神经系统检查神经病学课件(上海交大)(4)

1、 神经系统检查是临床医生的基神经系统检查是临床医生的基本技能之一，检查前要准备必要的本技能之一，检查前要准备必要的检查工具。如：检查工具。如：叩诊锤、棉签、圆叩诊锤、棉签、圆头针、眼底镜、视力表、电筒、音头针、眼底镜、视力表、电筒、音叉、压舌板、皮尺等。叉、压舌板、皮尺等。 神经系统检查包括神经系统检查包括: : 一般检查（意识、精神、全身情况）一般检查（意识、精神、全身情况） 颅神经检查颅神经检查 运动功能检查运动功能检查 感觉功能检查感觉功能检查 神经反射神经反射( (浅反射、深反射、浅反射、深反射、 病理反射、病理反射、脑膜刺激症脑膜刺激症） 自主自主神经功能检查神经功能检查意识状态意识

2、状态 嗜睡嗜睡( (somnolence)somnolence) 昏睡昏睡( (stupor)stupor) 昏迷昏迷( (coma)coma) 谵妄谵妄( (delirium)delirium)精神状态精神状态 判断、定向、记忆判断、定向、记忆 全身情况全身情况 体温、脉搏、呼吸、血压、体温、脉搏、呼吸、血压、 瞳孔、体位、步态、言语瞳孔、体位、步态、言语 以及身体各部位的检查。以及身体各部位的检查。 单纯感觉神经：嗅神经、视神经、位听神经。单纯感觉神经：嗅神经、视神经、位听神经。 单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、外展神经单纯运动神经：动眼神经、滑车神经、外展神经 面神经、副神经、舌下神经

3、。面神经、副神经、舌下神经。混合神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经。混合神经：三叉神经、舌咽神经、迷走神经。 大脑半球：嗅神经、视神经大脑半球：嗅神经、视神经 中中 脑：动眼神经、滑车神经脑：动眼神经、滑车神经 桥桥 脑：三叉神经、外展神经、脑：三叉神经、外展神经、 面神经、位听神经面神经、位听神经 延延 脑：舌咽神经、迷走神经、脑：舌咽神经、迷走神经、 副神经、舌下神经副神经、舌下神经 检查时用有气味但无刺激性溶液或固体，检查时用有气味但无刺激性溶液或固体， 如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、如松节油、薄荷水、酒或用香水、香皂、香烟、牙膏等，避免用氨水、福尔马林等。请病人闭牙膏等，避

4、免用氨水、福尔马林等。请病人闭目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。目，用力嗅闻，两侧鼻孔分开检查。 一侧嗅觉减退：一侧嗅觉减退： 见于创伤、前颅凹占位、颅底脑膜瘤等。见于创伤、前颅凹占位、颅底脑膜瘤等。双侧嗅觉减退：见于鼻粘膜萎缩、炎症等。双侧嗅觉减退：见于鼻粘膜萎缩、炎症等。、炎症等。炎症等。 视力：视力表、指数、指动、光感视力：视力表、指数、指动、光感 视野：视神经损伤：单眼全盲视野：视神经损伤：单眼全盲 视交叉损伤：双颞侧偏盲视交叉损伤：双颞侧偏盲 视束损伤：对侧同向偏盲视束损伤：对侧同向偏盲 视放射：对侧象限盲视放射：对侧象限盲 枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑回避枕叶皮层：对侧同向偏盲、黄斑

5、回避 皮层盲皮层盲 眼底：视乳头，视网膜血管眼底：视乳头，视网膜血管 眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、眼睑、眼球运动、瞳孔对光反射、 调节反射调节反射 动眼神经麻痹：上睑下垂、动眼神经麻痹：上睑下垂、 眼球向内、上下活动障碍，瞳孔眼球向内、上下活动障碍，瞳孔 扩大，光反射消失。扩大，光反射消失。 支配上斜肌支配上斜肌 滑车神经麻痹：滑车神经麻痹： 眼球向下、向外活动障碍眼球向下、向外活动障碍 支配眼球的外直肌支配眼球的外直肌 外展神经受损时眼球外展障碍外展神经受损时眼球外展障碍具有感觉、运动和反射三种功能具有感觉、运动和反射三种功能运动功能：支配咀嚼肌、颞肌、翼内、运动功能：支配咀嚼肌、颞肌、翼

6、内、 翼外肌翼外肌感觉功能：面部痛、温、触觉感觉功能：面部痛、温、触觉反射功能：角膜反射、下颌反射反射功能：角膜反射、下颌反射 支配面部的表情肌及舌前支配面部的表情肌及舌前2/32/3味觉味觉 表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、表情肌：抬额、皱眉、闭眼、露齿、 鼓腮、吹哨鼓腮、吹哨 味味 觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。觉：用糖、盐、奎宁水作试剂进行检查。 周围性面瘫及中枢性面瘫的区别周围性面瘫及中枢性面瘫的区别 由耳蜗神经和前庭神经组成由耳蜗神经和前庭神经组成 耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、耳蜗神经：音叉试验：气导、骨导比较、 RinneRinne试验试验 WeberWeber试验试

7、验 电测听电测听 前庭神经：前庭功能检查（五官科）前庭神经：前庭功能检查（五官科） 临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤，临床表现：眩晕，呕吐，眼球震颤， 平衡失调平衡失调 正常正常 传导性耳聋传导性耳聋 神经性耳聋神经性耳聋 RinneRinne 气导气导 骨导骨导 气导气导 骨导骨导 Weber Weber 居中居中 偏患侧偏患侧 偏健侧偏健侧 兼支配内脏兼支配内脏 共同支配咽喉部感觉、运动、反射共同支配咽喉部感觉、运动、反射 球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、球麻痹：吞咽困难、饮水呛咳、 发音呈鼻音或嘶哑等发音呈鼻音或嘶哑等 真性球麻痹和假性球麻痹区别真性球麻痹和假性球麻痹区别 为双侧为双侧、对颅神

8、经核性麻痹，表现为：对颅神经核性麻痹，表现为： 构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。构音困难、发音呈鼻音或嘶哑、最后完全性失音。 吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。吞咽困难、进食呛咳、有舌肌萎缩。 病因：急性球麻痹常见于脑血管病、病因：急性球麻痹常见于脑血管病、 格林格林- -巴利综合症、巴利综合症、 急性灰髓炎、多发性硬化等。急性灰髓炎、多发性硬化等。 慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化慢性球麻痹常见于肌萎缩侧束硬化 重症肌无力亦可引起球麻痹重症肌无力亦可引起球麻痹为双侧皮质脊髓束麻痹引起的为双侧皮质脊髓束麻痹引起的、对对颅神经核上性损害的症状。颅神经核上性损害的症状。 特点：特点：1.1

9、.无肌萎缩无肌萎缩 2.2.强笑强哭症强笑强哭症 3.3.下颌反射亢进下颌反射亢进 4.4.吸允反射亢进吸允反射亢进 5.5.掌颌反射亢进掌颌反射亢进 病因：晚期肌萎缩侧束硬化病因：晚期肌萎缩侧束硬化 两次以上中风偏瘫不在同侧者。两次以上中风偏瘫不在同侧者。 支配胸锁乳突肌、斜方肌支配胸锁乳突肌、斜方肌 检查转颈、耸肩动作检查转颈、耸肩动作 支配舌肌运动支配舌肌运动 检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动检查有无舌偏斜、舌肌萎缩、纤维颤动 中枢性，周围性鉴别中枢性，周围性鉴别 1.1.几种常见的异常视野的临床意义？几种常见的异常视野的临床意义？ 2.2.何谓黄班回避，为什么？何谓黄班回避，为什么？

10、 3.3.动眼神经麻痹的表现？动眼神经麻痹的表现？ 4.4.中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？中枢性面瘫和周围性面瘫区别，为什么？ 5.5.球麻痹的临床表现？球麻痹的临床表现？ 1.1.运动功能有哪几种？分别受何支配？运动功能有哪几种？分别受何支配？2.2.常见的浅反射、深反射及病理反射？常见的浅反射、深反射及病理反射？3.3.感觉有哪几种？感觉有哪几种？ 4.4.自主神经功能有哪些？自主神经功能有哪些？ 分为：分为： 随意运动：由锥体束管理随意运动：由锥体束管理 不随意运动：由锥体外系和小脑支配不随意运动：由锥体外系和小脑支配 随意运动：随意运动：肢体在意识支配下完成的肢体在意识支配下完成

11、的 主动运动主动运动 肌肌 力：力：肌肉在随意运动中的最大收缩力。肌肉在随意运动中的最大收缩力。 瘫瘫 痪：痪：随意运动功能的丧失。随意运动功能的丧失。 按形式按形式 偏偏 瘫瘫 一侧大脑半球一侧大脑半球交叉瘫交叉瘫 脑干脑干截截 瘫瘫 脊髓脊髓单单 瘫瘫 大脑皮层、大脑皮层、 脊髓前角细胞、脊髓前角细胞、 神经丛、干神经丛、干按程度按程度 完全性完全性 不完全性不完全性 0 0级级- -完全瘫痪完全瘫痪1 1级级- -肌肉收缩不产生运动肌肉收缩不产生运动2 2级级- -能作水平运动不能抬起能作水平运动不能抬起3 3级级- -能抬起，不能抵抗阻力能抬起，不能抵抗阻力4 4级级- -能抗阻力较正

12、常差能抗阻力较正常差5 5级级- -正常正常 病人用最大力量收病人用最大力量收 缩，检查者欲相反缩，检查者欲相反 方向施加压力方向施加压力。 抬臂抬臂肩胛肌群肩胛肌群 屈肘屈肘肱二头肌肱二头肌伸臂伸臂肱三头肌肱三头肌手肌手肌握力，伸指、对掌握力，伸指、对掌 屈髋屈髋髂腰肌髂腰肌 伸膝伸膝股四头肌股四头肌 足背屈足背屈胫前肌胫前肌 足跖屈足跖屈腓肠肌腓肠肌 在静息状态下肌肉的紧张度在静息状态下肌肉的紧张度病人在完全放松状态下，病人在完全放松状态下， 使患者的肢体作被动运使患者的肢体作被动运 动，体会到的阻力。动，体会到的阻力。 肌张力增高肌张力增高 痉挛性痉挛性( (spasticityspas

13、ticity) )： 折刀样折刀样（clasp knifeclasp knife） 见于锥体束病变。见于锥体束病变。 强直性强直性( (rigidity)rigidity)： 铅管样，如伴有震颤呈齿轮铅管样，如伴有震颤呈齿轮 样强直样强直（cogwheel rigidity cogwheel rigidity ） 见于锥体外系病变。见于锥体外系病变。肌张力过低：肌张力过低：见于小脑，下运动神经元病变见于小脑，下运动神经元病变。周围神经的神经递质对肌周围神经的神经递质对肌 肉营养作用肉营养作用肌肉体积、大小、外形肌肉体积、大小、外形肌萎缩，假肥大肌萎缩，假肥大 是由随意肌不自主地收缩而产是由随意

14、肌不自主地收缩而产 生的无目的、非意识的异常运动。生的无目的、非意识的异常运动。 由锥体外系病变所致，其特点是：由锥体外系病变所致，其特点是： 激动时加重，睡眠时消失。激动时加重，睡眠时消失。震颤震颤（tremor)tremor)： 两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。两组拮抗肌交替收缩所引起的肢体摆动动作。 静止性震颤：静止性震颤：震颤于静止时发生，如震颤于静止时发生，如“搓丸样搓丸样”。 见于帕金森氏病（见于帕金森氏病（Parkinson)Parkinson)意向性震颤意向性震颤: : 在动作时发生，愈近目的愈明显，在动作时发生，愈近目的愈明显， 见于小脑病变。见于小脑病变。扑翼样震颤

15、：扑翼样震颤：见于肝昏迷早期、慢性肝病。见于肝昏迷早期、慢性肝病。 老年性震颤：老年性震颤：表现为点头或摇头，无肌张力增高。表现为点头或摇头，无肌张力增高。 为肢体快速、不规则、为肢体快速、不规则、 无目的、不对称的运动。无目的、不对称的运动。小舞蹈病小舞蹈病（Sydonham)Sydonham)：见于儿童风湿性脑病。见于儿童风湿性脑病。大舞蹈病（大舞蹈病（Huntngton)Huntngton)：有家族遗传倾向，有家族遗传倾向， 慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。慢性进行性舞蹈样动作和痴呆。偏侧舞蹈病：偏侧舞蹈病：多见于脑血管病。多见于脑血管病。老年性舞蹈病：老年性舞蹈病：舞蹈动作多在舌、面部。舞

16、蹈动作多在舌、面部。頬頬 又称指划动作又称指划动作 手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作，手指和脚趾一种缓慢持久的伸展扭曲动作， 见于脑瘫、肝豆状核变性（见于脑瘫、肝豆状核变性（WilsonWilson病）、病）、 脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。脑炎后遗症、出生时窒息、核黄疸等。 手足肌肉呈紧张性痉挛，手足肌肉呈紧张性痉挛， 形成形成“助产士手助产士手” ” （obstertrician band obstertrician band ) ) 见于低血钙和碱中毒。见于低血钙和碱中毒。 表现为上指无意识的摸索动作表现为上指无意识的摸索动作 见于脑膜炎、伤寒、败血症、见于脑膜炎、伤寒、败血症、

17、 高热意识障碍者、肝昏迷等。高热意识障碍者、肝昏迷等。 肌肉群的协调动作叫共济运动。肌肉群的协调动作叫共济运动。 由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。由视觉、前庭、深感觉、小脑管理。 共济运动障碍叫共济失调共济运动障碍叫共济失调( (ataxia)ataxia)。 感觉性共济失调感觉性共济失调 前庭性共济失调前庭性共济失调 小脑性共济失调小脑性共济失调 大脑性共济失调大脑性共济失调 首先观察日常生活动作，如首先观察日常生活动作，如 吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、吃饭、穿衣、系钮扣、取物、书写、 站立、姿势、言语、意向性震颤等。站立、姿势、言语、意向性震颤等。 指鼻试验、指指试验、快复轮替动、指鼻

18、试验、指指试验、快复轮替动、跟膝胫试验、反弹试验跟膝胫试验、反弹试验闭目难立征闭目难立征- -昂白症昂白症（RombergRomberg）、）、直线行走试验直线行走试验 姿势和步态的异常与肌力、姿势和步态的异常与肌力、 肌张力、深感觉、小脑、锥外肌张力、深感觉、小脑、锥外 系的功能障碍有关。系的功能障碍有关。 痉挛性偏瘫步态痉挛性偏瘫步态 见于脑血管病见于脑血管病 痉挛性截瘫步态（剪刀状步态）痉挛性截瘫步态（剪刀状步态） 见于截瘫见于截瘫 醉汉样步态醉汉样步态 见于共济失调见于共济失调 慌张步态慌张步态 见于帕金森氏症见于帕金森氏症 跨阈步态跨阈步态 见于腓神经麻痹见于腓神经麻痹 摇摆步态（鸭

19、步态）摇摆步态（鸭步态） 见于肌营养不良症见于肌营养不良症 检查前让患者了解检查检查前让患者了解检查的方法和意义，使之能充分的方法和意义，使之能充分合作。注意左右侧和远近端合作。注意左右侧和远近端部分的比较。忌暗示，必要部分的比较。忌暗示，必要时多次重复。时多次重复。 测试皮肤及粘膜的痛温触觉测试皮肤及粘膜的痛温触觉 注意感觉障碍的部位及范围注意感觉障碍的部位及范围 痛痛 觉觉( (analgiaanalgia) ) 用大头针用大头针 触触 觉觉 ( (thigmesthosiathigmesthosia) ) 用棉签或软纸片用棉签或软纸片 温度觉温度觉( (thalposisthalposi

20、s) ) 用装有冷水（用装有冷水（5-105-10度）度） 及及热水（热水（40-5040-50度）的试度）的试 管接触皮肤管接触皮肤 测试深部组织的感觉测试深部组织的感觉 运动觉运动觉 关节位置觉关节位置觉 震动觉震动觉 128Hz128Hz音叉音叉 压压 觉觉 用钝物轻触或下压皮肤用钝物轻触或下压皮肤 深痛觉深痛觉 挤压肌肉或肌腱挤压肌肉或肌腱 皮肤定位觉皮肤定位觉 两点辨别觉两点辨别觉 实体辨别觉实体辨别觉 体表图形觉体表图形觉 重量觉重量觉： 舌尖舌尖1 1mmmm指尖指尖2-42-4mmmm指背指背4-64-6mmmm 手掌手掌8-128-12mmmm 手背手背20-3020-30m

21、mmm 从性质分类从性质分类感觉减退感觉减退感觉消失感觉消失感觉过敏感觉过敏感觉过度感觉过度感觉倒错感觉倒错感觉异常感觉异常从分布类型来分类从分布类型来分类 皮层型皮层型 传导束型传导束型 内囊型内囊型 神经根型神经根型 丘脑型丘脑型 神经干型神经干型 脑干型脑干型 末梢型末梢型 机体对于环境刺激的不随意定型反机体对于环境刺激的不随意定型反 应，包括浅反射、深反射、病理反应，包括浅反射、深反射、病理反 射，其解剖基础为反射弧。射，其解剖基础为反射弧。 感觉器传入神经（感觉神经）感觉器传入神经（感觉神经） 反射中枢（脑、脊髓）反射中枢（脑、脊髓） 传出神经（运动神经）传出神经（运动神经） 效应器

22、（肌肉、分泌腺等）效应器（肌肉、分泌腺等）角膜反射角膜反射（corneal reflex)corneal reflex)腹壁反射腹壁反射( (abdomenalabdomenal wall reflex) wall reflex)提睾反射提睾反射( (cremastericcremasteric reflex) reflex)跖反射跖反射( (plantar reflex)plantar reflex)肛门反射肛门反射( (anus reflex)anus reflex) 肱二头肌反射肱二头肌反射 （biceps reflex)biceps reflex) 肱三头肌反射肱三头肌反射 ( (tr

23、iceps reflex)triceps reflex) 桡骨膜反射桡骨膜反射 ( (redioperioatealredioperioateal reflex) reflex) 膝反射膝反射 ( (knee reflex)knee reflex) 跟腱反射跟腱反射 ( (achillesachilles reflex) reflex) 当锥体束病损时，失去了对脑干和当锥体束病损时，失去了对脑干和脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背脊髓的抑制功能，而释放出的踝和趾背伸的反射作用。伸的反射作用。 一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未一岁半以内的婴幼儿由于锥体束未 发育完善，可以出现上述现象。发育完善，可

24、以出现上述现象。 Babinski Babinski OppenheimOppenheimGordonGordonChaddockChaddockC CondaondaHoffmanHoffman阵挛（阵挛（clonusclonus) ) 踝阵挛踝阵挛( (ankle clonusankle clonus) ) 髌阵挛髌阵挛( (patella clonuspatella clonus) ) 病变部位病变部位 皮层锥体束皮层锥体束 前角细胞周围神经前角细胞周围神经肌力肌力 肌张力肌张力 肌萎缩肌萎缩 - +- +腱反射腱反射 病理反射病理反射 + - + - 肌电图肌电图 - + + 颈项强直

25、颈项强直 KernigKernig征征 BrudzinskiBrudzinski征征 LasequeLaseque征征 自主神经分交感神经和副交感神经，自主神经分交感神经和副交感神经，通过神经介质和受体而发挥作用。通过神经介质和受体而发挥作用。 主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、主要功能是调整内脏、血管、竖毛肌、汗腺等活动。汗腺等活动。 在大脑皮质的调节下，协调机体内外在大脑皮质的调节下，协调机体内外环境的平衡。环境的平衡。 一般检查一般检查皮肤及粘膜：皮肤及粘膜： 色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等）色泽（苍白、潮红、紫绀、色素红斑等） 质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚）质地（光滑、干燥、脱屑、变硬、增厚） 水肿、温度、溃疡、褥疮等。水肿、温度、溃疡、褥疮等。毛发及指甲：毛发及指甲：毛发多少、脱毛、指甲变型等毛发多少、脱毛、指甲变型等出汗：出汗：出汗过多、过少、无汗。出汗过多、过少、无汗。括约肌功能的检查有无排尿、排便障碍有无排尿、排便障碍排尿障碍的性质：排尿障碍的性质： 尿急、费力、潴留