件编号： lm-hq-20140623 3 附录 : 恒泉社区妇女访谈提纲一

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