口腔病例分析

1、口腔病例分析默认分类 2010-04-22 11:25:01阅读117评论0 字号：大中小 订阅.编辑：口腔医生 QQ联盟一、病史分析失误病例1;女性，36岁主诉： 拔牙后创口剧烈疼痛 3天现病史：缘于三天前在当地牙医拔除厂 8,术程1小时多，麻药退后疼痛剧烈，经服去痛 片及到当地卫生院处理均未奏效。检查：全口牙完好无齿禺，有食物残渣，厂8拔牙创空虚，可探及牙槽骨，但无腐臭味。诊断：干槽症。处理：经双氧水、生理盐水清洗后，碘仿置牙槽窝，可吸收明胶海绵填塞，患者自觉疼痛缓解。但次日患者复诊仍诉拔牙创疼痛，放射至前牙及耳颗部，并觉左侧头痛。再次对左侧上 下牙作较详细的检查，未发现感染途径，冷水试验

2、（-）。同上处理及口服安定、去痛片等药。第三天再次就诊，诉昨晚疼痛时间更长，也更剧烈。经详细检查发现厂7远中颈部深谶5,被食物残渣填塞，探痛，热试验反应敏感。修正诊断：厂7慢性牙髓炎急性发作。 处理：局麻下去髓，三天后复诊疼痛未再发作。病例分析：造成本例误诊的原因主要有以下几点：1. 对病史了解不够详细。如疼痛的性质是否与拔牙前相同，没有作全面的了解；2. 对症状及检查结果分析错误。片面考虑拔牙创的主诉和处理后的结果；3. 检查不够详细。虽然对其它牙也做了检查，但只作冷试验没有采用热试验，对急性牙髓炎晚期冷刺激不敏感认识不足，因而造成误诊误治。尤其是与拔牙创相邻的厂7没有作认真的检查，把牙髓炎

3、反射痛误认为干槽症。干槽症虽然也会有放射痛，但一般为持续性的，不会出现阵发性疼痛， 更不会出现夜间痛加重。 拔牙后也可出现反应性疼痛，尤其是复杂阻生牙拔除后疼痛较重，但一般多在拔牙后第1天,第2.3天大都可缓解。干槽症多出现在拔牙一周之后，而本例拔牙后即有剧烈疼痛，显然与干槽症疼痛出现的时期不符。本例虽然在拔牙创处理后疼痛有缓解，但可能为牙髓炎疼痛的间歇期。忽视了8倾斜阻生有发生厂7颈部鹊的可能，更因没有认真探查导致误诊误治。病例2:女性，64岁，农民.主诉：右下牙槽脊牙龈疼痛反复发作20余天。现病史：缘于 20多天前始出现右下牙槽脊牙龈疼痛，呈阵发性发作，每次痛数分钟至10多分钟不等，刷牙及

4、进食时可激发痛，但洗脸说话无明显影响；有时夜间亦有较重的疼痛，并觉右侧头痛，曾在某医院就诊，诊断为“三叉神经痛”，予以卡马西平等药口服 2周无显效而转诊本科。检查：567刁缺失，牙槽脊未见异常，轻触缺牙区牙龈及颊、舌侧粘膜，未发现“板机点”；4刁楔形缺损已穿髓，但无探痛，叩诊（土），冷、热试验患者诉缺牙区牙槽脊有痛感，刺激移去后疼痛立即消失；余牙未及缺损，叩诊及冷热试验亦无异常反应。初诊：4刁牙髓部分坏死。予以开髓，无疼痛反应，但扩大针伸入根管2/3处有较明显的痛感。为防止误诊，征得患者同意，在无麻醉下用扩大针快速捻转拔髓，再用冷、热水试验无疼痛反应。FC处理根管后立即作根充，术后 3天电话复

5、诊未再出现疼痛。病例分析：本例主诉为阵发性的牙龈粘膜疼痛及进食和刷牙诱发痛，且病史已20余天，冷热试验亦无牙痛反应，容易臆断为三叉神经痛。 但认真分析病史及详细检查， 不支持三叉神经痛的诊断：1. 三叉神经痛一般仅持续数秒至数十秒，最长亦不超过数分钟，本例每次疼痛在数分钟 至数十分钟不等；2. 三叉神经虽在进食时可诱发，但在说话、洗脸等面部肌肉活动时亦可诱发，本例在进 食及刷牙时诱发痛，可能与温度刺激及牙刷触及穿髓孔有关；3. 三叉神经痛温度试验应无疼痛反应，本例在冷热试验时虽觉牙龈痛，但具有对温度刺激敏感的反应；4. 本例有明显的牙髓病感染途径及叩诊痛。因而仍支持牙髓病的诊断，最后经开髓探查

6、 得以证实。一些个体牙医常有将三叉神经痛误诊为牙痛， 错误的拔除牙齿；而将牙髓病误诊为三叉神经 痛者亦不少见，其主要原因是对三叉神经痛的临床表现认识不足，或对病史的了解分析不够，检查时亦不够仔细，因而造成误诊误治。病例3:女性，45岁主诉：左下磨牙冷热刺激痛月余。现病史：患者诉近一个多月来每于进冷热饮食就出现左下磨牙疼痛，每次痛数秒钟即缓解； 有时夜间亦觉疼痛，张口吸气时尤甚，因此自觉心烦、不爱进食、睡眠也差。曾到某医院就 诊，诊断为慢性牙髓炎，拟行局麻去髓术，但因患者惧怕注射拒绝治疗，今转诊本科。检查：左侧上下牙无谶i坏，厂6中度磨损，牙龈萎缩，近中根暴露少许，表面牙骨质稍缺损，探针轻划即有

7、较强烈酸痛；冷热试验敏感，但刺激移去后疼痛立即消失；叩诊患者有痛感， 但叩击邻牙疼痛程度相同。初诊：牙本质敏感症。予以脱敏治疗2次症状消失，随访1年未再复发，牙髓活力检测正常。病例分析：本例因冷热刺激痛月余而就诊，检查后纠正慢性牙髓炎的诊断，经脱敏治疗后症状消失。本例在他院误诊原因主要为病史分析失误，对患者夜间因吸进冷空气刺激痛误为自发痛（时值冬寒季节）；对温度试验敏感判断亦失误，厂6温度试验虽很敏感，但仍为可复性牙髓炎的结果；叩诊虽有疼痛反应，但与邻牙对比无明显差别，没有诊断的意义；中度磨损及近中根稍暴露，也构不成牙髓病的感染途径；对患者在更年期出现的反应过敏现象缺乏 应有的认识，因而导致误

8、诊。病例4:男，24岁.主诉：左下牙阵发性疼痛 2天，持续性疼痛6小时。现病史：患者自诉于2天前出现左下后牙疼痛， 呈阵发性发作，每次十多分钟至数十分钟不 等。今凌晨起呈持续性剧痛，曾在某医院就诊拟为：“龈乳头炎”，予以冲洗及口服消炎药物等处理无显效，转诊我科。检查：左侧上下牙无明显齿禺坏及缺损， 左下磨牙区轻度龈炎，无松动及叩诊痛，冷热试验（一）。L5央沟似有浅鹊，探针末端可探入约1 mm,叩诊（土），冷试验（一），热试验（+ ）。予以扩大窝沟，发现为深潜蚀性齿禺，已穿髓，探诊（一），扩大针深入根髓有痛感。予以骨膜下麻醉拔髓，FC处理后髓室置放小棉球暂封，两天后复诊未再出现疼痛。病例分析：本

9、例为潜蚀性齿禺所致的牙髓炎，有明显的牙髓炎症状，初诊医师可能检查不细，未能发现感染途径及阳性体征，误诊为“龈乳头炎”。虽然有的教科书把龈乳头炎列为急性牙髓炎的鉴别诊断之一，但龈乳头炎多为持续性隐痛。本例就诊时虽为持续性疼痛，但在此 前有阵发性疼痛史，为典型的急性牙髓炎症状。阵发性疼痛之后出现持续性疼痛为牙髓炎的 末期症状，此时牙髓组织多已坏死或部分坏死，血管舒缩功能差，因此冷热刺激不很敏感，容易导致误诊。潜蚀性鹊多发生在青少年的后牙，因洞口狭小，很容易误认为初期齿禺，仔细探查探针可嵌入较深，必要时应先行开扩，以探明齿禺蚀程度。二、对牙髓病发展规律认识不足病例5:女性，42岁，店员主诉：右下后牙

10、阵发性疼痛反复发作已两周。现病史：缘于两周前自觉右下后牙疼痛，呈阵发性发作，尤以夜间疼痛较剧，有时觉上后牙亦痛并向颗部放射， 冷热饮食可诱发疼痛，曾在私人诊所就诊及口服消炎止痛药无显效。昨下午始疼痛持续时间较长，现自觉为7刁痛，今前来就诊。检查：7刁残根，松动不明显，叩痛（ +）, 6刁颌面m®,探诊酸痛，但未及穿髓孔，牙周 萎缩明显，颊侧根分歧暴露，松动I-n,叩痛（-）,冷热刺激痛，但刺激移去后痛即消失，余牙未及异常。因诊断不明确，请高年资医生会诊， 结果发现5远中颈部深齿禺，可探及穿髓孔，但无探痛， 叩痛（土），冷热试（），诊断为5髓坏死。经予开髓、拔髓，于近根尖 1/3处探痛

11、明显，行局麻去髓，FC处理根管，牙胶暂封，隔日复诊症状已消失。病例分析：本病例患者自觉为7刁疼痛，经初步检查发现 6刁有深齿禺，且根分歧已暴露。深鹊未露髓虽构不成感染途径，但根分歧病变则有导致逆行性牙髓炎的可能。此病例病程已持续半月，符合逆行性牙髓炎的病情演变规律，但叩痛（一），冷热刺激移去后疼痛立即消失，因而不能支持 如逆行性牙髓炎的诊断。最后经详细检查发现5有颈部深齿禺，并有较大的穿髓孔，叩诊（+ ）,结合昨下午疼痛持续较长时间的特点，考虑为慢性牙髓炎急性发作， 并发展为牙髓坏死或部分坏死的可能。且5穿髓孔大，引流良好，因而病程迁延较长时间才出现牙髓部分坏死。本例误诊的原因有两个方面,是对

12、牙髓病发展过程认识不足，对症状与检查结果不符未能作出正确的分析；二是检查不细，对隐蔽的感染途径未能发现，且对可疑牙以外的牙齿未作全面的叩诊，因而产生漏诊。病例6:男性，35岁主诉：左上后牙阵发性疼痛 3天。现病史：缘于3天前自觉左上磨牙疼痛， 呈阵发性发作，尤以夜间为甚，并放射到左侧头部， 昨晚有持续性疼痛，自服去痛片无显效，经某个体诊所就诊未发现患牙，转诊本科。检查：L 7，叩诊（一），冷热试验（+）L6，冷热试验（一），对颌牙未见异常， 诊断：匚6隐裂并牙髓坏死。分析：本例头两天有阵发性疼痛史，到第3天晚上有持续性痛，为典型的牙髓炎症状，且有发展到牙髓坏死的可能；L 7虽有近期充填史，冷热

13、刺激有反应，很容易误认为病变牙，但 无不可复性牙髓炎的检查结果及叩痛，故诊断难以成立。L6虽冷热刺激无反应，但有轻度叩诊痛，结合昨晚有持续性疼痛，应考虑到牙髓炎晚期牙髓已坏死的可能。本例诊断难处在牙折初发生裂隙小， 无明显的痕迹，故视诊未发现，又未能找到其它感染途 径。后经碘酒染色试验才得以发现，为牙髓坏死的诊断提供了依据。本例开髓后可及坏死的残髓，且有腐臭味，扩大针进入远中颊根近根尖处尚有痛感，验证了牙髓坏死的诊断。病例7;女性，43岁主诉：左上磨牙阵发性疼痛现病史：缘于前天下午始出现左上磨牙疼痛，呈阵发性发作，并觉左侧头痛，至昨晚入睡后无疼痛，今晨起疼痛再次复发，在他院诊疗未凑效，故前来求

14、诊。检查：左侧上下牙排列正常，L 5面洞已开髓，稳固，叩诊（土），冷热试验有轻度疼痛， 刺激移去后疼痛立即消失，摄 X线片示：匚5根管充填物部分残留，根尖周无稀疏影，牙周 膜腔稍增宽。L 6中度磨损，颊侧牙龈轻度萎缩，冷热试验（+ ）,但较轻而迟钝。追问病史：匚5半年前曾在他院治疗过，治疗时有剧痛，后注射麻药，治疗后未再疼痛过。处理：予以去除残留根充剂，扩大针探无疼痛反应，根管有偏舌侧现象，再详细探查，颊侧 根管探痛明显。予以浸润麻醉下拔髓，FC处理后棉球置髓室暂封， 2天后复诊患者诉未再疼痛过。病例分析：本例在治疗后半年出现阵发性疼痛，疼痛虽不很剧烈，但放射至磨牙及左侧头部，痛与饮食及体位改

15、变无明显关系，轻度叩痛，为牙髓炎的亚急性症状。本例摄X线片有根充剂残留，可能为他院已行去除根充物并探查根管。去除根充剂后根管 内无探痛，容易产生拔髓彻底的印象。但半年前有拔髓治疗史，温度试验有轻度激发痛，说 明有根管遗漏的可能。尤其是上第一前磨牙，双根管占近1/2,初学者如不认真探查很容易遗漏根管。因根髓无明显炎症， 在治疗后的相当一段时间内可不出现症状。但如残髓未干化坏死，在经过一定时间后，尤其是机体免疫力低下时，细菌容易繁殖而发生残髓炎，临床上 出现慢性或亚急性牙髓炎的症状。因窝洞有充填体存在，故温度试验时反应并不敏感，有的热刺激反应较迟钝， 冷刺激可能无反应， 诊断时应结合病史， 并在排

16、除其它牙病变后， 去除充填物并探查即可确诊。病例8;男性，32岁主诉：左下第二磨牙阵发性疼痛3天现病史：患者自述左下第二磨牙因鹊坏曾于5年前在他院行去髓术， 此后未发生过疼痛， 咀嚼功能亦正常，3天前始出现疼痛，呈阵发性发作，夜间疼痛加重，自服芬必得可缓解。因 昨晚剧痛故来科就诊，经进修医生检查未能确定病牙。检查：厂7充填体部分磨损残缺，但无继发齿禺，冷热试验（一），叩诊（一），X线片示远中根管欠填1/3,根尖周无稀疏影，去除充填体及根充物未有探痛。L1远中切缘缺1/3,匚3近切缘1/3缺损，热刺激有痛感，但刺激移去后疼痛立即消失，冷刺激微痛，叩痛（土）。追问病史，1个月前有外伤史。拟诊：急性

17、牙髓炎，牙髓部分坏死。开髓时患者无痛感，但髓腔穿通后有剧痛，且有脓血液溢出。改为骨膜下麻醉去髓，FC处理后暂封，术后2天复诊无疼痛，予以根管充填。病例分析：本例有典型的急性牙髓炎的主诉，但患者错觉为厂7疼痛。 厂7有去髓术史，可能存在残髓炎，但残髓炎一般多发生在去髓术后数月之内，本例厂7去髓术已5年，且冷热刺激无反应，亦无叩诊痛。本例L 13近期有外伤牙折史， 且匚3牙冠缺损较多，应该考虑为 急性牙髓炎，但由于冷热刺激较迟钝，叩诊痛亦不明显，开髓时又无痛感， 似为牙髓部分坏死或可复性牙髓炎； 而在穿髓后才有剧痛， 又有脓血液溢出，检查结果与最后开髓情况不相 符，其原因可能与外伤后牙髓的反应能力

18、差有关。三、检查方法不当病例9;女性，32岁主诉：右下牙阵发性疼痛 2天现病史：自述于前天晚上始，无明显诱因出现右侧下牙疼痛，呈阵发性发作，并放射到耳颗部，每次痛数分钟至十多分钟不等。服止痛片无显效，今上午前来求治。检查：右上颌牙未见各种缺损及畸形，牙周情况良好，3刁远中邻面深鹊并探痛，但未及穿髓点；叩诊（土），冷热水试验（+ ）。初诊：3刁慢性牙髓炎急性发作。经根尖浸润麻醉后行去髓术，即时根管充填。术毕患者即将离开诊室时又出现剧痛，但指不出患牙。经详细检查，发现 4刁近中颈部有一深鹊已被牙 龈复盖，探痛明显，且可探及穿髓孔，冷热试验为不可复性牙髓炎的反应。修正诊断：4刁慢性牙髓炎急性发作。经下齿槽神经麻醉后疼痛消失，予以开髓、拔髓，即 时根管充填，术后随访未再疼痛。病例分析：本例出现右下牙疼痛症状，患者虽指不出患牙，但检查发现3刁有深鹊洞，且冷热试验（+）,牙髓炎的诊断似乎很明确。但经去髓术后仍出现疼痛，说明已误诊。导致本例误诊的最主要原因是未采用固体温度试验，混淆两牙间的试验结果。 另一原因是检查不够细致，对4刁的颈部深鹊未能发现，因此造成误诊。此外，本例在浸润麻醉后，未再对其他 牙作温度试验，这也是造成误诊的主要原因。本例3刁虽有深鹊及冷热试验敏感，但也有明显不符之处，如去鹊后未见穿髓孔。齿禺源性牙髓炎经去除软化牙本质后均有大小不等的穿髓孔，本例