军队三级综合医院评审材料准备与评价标准重点内容操作方法深度演练第一部分基本标准第二部分评价标准

1、CompanyLOGO群英顾问评审资料的主要依据来源于军队三级综合医院评审标准（评审标准（2011年年版）版） 各类医院评审的基本材料与关键词1、各类执行标准（医院、科室）、各类执行标准（医院、科室）2、操作规程、操作规程3、操作流程、操作流程4、医院组织工作图、原理图与重要的警示、医院组织工作图、原理图与重要的警示图和标志性标识、标牌、图和标志性标识、标牌、5、科室前十名疾病临床路径与单病种核算、科室前十名疾病临床路径与单病种核算执行情况报告执行情况报告6、单项工作中长期年度季度和月周工作计、单项工作中长期年度季度和月周工作计划划7、单项工作实施方案、工作预案、应急预、单项工作实施方案、工作

2、预案、应急预案案各类医院评审的基本材料与关键词8、各项实施方案详细记录和倒排表、工作、各项实施方案详细记录和倒排表、工作进度表进度表9、各项工作总结报告、各项工作总结报告10、评估报告、评估报告11、分析报告、数据分析、分析报告、数据分析12、实施效果分析报告（有成效）、实施效果分析报告（有成效）13、第三方满意率调查（体现患者满意度、第三方满意率调查（体现患者满意度、员工满意度和社会满意度）、员工满意度和社会满意度）14、知晓率、知晓率评审资料目录的编制v 主要包括二部分：主要包括二部分：1. 各科室各科室的基础资料目录的基础资料目录2. 创建办公室创建办公室的医院评审资料目录的医院评审资料

3、目录v 科室的资料目录主要为二部分：科室的资料目录主要为二部分：1. 各职能科室各职能科室2. 临床医技科室临床医技科室具体要求：具体要求： 提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引评审资料目录的编制v临床科室主要包括十大项关键性资料：临床科室主要包括十大项关键性资料：1.科室人员构成花名册科室人员构成花名册2.工作计划（各单项性）工作计划（各单项性）3.工作总结（各单项性）工作总结（各单项性）4.人才培养计划（各单项性）人才培养计划（各单项性）5.按细则要求提供的各种制度按细则要求提供的各种制度评审资料目录的编制6、岗位职责7、技术水平8、实施情况实施

4、情况9、制度落实的记录、制度落实的记录10、科室有关的护理和院内感染等评审资料目录的编制二个基本标准：v 科室目录要求尽量系统、完整科室目录要求尽量系统、完整v 医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。作为医院评审资料目录，按等级医院评审作为医院评审资料目录，按等级医院评审标准一、二、三类指标要求制定：标准一、二、三类指标要求制定：一类指标目录按否定指标设立一类指标目录按否定指标设立二类指标目录按准入指标设立二类指标目录按准入指标设立三类指标目录则分解成三类指标目录则分解成行政组行政组临床组临床组医技组医技组综合组综合组4大块，每组按评分指标设立大块，每

5、组按评分指标设立评审资料建立和收集v 创建办对各科室上交的评审材料提出三创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：项严格要求：1.以求真实、准确地反映医院工作的全貌以求真实、准确地反映医院工作的全貌2.内容详实完整，门类齐全内容详实完整，门类齐全3.为保证资料的规范化、标准化，严把资为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关料质量关评审资料建立和收集四条具体关键性要求：四条具体关键性要求：v 对所有纸质材料统一用对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸，不同规格纸张用纸张用A4纸标衬纸标衬v 提供复印件要求内容清楚、文字清晰，提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处并标明原件出处v

6、提供提供照片照片和和光盘光盘等存储介质的，等存储介质的，一律要一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明求附纸质材料并有简洁的文字说明评审资料建立和收集一律要求提供一律要求提供原件原件的五项内容的五项内容1.科研成果科研成果2.业务数据报表业务数据报表3.病历病历4.院务会议纪录院务会议纪录5.总值班记录等总值班记录等评审资料建立和收集上报材料基本管理方法：上报材料基本管理方法：1.对各科室移交的资料，需先经各科室负对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整准确和

7、完整2.进行资料分类登记造册进行资料分类登记造册3.将汇集的全部评审材料按档案管理要求将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，并根据等级医院评审标准一、进行管理，并根据等级医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷。标识和组卷。评审资料建立和收集4、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝、对照不同指标材料分别采用红、黄、蓝三色的档案盒来区别和排列三色的档案盒来区别和排列5、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽、盒脊背打印对应指标的标题和医院院徽标记标记6、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依、盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放次存放总之

8、，使检查人员查看资料一目了然，非总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰常清晰v 2010年6月17日评审过程中出现的问题常见的五个记录和专家不同态度：常见的五个记录和专家不同态度：1.不及时记录不及时记录2.无内容记录无内容记录3.回顾性记录回顾性记录4.突击性记录突击性记录5.“编写编写”记录记录一些必要准备一些必要准备1、提前三个月完成所有资料准备，其中、提前三个月完成所有资料准备，其中 三次自查、互查三次自查、互查 二次同类级别专家模拟检查二次同类级别专家模拟检查 写出时间倒排表，严格按时间进度推进写出时间倒排表，严格按时间进度推进2、提前三个月完成房屋改建、粉刷、设备、提前三个月完

9、成房屋改建、粉刷、设备调试和各种维修调试和各种维修一些必要准备一些必要准备3、高管人员应早（原则为、高管人员应早（原则为15天前）主动天前）主动与评审组工作人员取得联系，需要得知以与评审组工作人员取得联系，需要得知以下信息下信息时间安排时间安排工作安排工作安排人员安排人员安排切莫挺而走险切莫挺而走险评价要素与方法评价要素与方法 第一部分第一部分 基本标准基本标准一、功能任务与一、功能任务与依法执业依法执业评价要素与方法评价要素与方法 项目项目1是本区域医疗预防保健中心，是本区域医疗预防保健中心，承担平战承担平战时医疗服务与卫勤保障任务。时医疗服务与卫勤保障任务。评价要素与方法评价要素与方法 要

10、点要点1服务保障范围覆盖分级救治区域，服务保障范围覆盖分级救治区域，是本是本区域医疗预防保健中心。区域医疗预防保健中心。2完成规定的体系保障任务和体系外的完成规定的体系保障任务和体系外的转转诊任务，无推诿或拒收军队伤病员事件诊任务，无推诿或拒收军队伤病员事件。3完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任完成上级部门赋予的平战时卫勤保障任务。务。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法情况情况调研：调研：1向上级主管部门了解向上级主管部门了解医院服务保障范围医院服务保障范围、体系保障任务完成情况和卫勤保障任务、体系保障任务完成情况和卫勤保障任务完成情况。完成情况。召开座谈会：召开座谈会：2召开体系部队座谈

11、会，召开体系部队座谈会，了解医院为体系了解医院为体系部队伤病员服务保障情况。部队伤病员服务保障情况。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目2有对外医疗有偿服务许可证，有对外医疗有偿服务许可证，服务服务范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。范围和诊疗科目符合国家和军队的规定。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1有对外医疗有偿服务许可证，有对外医疗有偿服务许可证，并定并定期校验。期校验。2医院实际提供服务的诊疗项目与对外医院实际提供服务的诊疗项目与对外医疗有偿服务许可证核准的诊疗项目相医疗有偿服务许可证核准的诊疗项目相符。符。3无未经上级批准的合作项目。无未经上级批准的合作项目。4无对外出租、承

12、包科室和医疗设备等情无对外出租、承包科室和医疗设备等情况。况。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查对外医疗有偿服务许可证和校验查对外医疗有偿服务许可证和校验记录。记录。2查上级部门关于合作项目的查上级部门关于合作项目的批文批文。现场检查：现场检查：3查医院实际提供的诊疗项目查医院实际提供的诊疗项目名称与内容名称与内容。4查医院合作项目开展情况。查医院合作项目开展情况。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目3卫生技术执业人员具有合法执业资格。卫生技术执业人员具有合法执业资格。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1各级各类卫生技术人员均应具有要求的各级各类卫生技术人员均

13、应具有要求的合法执业资格，按合法执业资格，按要求注册，并定期审验要求注册，并定期审验。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查卫生技术执业人员查卫生技术执业人员注册、审验记录。注册、审验记录。现场检查：现场检查：2抽查抽查10名医师、名医师、20名护士的执业资格名护士的执业资格证书。证书。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目4无完全责任的一级医疗事故或瞒报、漏无完全责任的一级医疗事故或瞒报、漏报医疗质量安全事件。报医疗质量安全事件。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1做好医疗质量管理和安全管理，无被军做好医疗质量管理和安全管理，无被军队或地方医学会鉴定为队或地方医学

14、会鉴定为完全责任完全责任的一级医的一级医疗事故。疗事故。2建立医疗质量安全事件报告制度，建立医疗质量安全事件报告制度，有医有医疗质量安全事件主管部门和报告记录，无疗质量安全事件主管部门和报告记录，无瞒报、漏报。瞒报、漏报。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医疗质量安全事件查医疗质量安全事件报告制度。报告制度。2查医疗质量安全事件查医疗质量安全事件处理记录。处理记录。情况调研：情况调研：3向军队和驻地医学会了向军队和驻地医学会了解医院医疗事故解医院医疗事故鉴定情况，鉴定情况，查有无发生完全责任的一级医查有无发生完全责任的一级医疗事故。疗事故。评价要素与方法评价要素与方

15、法 项目项目5无被上级主管部门通报或处罚的重大安无被上级主管部门通报或处罚的重大安全事故。全事故。要点要点1做好安全防范工作，无被上级主管部门做好安全防范工作，无被上级主管部门通报或处罚的重大安全事故。通报或处罚的重大安全事故。方法方法情况调研：情况调研：1向上级主管部门了解医院重大安全事故向上级主管部门了解医院重大安全事故情况。情况。评价要素与方法评价要素与方法 二、医院规模二、医院规模 郑州153医院评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 1医院规模适宜，定位明确，核定展开床医院规模适宜，定位明确，核定展开床位位不低于不低于500张张。要点要点1核定展开床位不低于核定展开床位不低于500张

16、。张。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院统计信息中核定展开床位数。查医院统计信息中核定展开床位数。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目2医疗设备配置合理，医疗设备配置合理，医疗设备总值不低医疗设备总值不低于于5000万元。万元。要点要点1医疗设备配置合理，优先配置功能适用医疗设备配置合理，优先配置功能适用、技术适宜的医疗设备。、技术适宜的医疗设备。2医疗设备能够满足临床需要，总值不低医疗设备能够满足临床需要，总值不低于于5000万元。万元。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医疗设备档案查医疗设备档案。2查医疗设备配置、采购管理制度。查医疗设备配置、采购管理制度。评价要素与方法评价要素与方法

17、项目项目3医院建筑医院建筑符合国家建设规范和符合国家建设规范和消防规范消防规范，布局合理。，布局合理。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1医院建筑符合综合医院建筑设计规范医院建筑符合综合医院建筑设计规范和消防规范，布局合理、功能完善、流和消防规范，布局合理、功能完善、流程科学。程科学。2医疗用房能够满足工作需要，床单位面医疗用房能够满足工作需要，床单位面积不低于积不低于6平方米。平方米。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院建筑平面图和设计图。查医院建筑平面图和设计图。现场检查：现场检查：2查病区床单位面积。查病区床单位面积。评价要素与方法评价要素与方法 三、卫生战备与为部队服务三、卫生战备

18、与为部队服务评价要素与方法评价要素与方法 项目项目1扎实推进军事斗争卫勤准备，做到战备扎实推进军事斗争卫勤准备，做到战备教育常抓不懈，卫生战备组织健全，战备教育常抓不懈，卫生战备组织健全，战备保障物资完好，保障物资完好，卫勤保障预案齐全。卫勤保障预案齐全。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1战备教育纳入战备教育纳入年度年度政治教育政治教育计划计划，常抓，常抓不懈，不懈，登记统计规范登记统计规范。2卫生战备组织健全，卫生战备组织健全，医院常委担任机动医院常委担任机动卫勤分队主官。卫勤分队主官。3战备物资战备物资专人专人管理，帐物相符，定期检管理，帐物相符，定期检查维护，查维护，定期轮换更新定

19、期轮换更新。4卫勤保障卫勤保障预案齐全，定期修订预案齐全，定期修订，内容符，内容符合实际情况。合实际情况。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查战备教育计划、查战备教育计划、课件课件和教育和教育记录。记录。2查医院卫生战备查医院卫生战备组织情况。组织情况。3查医院战备物资查医院战备物资储备与管理储备与管理情况。情况。4查医院战备查医院战备预案是否符合医院实际。预案是否符合医院实际。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目2建立突发事件处置工作机制，提高医院建立突发事件处置工作机制，提高医院的整体应急处置能力，承担突发公共事件的整体应急处置能力，承担突发公共事件的的紧急医疗

20、救援任务紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生和配合突发公共卫生事件防控工作。事件防控工作。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1建立完善的突发事件处置工作机制，制建立完善的突发事件处置工作机制，制定各种定各种应急处置预案应急处置预案。2承担国家、省级承担国家、省级应急医疗救援队或应急医疗救援队或“三三防防”医学医学救援任务救援任务的，的，应重点抓好救援力应重点抓好救援力量达标建设，量达标建设，有效遂行多样化军事任务。有效遂行多样化军事任务。3医院具有较强的突发事件尤其是突发公医院具有较强的突发事件尤其是突发公共卫生事件处置能力。共卫生事件处置能力。4各种突发事件处置得力各种突发事件处置得力，能

21、完成上级主，能完成上级主管部门下达的管部门下达的指令性应急救援任务。指令性应急救援任务。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院突发事件处置工作机制和查医院突发事件处置工作机制和应急处应急处置预案。置预案。2查医院执行重大任务情况。查医院执行重大任务情况。现场检查：现场检查：3随机抽查随机抽查10名工作人员对突发事件处名工作人员对突发事件处置工作机制的置工作机制的知晓知晓情况。情况。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目3牢固树立牢固树立“姓军为兵姓军为兵”的办院方向，为的办院方向，为军队伤病员提供军队伤病员提供全程全方位优质优先全程全方位优质优先的医的医疗服务。疗服

22、务。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1落实军队医院为部队服务工作落实军队医院为部队服务工作规定规定、军队医院管理若干、军队医院管理若干规定规定，做好军队，做好军队伤病员诊治工作。伤病员诊治工作。2军人门诊、病房设置军人门诊、病房设置满足军队伤病员诊满足军队伤病员诊疗需求，疗需求，无推诿、拒收军队无推诿、拒收军队伤病员等问题伤病员等问题，军队伤病员，军队伤病员满意度不低于满意度不低于90%。3收治的军队伤病员收治的军队伤病员未发未发生完全或主要责生完全或主要责任的任的一级医疗事故。一级医疗事故。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法现场检查：现场检查：1查查5份近份近四年四年军队伤病员军队

23、伤病员死亡病案死亡病案。2组织组织100名住院或出院军队名住院或出院军队伤病员问卷伤病员问卷调查。调查。情况调研：情况调研：3通过通过体系部队体系部队了解医院服务情况。了解医院服务情况。4向上级主管部门了解军队伤病员医疗事向上级主管部门了解军队伤病员医疗事故情况。故情况。评价要素与方法评价要素与方法 四、学科技术和人才队伍建设四、学科技术和人才队伍建设评价要素与方法评价要素与方法 项目项目1按编制和功能任务设置临床和医技科室按编制和功能任务设置临床和医技科室或专业。或专业。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1临床科室临床科室至少设置至少设置急诊科、重症医学科急诊科、重症医学科、心血管内科、

24、呼吸内科、消化内科、血、心血管内科、呼吸内科、消化内科、血液病科、肾脏病科、内分泌科、神经内科液病科、肾脏病科、内分泌科、神经内科、肿瘤科、普通外科、骨科、胸心外科、肿瘤科、普通外科、骨科、胸心外科、泌尿外科、神经外科、烧伤整形科、妇产泌尿外科、神经外科、烧伤整形科、妇产科、儿科、感染（传染）科、中医科、眼科、儿科、感染（传染）科、中医科、眼科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科、麻醉科科、口腔科、耳鼻喉科、皮肤科、麻醉科、医学心理科和康复医学科。、医学心理科和康复医学科。2医技科室医技科室至少设有至少设有药剂科、检验科、放药剂科、检验科、放射科、超声科、病理科、输血科、营养科射科、超声科、病理科、输血

25、科、营养科和消毒供应室。和消毒供应室。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院近查医院近四年统计报表四年统计报表。现场检查：现场检查：2随机抽查部分科室开展情况，随机抽查部分科室开展情况，因区域设因区域设置未设科置未设科的以上级主管部门文件为准。的以上级主管部门文件为准。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 2学科技术水平先进。学科技术水平先进。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1拥有拥有全军医学专科中心或省部级全军医学专科中心或省部级以上重以上重点学科数量点学科数量不低于不低于1个个。2军区级军区级医学专科中心数量医学专科中心数量不低于不低于2个个。以上两项满

26、足任何一项均可。以上两项满足任何一项均可。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查上级主管部门发文，看医院拥有专科查上级主管部门发文，看医院拥有专科中心或重点学科数量。中心或重点学科数量。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目3医务人员配备合理，符合要求。医务人员配备合理，符合要求。 评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1医务人员与核定展开床位比例医务人员与核定展开床位比例不低于不低于1.15:1。2在在临床一线临床一线工作的执业护士与核定展开工作的执业护士与核定展开床位比例不低于床位比例不低于0.4:1。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院查医院花名册花名册，核定医务

27、人员、护士数，核定医务人员、护士数量。量。现场检查：现场检查：2随机抽查病区护士随机抽查病区护士数量。数量。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目 4各级各类专业人员各级各类专业人员队伍结构合理队伍结构合理，满足，满足临床工作需要。临床工作需要。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1临床医师专业技术结构满足三级检诊要临床医师专业技术结构满足三级检诊要求，求，临床科室主任具有高级专业技术职务临床科室主任具有高级专业技术职务者不低于者不低于90%。2临床营养师不少于临床营养师不少于2人人。3医学工程医学工程技术人员占卫生技术人员总数技术人员占卫生技术人员总数的比例的比例不低于不低于1%。评价要素

28、与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院花名册，查医院花名册，核定核定科室主任、临床医科室主任、临床医师、临床营养师、医学工程技术人员数量师、临床营养师、医学工程技术人员数量和专业和专业技术职务技术职务。现场检查：现场检查：2抽查科室主任、临床医师情况。抽查科室主任、临床医师情况。3查临床营养师、医学工程技术人员情况查临床营养师、医学工程技术人员情况。评价要素与方法评价要素与方法 五、临床教学与科研工作五、临床教学与科研工作评价要素与方法评价要素与方法 项目项目1承担医学高等院校教学任务。承担医学高等院校教学任务。要点要点1独立承担独立承担本科及以上医学生的临床教学本科及以上

29、医学生的临床教学或实习任务。或实习任务。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院查医院近四年内承担近四年内承担医学高等院校的教医学高等院校的教学任务情况。学任务情况。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目2对在职人员开展系统、规范的继续教育对在职人员开展系统、规范的继续教育。要点要点1有在职人员有在职人员年度年度继续教育继续教育规划、实施方规划、实施方案并落实，有记录。案并落实，有记录。2在职人员继续教育有在职人员继续教育有资金支持资金支持投入计划投入计划并落实。并落实。方法方法查阅资料：查阅资料：1查近四年继续查近四年继续教育规划、课程设置、参教育规划、课程设置、参加人数、考核情况及考核结果。加

30、人数、考核情况及考核结果。2查近四年继续教育经费查近四年继续教育经费投入投入情况。情况。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目3积极开展临床积极开展临床科学研究科学研究。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1近近五年五年内取得内取得国家级国家级科研课题科研课题不低于不低于1项；或军队、省部级以上科研课题不低于项；或军队、省部级以上科研课题不低于2项。项。2近五年获得军队或省部级以上二等奖以近五年获得军队或省部级以上二等奖以上上不低于不低于1项项；或军队、省部级以上三等或军队、省部级以上三等奖不低于奖不低于2项。项。3近五年医务人员在近五年医务人员在统计源期刊统计源期刊发表论文发表论文不低于不

31、低于0.1篇篇/人人/年。年。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查上级主管部门发文和科研查上级主管部门发文和科研课题标书。课题标书。要求课题要求课题为医院牵头项目为医院牵头项目，且第一完成人，且第一完成人取得课题时取得课题时为本院工作人员为本院工作人员。2查看上级主管部门颁发的查看上级主管部门颁发的成果证书成果证书。要。要求成果为医院求成果为医院牵头项目牵头项目，且第一完成人取，且第一完成人取得成果时得成果时为医院工作人员。为医院工作人员。3利用统计软件利用统计软件，查医务人员发表，查医务人员发表论文数论文数量。量。评价要素与方法评价要素与方法 六、医院运营效率六、医

32、院运营效率评价要素与方法评价要素与方法 项目项目1规范诊疗行为，提高工作绩效。规范诊疗行为，提高工作绩效。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1保持适宜的床位使用率，实际展开保持适宜的床位使用率，实际展开床位床位使用率在使用率在85-93%之间。之间。2定期对诊疗行为进行督查，有记录。定期对诊疗行为进行督查，有记录。方法方法查阅资料：查阅资料：1通过医院信息系统，通过医院信息系统，查床位使用率。查床位使用率。2查诊疗行为查诊疗行为督查记录。督查记录。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目2持续优化医疗服务系统与流程。持续优化医疗服务系统与流程。要点要点1定期优化定期优化医疗服务医疗服务系统与

33、流程系统与流程，缩短伤缩短伤病员等候时间，提高伤病员就医体验病员等候时间，提高伤病员就医体验。方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院优化改进服务流程相关制度和做查医院优化改进服务流程相关制度和做法。法。河南焦作91医院评价要素与方法评价要素与方法 项目项目3地方伤病员地方伤病员平均住院日保持持续下降趋平均住院日保持持续下降趋势。势。要点要点1地方伤病员地方伤病员平均住院日平均住院日不高于不高于14天天方法方法现场检查：现场检查：1通过医院信息系统，查地方伤病员平均通过医院信息系统，查地方伤病员平均住院日。住院日。评价要素与方法评价要素与方法 七、信息化建设七、信息化建设评价要素与方法评价要素与方

34、法 项目项目1医院基本信息系统运行正常，能够满足医院基本信息系统运行正常，能够满足医疗工作需要，医疗工作需要，落实突发事件响应机制落实突发事件响应机制。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1医院有医生工作站、护士工作站、医院有医生工作站、护士工作站、HIS系统、系统、LIS系统、系统、门诊医生工作站、门诊医生工作站、门诊门诊预约挂号系统、远程会诊中心预约挂号系统、远程会诊中心等基本信息等基本信息系统，运行正常。系统，运行正常。2能够连续、完整、准确地采集、存储、能够连续、完整、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，传递、处理相关的信息，并自动生成相关并自动生成相关统计报表。统计报表。3有有

35、网络安全措施网络安全措施和突发事件和突发事件应急预案应急预案。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查医院基本信息系统运行情况，查医院基本信息系统运行情况，近一年近一年系统非正常停机情况系统非正常停机情况和报告。和报告。2查医院相关统计报表查医院相关统计报表自动生成自动生成情况。情况。3查网络安全措施及突发事件查网络安全措施及突发事件应急预案应急预案。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目2医院信息系统医院信息系统各子系统之间各子系统之间通过集成实通过集成实现信息的现信息的交互与共享交互与共享。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1医院医院所有所有信息系统实现后台集成信

36、息系统实现后台集成，数据，数据来源与统计结果一致。来源与统计结果一致。2医院信息建设符合国家和军队相关标准医院信息建设符合国家和军队相关标准。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查各信息系统查各信息系统统计结果的一致性统计结果的一致性。现场检查：现场检查：2查各子系统间的查各子系统间的信息共享信息共享的功能。的功能。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目3实施实施军队信息安全等级保护制度军队信息安全等级保护制度，保障，保障网络信息安全。网络信息安全。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1实施军队信息安全等级保护制度。实施军队信息安全等级保护制度。2实行网络运行监控，有

37、防病毒、实行网络运行监控，有防病毒、防入侵防入侵措施和防灾备份系统。措施和防灾备份系统。方法方法查阅资料：查阅资料：1查安全等级保护制度。查安全等级保护制度。现场检查：现场检查：2. 查网络运行查网络运行监控记录监控记录，查防病毒、防入，查防病毒、防入侵措施及备份系统。侵措施及备份系统。评价要素与方法评价要素与方法 八、社会公益性八、社会公益性评价要素与方法评价要素与方法 项目项目1承担承担指令性对口支援地方医院任务指令性对口支援地方医院任务。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1完成完成上级主管部门指令性对口支援地方上级主管部门指令性对口支援地方医院等任务。医院等任务。 2有开展或举办有开

38、展或举办多种形式社会多种形式社会公益性公益性活动活动。方法方法查阅资料：查阅资料：1查近查近四年四年开展开展对口支援项目数量对口支援项目数量，技术，技术、智力、设备、资金、管理等支持力度。、智力、设备、资金、管理等支持力度。2查上级主管部门相关查上级主管部门相关通报和医院汇报材通报和医院汇报材料。料。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目2按照国家和军队有关规定，按照国家和军队有关规定，规范医师处规范医师处方行为，方行为，确保基本药物得到优先合理使用确保基本药物得到优先合理使用。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1有贯彻落实国家和军队处方管理有关规有贯彻落实国家和军队处方管理有关规定的定的

39、具体实施方案及监督体系具体实施方案及监督体系。2建立建立优先使用国家基本药物优先使用国家基本药物的管理规定的管理规定，并有，并有具体的执行方案。具体的执行方案。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查处方管理具体查处方管理具体实施方案实施方案。2查对处方管理的具体查对处方管理的具体监控记录。监控记录。3通过信息系统，通过信息系统，查地方伤病员使用国家查地方伤病员使用国家基本药物的情况。基本药物的情况。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目3严格控制医药费用严格控制医药费用不合理增长。不合理增长。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1有控制医药费用不合理增长的制度和具有控

40、制医药费用不合理增长的制度和具体措施。体措施。方法方法查阅资料：查阅资料：1查控制医药费用不合理增长的查控制医药费用不合理增长的制度和具制度和具体措施。体措施。2通过信息系统，查地方伤病员通过信息系统，查地方伤病员次均门诊次均门诊费用和次均住院费用。费用和次均住院费用。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目4控制控制特需特需服务规模。服务规模。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1特需特需门诊不超过门诊不超过全部专家门诊量的全部专家门诊量的10%。2展开特需展开特需床位数不超过床位数不超过全部展开床位数全部展开床位数的的10%。3专家专家出普通专家门诊与特需门诊次数比出普通专家门诊与特需门诊

41、次数比例例不低于不低于1:1。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1通过信息系统，查通过信息系统，查特需门诊总人次。特需门诊总人次。2查特需门诊和普通专家查特需门诊和普通专家门诊出诊安排表门诊出诊安排表。现场检查：现场检查：3查展开查展开特需床位数。特需床位数。评价要素与方法评价要素与方法 项目项目5开展开展健康教育、健康咨询健康教育、健康咨询等多种形式的等多种形式的公益性社会活动。公益性社会活动。评价要素与方法评价要素与方法 要点要点1针对军地人员基本健康状况特点，开展针对军地人员基本健康状况特点，开展健康宣教、健康咨询、慈善医疗等公益性健康宣教、健康咨询、慈善医疗等公

42、益性活动。活动。2积极积极参与上级部门指派的公益性参与上级部门指派的公益性社会活社会活动。动。评价要素与方法评价要素与方法 方法方法查阅资料：查阅资料：1查健康教育、健康咨询活动查健康教育、健康咨询活动计划和落实计划和落实情况的记录。情况的记录。2查参与上级部门指派公益活动的查参与上级部门指派公益活动的人员数人员数量、服务人数、量、服务人数、是否受到各种嘉奖是否受到各种嘉奖等情况等情况。戈尔巴乔夫和叶利钦在1991年俄联邦议会上 医院评审体现软实力医院评审体现软实力10个核心内容个核心内容（一）（一）1. 承担质控中心或质控任务承担质控中心或质控任务2. 承担卫生部专科培训基地任务承担卫生部专

43、科培训基地任务3. 承担相关工作试点任务：承担相关工作试点任务：一项以上试点任务一项以上试点任务 4. 国家临床重点专科：国家临床重点专科：获得获得1个项目以上个项目以上 5. 医疗质量万里行活动效果明显：医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前总评分在前25名名 6. 优质护理服务示范工程：优质护理服务示范工程：单项评价前单项评价前10名名 7. 实施临床路径实施临床路径8. 抗菌素临床应用管理规范抗菌素临床应用管理规范9. 医院近三年无安全责任事故：医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分有一起为即为零分 10.无重大医疗过失行为医疗责任事故：无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此有一起

44、此项零分项零分 医院评审体现软实力医院评审体现软实力10个核心内容个核心内容（二）（二）1. 平安医院达标平安医院达标2. 完成重大医疗保障任务完成重大医疗保障任务3. 医院感染管理严格医院感染管理严格4. 卫生支农效果显著卫生支农效果显著5. 落实医学检查互认工作落实医学检查互认工作6. 科学合理用血科学合理用血7. 推进预约挂号工作：推进预约挂号工作：增加增加50%医师出诊量、实现医师出诊量、实现3个月预约个月预约 8. 重要信息报送准时准确重要信息报送准时准确9. 受到卫生部、市表彰：受到卫生部、市表彰：2009、2010、2011年年三个年度三个年度1次以上次以上 10.病案首页符合率

45、：病案首页符合率：大于大于95%评价要素与方法评价要素与方法 第二部分第二部分 评价标准评价标准（1000分）分）戈尔巴乔夫和叶利钦在1991年俄联邦议会上 评价要素与方法评价要素与方法 一、卫生战备工作一、卫生战备工作（50分）分）评价要素与方法评价要素与方法 1坚持坚持党委议军制度，党委议军制度，战备工作实行统一战备工作实行统一领导，领导，按级负责，分工管理，齐抓共管。按级负责，分工管理，齐抓共管。5评价要素与方法评价要素与方法 1列入党委议事日程，列入党委议事日程，每半年召开一次战每半年召开一次战备形势分析会，议军内容实在、效果好备形势分析会，议军内容实在、效果好。2抗洪抢险、地震灾害和

46、抗洪抢险、地震灾害和突发突发公共卫生事公共卫生事件等重大保障活动，件等重大保障活动，党委有专题研究。党委有专题研究。3常委担任机动卫勤分队主官。常委担任机动卫勤分队主官。4设立战备建设设立战备建设专项经费专项经费和执行应急任务和执行应急任务储备金储备金。评价要素与方法评价要素与方法 5有战备教育、战备训练、战备值班、人有战备教育、战备训练、战备值班、人员管理、请示报告、物资管理和检查考核员管理、请示报告、物资管理和检查考核等等制度制度，并落实到位。，并落实到位。6建立机动卫勤分队建立机动卫勤分队临时临时党团组织。党团组织。评价要素与方法评价要素与方法 查阅资料：查阅资料：1查近查近四年党委会记

47、录。四年党委会记录。 2查医院查医院议军会议记录和重大活动专题研议军会议记录和重大活动专题研究记录，究记录，查会议研究问题的查会议研究问题的整改整改情况。情况。3查年度战备建设查年度战备建设专项经费落实专项经费落实情况。情况。4查战备相关查战备相关制度资料。制度资料。5查机动卫勤分队查机动卫勤分队党团组织建设情况。党团组织建设情况。评价要素与方法评价要素与方法 2战备教育纳入战备教育纳入年度政治教育计划年度政治教育计划，定期定期组织我军根本职能、战备形势、爱国主义组织我军根本职能、战备形势、爱国主义和革命英雄主义教育。和革命英雄主义教育。 5评价要素与方法评价要素与方法 1战备教育纳入战备教育

48、纳入年度年度政治教育政治教育计划，计划，并落并落实，实，有记录。有记录。2医院每季度、分队每月进行一次战备教医院每季度、分队每月进行一次战备教育；全年教育时间不少于育；全年教育时间不少于6天，到课率不天，到课率不低于低于80%。3重大节日前重大节日前和战备和战备活动期间有战备教育活动期间有战备教育，有记录。有记录。4战备教育战备教育有备课、有笔记，登记统计规有备课、有笔记，登记统计规范。范。评价要素与方法评价要素与方法 查阅资料：查阅资料：1查重大节日前和战备活动期间战备教育查重大节日前和战备活动期间战备教育登记和笔记。登记和笔记。2查医院政治教育计划中战备教育情况。查医院政治教育计划中战备教

49、育情况。3查战备教育查战备教育备课资料、笔记和登记统计备课资料、笔记和登记统计资料。资料。评价要素与方法评价要素与方法 3掌握掌握战备等级转进战备等级转进的组织指挥程序、工的组织指挥程序、工作内容与基本要求，组织指挥得力，作内容与基本要求，组织指挥得力，程序程序方案清楚，收拢人员快速，通信联络顺畅方案清楚，收拢人员快速，通信联络顺畅。 5评价要素与方法评价要素与方法 1院领导院领导掌握战备掌握战备等级转进等级转进的组织指挥程的组织指挥程序、工作内容与基本要求，序、工作内容与基本要求，机关各部门职机关各部门职责清楚。责清楚。2战备药品、器材、装备完好，个人物资战备药品、器材、装备完好，个人物资器

50、材按器材按“三分四定三分四定”要求落实，要求落实，符合等级符合等级战备要求。战备要求。3机动卫勤分队人员掌握战备等级转进工机动卫勤分队人员掌握战备等级转进工作内容、程序和方法。作内容、程序和方法。4机动卫勤分队联络集结迅速，按时到达机动卫勤分队联络集结迅速，按时到达。评价要素与方法评价要素与方法 现场检查：现场检查：1抽查抽查2名院领导名院领导对战备等级转进相关内对战备等级转进相关内容的容的掌握情况掌握情况。2查战备器材落实查战备器材落实“三分四定三分四定”的情况。的情况。3抽考抽考10名机动卫勤分队队员对战备等名机动卫勤分队队员对战备等级级转进内容的掌握情况。转进内容的掌握情况。4模拟拉动应

51、急分队，查抽组集结情况模拟拉动应急分队，查抽组集结情况。评价要素与方法评价要素与方法 4根据卫勤保障任务和上级要求，制定战根据卫勤保障任务和上级要求，制定战时卫勤保障等时卫勤保障等预（方）案预（方）案，做到救护组织，做到救护组织健全，药品、器材齐全配套，随时可执行健全，药品、器材齐全配套，随时可执行各类救治、运送任务。各类救治、运送任务。 5评价要素与方法评价要素与方法 1战备预（方）案齐全战备预（方）案齐全，格式规范格式规范，数字，数字准确，准确，定期修订定期修订，内容符合实际要求。，内容符合实际要求。2机动卫勤分队指挥组人员机动卫勤分队指挥组人员熟悉战备预（熟悉战备预（方）案的种类和主要内

52、容。方）案的种类和主要内容。3人员抽组到位，药品配备充足，器材完人员抽组到位，药品配备充足，器材完好无损，车辆状况良好。好无损，车辆状况良好。4战时地方卫生力量动员调查落实，支援战时地方卫生力量动员调查落实，支援保障方案健全完善，无走过场现象。保障方案健全完善，无走过场现象。评价要素与方法评价要素与方法 查阅资料：查阅资料：1查查战备预（方）案战备预（方）案规范是否符合要求。规范是否符合要求。现场检查：现场检查：2随机抽查随机抽查2名机动卫勤分队指挥组人员名机动卫勤分队指挥组人员对预（方）案的熟悉情况。对预（方）案的熟悉情况。3查人员、药品、器材和查人员、药品、器材和车辆状况。车辆状况。情况调

53、研：情况调研：4向相关地方医院了解地方卫生力量动员向相关地方医院了解地方卫生力量动员落实情况。落实情况。评价要素与方法评价要素与方法 5建立战备建立战备值班制度值班制度，值班人员职责明确，值班人员职责明确，熟悉情况，坚守岗位，保持人员在位率，熟悉情况，坚守岗位，保持人员在位率。 5评价要素与方法评价要素与方法 1值班人员坚守岗位，履行职责。值班人员坚守岗位，履行职责。平时战平时战备值班由院总值班兼任，进入等级战备后备值班由院总值班兼任，进入等级战备后设立独立的战备值班。设立独立的战备值班。2战备值班战备值班记录齐全，记录齐全，值班室秩序规范，值班室秩序规范，当日情况报告当日情况报告及时、完整。

54、及时、完整。3平时全院干部在位率不低于平时全院干部在位率不低于60%，战，战士不低于士不低于80%；机动卫勤分队干部在位；机动卫勤分队干部在位率不低于率不低于80%，战士不低于，战士不低于90%。4机动卫勤分队预编预任人员按方案落实机动卫勤分队预编预任人员按方案落实，人员变动后能及时补充预任。人员变动后能及时补充预任。评价要素与方法评价要素与方法 现场检查：现场检查：1查医院战备值班人员查医院战备值班人员在位情况。在位情况。2查值班人员处置突发事件查值班人员处置突发事件是否及时规范是否及时规范。3随机抽查随机抽查10名机动卫勤分队人员在位名机动卫勤分队人员在位情况。情况。4按名册查医院机动卫勤

55、分队按名册查医院机动卫勤分队预任落实情预任落实情况。况。评价要素与方法评价要素与方法 6按照按照军事训练与考核大纲军事训练与考核大纲，落实训，落实训练人员、时间、内容和效果，整体提升基练人员、时间、内容和效果，整体提升基于信息系统的体系作战卫勤保障能力。于信息系统的体系作战卫勤保障能力。10评价要素与方法评价要素与方法 1党委每半年召开一次训练形势分析会党委每半年召开一次训练形势分析会，听取训练情况报告，研究解决训练问题。听取训练情况报告，研究解决训练问题。2落实落实军事训练与考核大纲军事训练与考核大纲，制定年，制定年度战备训练度战备训练计划计划，完成年度训练任务，战完成年度训练任务，战备训练

56、时间备训练时间达到上级规定要求。达到上级规定要求。3突出以信息系统为支撑的突出以信息系统为支撑的综合演练综合演练，依，依托军事综合信息网和信息系统，推动托军事综合信息网和信息系统，推动网上网上教、网上练、网上考教、网上练、网上考常态运行，提高医务常态运行，提高医务人员的信息化素质。人员的信息化素质。评价要素与方法评价要素与方法 4强化勤务、技术与装备结合训练，系统强化勤务、技术与装备结合训练，系统开展专业培训，开展专业培训，每年对医务人员组织一次每年对医务人员组织一次轮训，考核合格率达到轮训，考核合格率达到95%。5每年至少组织一次每年至少组织一次以医疗力量以医疗力量抽组、机抽组、机动、展开、

57、救治、撤收和防卫动、展开、救治、撤收和防卫为主的卫生为主的卫生战备演练，战备演练，内容纳入年度训练内容纳入年度训练计划计划，演练，演练针对性强。针对性强。6适时组织检查考核，登记统计及时、准适时组织检查考核，登记统计及时、准确、规范，确、规范，有训练经验材料和情况总结有训练经验材料和情况总结。评价要素与方法评价要素与方法 评价要素与方法评价要素与方法 查阅资料：查阅资料：1查党委会查党委会会议记录等资料。会议记录等资料。2查年度战备查年度战备训练计划和训练计划和相关相关登统计资料登统计资料。3查开展战备训练的查开展战备训练的相关资料和考核试卷相关资料和考核试卷。4查近四年医院卫生战备查近四年医

58、院卫生战备训练、演练的相训练、演练的相关资料和图片。关资料和图片。评价要素与方法评价要素与方法 5查近四年接受上级主管部门查近四年接受上级主管部门检查资料和检查资料和考核成绩。考核成绩。6查近四年的训练工作总结及上级转发的查近四年的训练工作总结及上级转发的经验材料。经验材料。现场检查：现场检查：7查医院查医院网上训练设施、设备网上训练设施、设备等相关条件等相关条件。8抽查抽查10名机动卫生分队人员对信息化名机动卫生分队人员对信息化知识的知知识的知晓晓情况。情况。评价要素与方法评价要素与方法 7机动卫勤分队各类人员机动卫勤分队各类人员熟练掌握岗位技熟练掌握岗位技能和装备使用。能和装备使用。5评价

59、要素与方法评价要素与方法 1卫勤指挥人员熟练掌握战时卫勤指挥基卫勤指挥人员熟练掌握战时卫勤指挥基本理论，卫勤机动分队队员熟练掌握战伤本理论，卫勤机动分队队员熟练掌握战伤救治基本理论。救治基本理论。2卫勤机动分队卫勤机动分队掌握战伤救治技术和野战掌握战伤救治技术和野战卫生装备操作方法卫生装备操作方法，能够完成本级救治任，能够完成本级救治任务。务。评价要素与方法评价要素与方法 现场检查：现场检查：1抽考抽考2名卫勤指挥人员、名卫勤指挥人员、10名卫勤机动名卫勤机动分队成员考核分队成员考核基础理论基础理论，合格率不低于合格率不低于90%。2抽考抽考10名卫勤机动分队成员名卫勤机动分队成员考核战伤考核

60、战伤救治和野战卫生装备操作，救治和野战卫生装备操作，合格率不低于合格率不低于90%。评价要素与方法评价要素与方法 8“三室一库三室一库”建设达到齐全、配套、实建设达到齐全、配套、实用、规范，符合标准要求，战备物资储备用、规范，符合标准要求，战备物资储备与承担的卫勤保障任务相适应，与承担的卫勤保障任务相适应，实行实行“三三分四定分四定”，专人管理，帐物相符，并定期专人管理，帐物相符，并定期轮换更新。轮换更新。5评价要素与方法评价要素与方法 1作战室悬挂单位作战室悬挂单位部署图、医疗体系图、部署图、医疗体系图、单位布局平面图单位布局平面图和和单位基本情况表单位基本情况表；配备；配备作战指挥、办公教