重庆市众创空间绩效评估申报书

1、附件 32018-2019年度重庆市众创空间绩效评估申报书众创空间名称：运营机构：(盖章)联系人：联系电话：填报日期：重庆市科学技术局2020 年 6 月制填报说明1申报书所列内容都要据实填写，简明扼要，外文名词同时用外文和中文表达， 第一次出现时， 外文名词要写全称和缩写，再出现同一词时可使用缩写。2评估期为2018 年 1 月 1 日 2019 年 12 月 31 日。3申报书中未列但需说明的内容可加附页，相关技术文献、证明文件等材料应作为附件一同上报。4申报书由申报单位填制，经所在区县（自治县）科技行政主管部门或市级主管部门初审并加盖公章后，一式 1 份（含电子版），按序装订成册报送至重

2、庆孵化器协会。申报书一律要求用 A4 纸张装订，否则不予受理。5所有上报材料恕不退还，请注意留底。重庆市众创空间绩效评估情况表众创空间名称众创空间成立时间众创空间运营地址运营机构名称运营机构性质负 责 人联 系 人E-mail一、基本信息年月日级别国家备案市级统一社会信用代码事业单位国有企业民营企业其他职务手机固定电话手机是否报送火2018年半年报2018 年年报2019年半年报2019 年年报炬统计是否是否是否是否二、运行情况（包括定位、特色、运营模式、企业及创投基金管理机制等，800 字以内）三、孵化能力孵化场地面积平方米孵化服务人员数量其中：接受创业服务人人专业培训的人员数量考核期内签约

3、创业导师数量考核期内开展创业教次人育培训和活动情况考核期内签约创业服务机构数量家四、孵化绩效入驻企业及团队数量家其中：入驻企业家其中：入驻团队家考核期内载体内新增注册企家考核期内新增科技型企业家业数量数量考核期内获得投资的在孵企家考核期内典型孵化服务案个业数量例数量考核期内企业及团队创新创项业赛事获奖数量五、其它情况是否具备专业技术服务能力是否是否具备国际化合作交流能力是否考核期内培育高新技术企业数量家新冠病毒疫情期间是否为在孵企业和团队提供租金或服务是否费减免等填报单位承诺：本单位填报内容属实，若填报失实和违反规定，愿承担全部责任。单位负责人 ( 签章 )单位( 盖章 )年月日初审单位意见：

4、单位( 签章 )年月日附件： 1. 运营资质证明文件2.孵化服务场地情况表3.孵化服务人员情况表4.考核期内签约创业导师情况表5.考核期内开展创业教育培训和活动情况表6.考核期内签约创业服务机构情况表7.入驻企业及团队情况表8.考核期内载体内新增注册企业情况表9.考核期内新增重庆市科技型企业认定情况表10. 考核期内获得投资的企业情况表11. 典型案例及相关证明材料12. 考核期内企业及团队创新创业赛事获奖情况表13. 专业技术服务平台情况表14. 国际化合作情况表15. 考核期内培育高新技术企业情况表16. 新冠病毒疫情期间为入驻企业和团队提供租金或服务费减免等情况附件 1：运营资质证明文件

5、一、运营机构法人营业执照复印件二、众创空间2018 年至 2019 年火炬统计情况表复印件（含半年报及年度统计报表，共4 次）附件 2：孵化服务场地情况表产权情况序运营场地所在场地面积详细地址号楼宇名称(平方米)自有产权受托管理租赁其他合计相关证明材料： 1. 自有产权证明须提供产权证复印件；受托管理须提供受托管理合同及产权证复印件；租赁需提供租赁场地合同复印件及产权证复印件。附件 3：孵化服务人员情况表序号姓名联系电话学历职位是否受过创业服务专业培训相关证明材料：接受过创业服务专业培训的，需提供有关证明复印件。附件 4：考核期内签约创业导师情况表序号姓名工作单位联系电话职务或服务领域职称相关

6、证明材料： 与导师签订的辅导协议、聘书等。附件 5：考核期内开展创业教育培训和活动情况表序号活动主题举办时间 （年月活动参与活动简述日）地点人数相关证明材料：活动现场照片、媒体报道、签到表等证明材料（每场活动至少1 至 2 项证明材料），提供活动场数每一年度不宜超过15 场。附件 6：考核期内签约创业服务机构情况表序号服务机构名称提供服务简介相关证明材料：众创空间与合作的中介服务机构签署的为入驻企业和团队服务的合作协议。附件 7：入驻团队情况表（无则不填写）序号创业团队名称负责人入驻时间（ 年月日）研究、开发、生产的主团队人员数营项目（产品）相关证明材料：团队入驻协议。注：入驻团队是指入驻在众

7、创空间内并与众创空间签署入驻或孵化协议，尚未成立公司的创业团队。入驻企业情况表序号企业名称注册时间（年月日）入驻时间（年月日）从业人员数相关证明材料：入驻企业营业执照、 服务协议（如协议太长请提供首页、 入驻期限与面积租金页、 盖章页等关键页）。注：入驻企业是指入驻在众创空间内并与众创空间签署入驻或孵化协议的企业。附件 8：考核期内载体内新增注册企业情况表序号企业名称企业注册时间（年月日）备注相关证明材料： 1、入驻企业营业执照、 孵化服务协议 （如本表内企业与附件 7 中企业重复， 可在备注中说明具体的页码和序号，不需重复提供营业执照和孵化服务协议）。2、如考核期内新注册企业已迁出， 须提供

8、该企业注册地址变更相关证明材料 （工商地址变更截图） 。注：新增注册企业是指考核期内在众创空间场地内注册的企业（以考核期内营业执照注册地址为准），包括在孵和目前已迁出企业。附件 9：考核期内新增重庆市科技型企业认定情况表序号企业名称入驻时间（年月日）认定时间（年）入库编号备注相关证明材料： 1、入驻企业营业执照、 孵化服务协议 （如本表内企业与附件7 中企业重复， 可在备注中说明具体的页码和序号，不需重复提供营业执照和孵化服务协议）2、入库备案截图3、如考核期内新增科技型企业已迁出，须提供该企业注册地址变更相关证明材料（工商地址变更截图）。注：新增科技型企业以考核期内进入“重庆市科技型企业信息

9、管理系统”为准，包括在孵和迁出企业。附件 10：考核期内获得投资的企业情况表序号企业名称获得投资时间（年 月）获得投资金额（万元）投资单位备注相关证明材料：1 、入驻企业营业执照、 孵化服务协议 （如本表内企业与附件7 中企业重复， 可在备注中说明具体的页码和序号，不需重复提供营业执照和孵化服务协议）2 、融资协议、银行流水或工商变更截图等可说明投融资发生的证明材料。3 、如考核期内获得投资企业已迁出，须提供该企业注册地址变更相关证明材料（工商地址变更截图）。附件 11：典型孵化案例注：需列出 3 项为在孵企业及团队提供孵化服务、助力企业和团队加快成长的典型案例，每项描述限300 字左右。例如

10、： 1. 落实职务科技成果权属改革举措，促进在孵企业和团队实现科技成果转移转化2. 提供专业技术设施设备或咨询服务，助力在孵企业和团队开展项目研发，取得重要科技成果3. 提供金融服务，帮助在孵企业和团队获得融资4. 提供知识产权服务，助力在孵企业和团队申请获批专利等知识产权5. 对接市场和推介产品，促进在孵企业和团队的产品取得较大经济效益或社会效益6. 其他促进在孵企业和团队加快成长的典型案例须附上相应企业或团队在成果转化、项目研发、获得融资、知识产权、经济效益、社会效益等方面取得阶段性成效的证明材料。附件 12：考核期内企业及团队创新创业赛事获奖情况表序号创业团队或企业名称赛事名称获奖级别备

11、注（国家级、市级、区级）相关证明材料： 1、获奖证明材料，如证书、奖杯。 （如本表内企业、团队与附件7 中重复，可在备注中说明具体的页码和序号，不需重复提供营业执照和孵化服务协议）2、如考核期内获奖企业已迁出，须提供该企业注册地址变更相关证明材料（工商地址变更截图）。附件 13：专业技术服务平台情况表（如无可不填）序号平台名称作用服务领域建设投资金额（万元）相关证明材料：仪器设备清单、服务协议、照片等。注:专业技术服务平台指众创空间拥有以研发设计、检验检测、加工试验以及专业技术培训、咨询为重点的专业技术服务平台，能为入驻企业及团队提供研发设计、模型加工、检验检测、小中试生产、样机制造等专业化的服务（不包括办公平台、线上服务平台、网络平台）。附件 14：国际化合作情况表（如无可不填）序号交流合作主体交流合作时间交流合作对象交流合作内容合作成果相关证明材料：活动照片、合作协议、媒体报道截图等。注：国际化合作情况指建设跨国基地、办事处，开展人才、项目、资金、技术、培训等多种为在孵企业提供国际合作与交流等相关服务。附件 15：考核期内培育高新技术企业情况表（如无可不填）序号企业名称入驻时间（年月日）认定时间（年）相关证明材料：高新技术企业认定通知。注：新增高新技术企业指在孵企业或迁出企业在考核期内被认定为高新技术企业。附件 16：新冠病毒疫