食品生产许可证申请书

1、表1：食品生产许可证申请书表2：行政许可申请材料补正告知书表3：行政许可申请受理决定书表4：行政许可申请不予受理决定书表5: 符合发证条件企业情况汇总表（市局上报、省局上报）表6: 不符合发证条件企业情况汇总表（市局上报、省局上报）表7：获得食品生产许可证企业汇总表（总局、省局发证）表8：符合期满换证条件的企业名单表9：重新核查食品生产许可证企业汇总表表10：撤回、撤销、吊销和注销食品生产许可证企业汇总表表11：不予行政许可企业汇总表（总局、省局发证）表12：不予行政许可决定书表13：食品生产许可证变更申请表表14：变更企业情况一览表表15：食品生产许可证企业名称变更汇总表表16：安徽省食品生

2、产许可证补领申请书表17：安徽省食品生产许可证委托加工备案申请书食品生产许可证申请书产品类别及申证单元 企业名称 住所 生产地点 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 电子邮件 申请日期 年 月 日国家质量监督检验检疫总局填写说明1.填写要实事求是，不得弄虚作假。2.用钢笔填写或打印，要求字迹清晰、工整，不得涂改。填写附件时如纸张不够，可自行附页。3.企业名称应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致。4.产品名称及其品种按照相应审查细则的规定填写。5.年总产值、销售额、缴税额、利润等经济指标均按上年度填写。6. 申请书封面须加盖企业公章，企业公章应与工商行政管理部门核发的营业执照名称相一致

3、。7.企业提交申请书时，应一式3份（公章复印无效），同时提交以下材料：（1）有效期内工商营业执照、卫生许可证、企业代码证（不须办理代码证的除外）的复印件各3份；（2）企业法定代表人或负责人身份证复印件3份；（3）企业生产场所布局图复印件3份；（4）标有关键设备和参数的企业生产工艺流程图复印件3份；（5）企业质量管理文件复印件1份；（6）企业标准文本复印件1份（执行企业标准的企业）；（7）已获得HACCP认证证书、出口食品卫生注册（登记）证的，提供证书复印件3份；落实应。、（8）审查细则要求提供的其他材料。8.本申请书用于生产许可证首次申请、扩项申请、重新核查申请和期满换证申请。企业基本情况企业

4、名称食品生产许可证编号法人代表或企业负责人及身份证号码经济性质营业执照编号卫生许可证编号企业代码建厂时间企业总人数专业技术人员数占地面积建筑面积固定资产（现值）流动资金年产总值年销售额年缴税金额年利润主导产品名称是否取得出口食品卫生注册证、登记证（证书号）是否通过HACCP体系认证、验证（证书号）申报产品情况产品名称及其品种产品执行标准项目总投资万元（注册）商标批量投产时间商标注册号年设计能力（吨）年实际产量（吨）生产值万元年销售额万元年缴税额 万元年利润 万元质量技术监督部门受理申请意见 年 月 日（印章）核查结论组长：年 月 日市（地）质量技术监督部门意见年 月 日（印章）省级质量技术监督

5、部门意见年 月 日（印章）企业（集团公司、经济联合体）组织结构企业组织结构概述序号分公司、生产厂点名称营业执照所在地生产场所所在地企业主要负责人员、工程技术人员一览表序号姓名身份证号性别年龄职务职称文化程度专业企业主要生产设备、设施一览表 (一)序号名称规格型号数量完好状态使用场所生产厂及国别生产日期购置日期企业主要原材料、包装材料一览表序号名 称规格型号年需要量（单位）执行标准代号生产厂、国别及生产许可证编号*：如原材料为纳入生产许可证管理的产品，应当使用获证企业的产品，并在表中列明原材料提供企业的生产许可证编号。企业主要检测仪器、设备一览表序号名 称型号规格精度等级数量完好状态检定有效截止

6、期使用场所生产厂及国别生产日期购置日期表2：行政许可申请材料补正告知书( ) 补告字 第 号 ：你(单位)申请的 ，所提供(出示)的材料不齐全(不符合法定形式)，根据行政许可法第三十二条第一款第三、四项的规定，请作如下补正：_。 如需咨询，请与 联系，电话 。 许可专用章年 月 日说明：本告知书在收到申请5日内使用。一式两份，一份送申请人，一份存档。（正式使用文书时不显示说明）表3：行政许可申请受理决定书（ ） 受字 第 号：你（单位）提出的申请和所提供（出示）的材料，符合该项目申请条件。根据行政许可法第三十二条第一款第五项规定，决定予以受理。附：申报材料登记表许可专用章 年月日经办人：联系电

7、话：说明：申请人5日内未获其他文书，即应理解申请被受理。本决定书一式两份；一份送申请人，一份存档。（正式使用说明不显示） 表4：行政许可申请不予受理决定书（ ） 未受字 第 号：你（单位）申请的 ，经审查，不需要取得行政许可（不属于本机关职权范围、隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请不满1年、企业被吊销生产许可证不满3年），应当向 提出申请。根据行政许可法第三十二条第一款第一项（行政许可法第三十二条第一款第二项、行政许可法第七十八条、工业产品生产许可证管理条例第五十五条）规定，决定不予以受理。许可专用章年 月 日 说明：本决定书即时或5日内作出。一式两份；一份送达申请人，一份存档。使用时，根据情况

8、作出选择；只有“不属于本机关职权范围”的情况，才填写“应当向 提出申请”。（正式使用说明不显示）35表5:符合发证条件企业情况汇总表填报单位：序号企业名称企业法人或负责人企业代码产品名称（范围）及商标产品类别编号住所生产地址出厂检验方式一般不合格项数目合格等级受理申请部门审查组负责人经济性质企业人数（人）设计能力（吨）年产量（吨）表6:不符合发证条件企业情况汇总表填报单位：序号企业名称企业法人或负责人企业代码产品名称（范围）及商标产品类别编号住所生产地址出厂检验方式现场核查情况产品检验结论受理申请部门审查组负责人经济性质企业人数（人）设计能力（吨）年产量（吨）一般不合格项数目严重不合格项数目现

9、场核查结论表7 获得食品生产许可证企业汇总表填报单位（章）： 填报日期： 年月日序号企业名称产品名称住所生产地址检验方式证书编号有效期至发证日期合格等级批次备注1北京市XXX面粉厂小麦粉(通用)北京市XX区XX街XX号北京市XX区XX街XX号自行检验QS11xx xxxx xxxx200x年x月xx日200x年x月xx日A级第x批发证23456注：1、附件7的5张统计表的电子文本发送至niedk，联系电传 2、“合格等级”栏按照现场核查结论填写；3、“备注”栏中注明“发证”或“换证”。表8符合期满换证条件的企业名单序号企业名称产品名称住所

10、生产地址检验方式证书编号有效期至发证日期1歙县美味园调味品厂酱油（酿造酱油、配制酱油）歙县徽城镇经济开发区歙县徽城镇经济开发区自行检验QS3410 0301 09982006年8月7日2003年8月8日2皖东天都调味食品有限责任公司酱油（酿造酱油、配制酱油）滁州市定远县定城西大街66号滁州市定远县定城西大街66号自行检验QS3411 0301 06552006年6月12日2003年6月13日3皖东天都调味食品有限责任公司食醋（酿造食醋、配制食醋）滁州市定远县定城西大街66号滁州市定远县定城西大街66号自行检验QS3411 0302 05482006年6月12日2003年6月13日表9 重新核查

11、食品生产许可证企业汇总表填报单位（章）： 填报日期： 年月日序号企业名称产品名称住所生产地址检验方式食品生产许可证书编号有效期至发证日期重新核查后情况重新核查日期住所生产地址有效期至1北京市XXX面粉厂小麦粉(通用)北京市XX区XX街XXX号北京市XX区XX街XXX号自行检验QS11xx xxxx xxxx200x年x月xx日200x年x月xx日200x年x月xx日北京市XX区XX街XXX号200x年x月xx日23456注：“备注”栏若没有填写“无”。表10 撤回、撤销、吊销和注销食品生产许可证企业汇总表填报单位（章）： 填报日期： 年月日序号企业名称产品名称住所生产地址证书编号注销原因注销时

12、间备注1北京市XXX面粉厂小麦粉(通用)北京市XX区XX街XXX号北京市XX区XX街XXX号QS11xx xxxx xxxx营业执照注销200x年x月xx日无23456注：1、“注销原因”栏应该按照中华人民共和国行政许可法及总局有关规定填写； 2、“备注”栏若没有填写“无”。表11 不予行政许可企业汇总表填报单位（章）： 填报日期： 年月日序号企业名称产品名称住所生产地址不予许可原因不予许可日期备注1北京市XXX面粉厂小麦粉(通用)北京市XX区XX街XX号北京市XX区XX街XX号现场核查不合格200x年x月xx日发证23456注：1、“不予许可日期”填写发放不予许可决定书的日期； 2、“备注”

13、栏中填写“发证”或“换证”。表12：不予行政许可决定书（ ） 未许字第号：企（事）业代码（身份证）号 地址邮编电话 法定代表人（负责人）职务电话 你（单位）申请_，经审查，不符合该许可项目规定要求，决定 。理由： 。如不服本决定，可在收到本决定书之日起60日内，依法向_或_申请行政复议或者3个月内（法律、法规另有规定的按照规定）向人民法院提起行政诉讼。 单位印章年 月日说明：本决定书为复议、诉讼的依据，应慎重填写。一式两份；一份送达申请人，一份存档。（正式使用说明不显示）表13 食品生产许可证变更申请表企业名称食品生产许可证编号申请变更项目申请变更原因变更后情况概述申请人年月日（盖章）质量技术

14、监督部门受理意见 属于重大项变更，应重新申请食品生产许可证。 同意变更。食品质量安全生产许可证编号不变。年月日（盖章）此表一式三份。总局、省、市局各保留1份，并将变更情况及时录入数据表14 变更企业情况一览表序号企业名称申证单元名称生产地址检验方式食品生产许可证证书编号有效日期发证日期备注变更前内容变更日期1江门市新会酱油食品有限公司酿造酱油、配制酱油江门市新会区今古洲大道北199号内委托检验QS4407 0301 03412006年3月12日2003年3月13日江门市新会大有食品有限公司2003年7月14日2河南省南街村集团食品饮料公司饮料瓶装饮用水(饮用纯净水)、碳酸饮料(碳酸饮料)、含乳

15、饮料及植物蛋白饮料、固体饮料河南省临颍县南街村自行检验QS4111 0601 07652007年9月19日2004年9月20日饮料瓶装饮用水(饮用纯净水)、碳酸饮料(碳酸饮料)、含乳饮料及植物蛋白饮料2005年1月10日3方正县宝兴乡新龙粮米加工厂大米宝兴乡王家村自行检验QS2301 0102 13822006年7月13日2003年7月14日方正县天门乡2004年2月20日4金乡县金鸡面粉有限公司小麦粉(通用) 金乡县鸡黍镇经济开发区内自行检验QS3708 0101 06482006年4月24日2003年4月25日委托检验2004年11月29日5济南德馨斋食品有限公司酿造食醋、配制食醋济南市北

16、园大街36号自行检验QS3701 0302 01202006年1月8日2003年1月9日济南试金集团有限公司德馨斋酿造分公司；酿造食醋2004年2月12日6潍坊日发调味品有限公司酿造酱油潍坊市坊子区长宁街西首自行检验QS3707 0301 07432006年6月30日2003年7月1日潍坊市坊子区鲁香酱菜调味品厂；委托检检2004年2月6日注：表中2-8项为变更后的企业信息，用红色标注变更内容；备注项中填写企业变更前信息（无需语言描述）和省局变更时间。若企业同时有两个以上申请变更项，只需在 “备注”项中将变更前的内容分别填入，中间以分号隔开即可。表15 食品生产许可证企业名称变更汇总表填报单位

17、（章）： 填报日期： 年月日序号企业名称产品名称住所生产地址检验方式食品生产许可证书编号有效期至发证日期变更情况变更前变更日期1北京市XXX面粉厂小麦粉(通用)北京市XX区XX街XXX号北京市XX区XX街XXX号自行检验QS11xx xxxx xxxx200x年x月xx日200x年x月xx日北京市XXX小麦粉厂200x年x月xx日23456注：“备注”栏若没有填写“无”。表16安徽省食品生产许可证补领申请书  产品类别： 产品名称： 企业名称： （公章）联系电话： 联 系 人： 补领内容：正本 副本 申请日期： 年 月 日 一、申请企业基本情况企业名称住 所生产地址省(区、

18、市) 市(地) 区(县) 乡(镇) 路(街道) 号邮政编码电 话传 真联 系 人原生产许可证编号原生产许可证有效期获证产品名称补领原因遗失或毁损时间刊登报纸名称（省级以上报纸）声明刊登时间二、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数12市质量技术监督局意见 年 月 日 （盖章）省质量技术监督局意见 年 月 日 （盖章）表17安徽省食品生产许可证委托加工备案申请书产品类别 委托产品名称 委托企业名称 （盖章）联系电话 联 系 人 被委托企业名称 （盖章）联系电话 联 系 人 申请日期 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制一、委托企业基本情况企业名称住 所 邮政编码 电 话传 真 电子邮箱 组织机构代码 经济类型 工