护理个案模板(共7页)

1、护 理 个 案学生姓名 班 级 学 号 实习医院 科 室 个案名称 指导老师 云 南 省 肿 瘤 医 院（昆明医科大学第三附属医院）护理病史记录护理评估单一、 一般资料姓名 性别 年龄 科别 床号 住院号 民族 籍贯 宗教 婚姻 职业 文化程度 职工医保 个体医保 自费 其他入院日期时间 入院诊断 入院方式：步行 扶轮椅 平车 从何处入院： 急诊 门诊 转入 其他 二、护理病史病史简述：（主诉、现病史、过去史、个人史、家族史、过敏史、遗传史、妇科须包括月经史、婚育史、绝经史）三、护理评估（生活情况及自理程度 ）1、饮食营养：牙齿：正常 义齿 缺损口腔粘膜：完整 充血 破溃 出血 白斑增加量进食

2、：正常 较前 开始时间： 减少量 营养状况：身高 cm 体重 kg 发育：体胖 消瘦普食咀嚼困难： 吞咽困难 呛咳 饮食 半流质 饮水量 流质嗜好： 咸 甜 酸 辣 无2、排泄情况：大便：正常 失禁 腹泻 次/d 便秘 柏油便 便血 小便：正常 失禁 排尿次数 次/d ml/次 尿潴留 尿血 膀胱刺激症3、 其他： 肢体：正常 骨折 残缺 瘫痪 义肢：左 右 活动方式：下地活动 床上活动 借助工具：拐杖 轮椅 自理：全部 部分 （进食 穿衣 沐浴 入厕） 依赖：沐浴 入厕 活动：正常 活动后疲乏 活动后心慌气短 活动后疼痛 体位：自主 患侧卧位 强迫体位 半卧 坐卧 半卧位 平卧位俯卧位 侧卧

3、位 睡眠/舒适：正常 无法入睡 早醒 睡眠 h/晚 纠正方法： 个人/家庭：对疾病的认识：完全认识 部分认识 不认识 态度：正确对待 很重视 忽视 其他 4、心理社会：平静 忧郁 害怕 忧愁 无助 焦虑 依赖 5、就业状态：固定职业 丧失劳动力（长期 短期）6、住院顾虑：无 经济问题 自理能力 其他 四、护理体检生命体征：T 、P 次/min 规则 不规则 、R 次/min BP mmHg意 识：清醒 嗜睡 模糊 昏迷 谵妄定 向 力：准确 障碍（自我 时间 地点 人物）语言表达：正常 失语 含糊 体语 纠正方法： 视 力：正常 失明（单/双） 视力障碍 纠正方法： 远视/近视 白内障/青光眼

4、听 力：正常 减退 左/右 重听 失聪 纠正方法：呼 吸：形态：正常 深 浅 快 慢 憋喘 端坐呼吸 咳嗽：无 干咳 脓性痰 痰易咳出 不易咳出 辅助呼吸：无 气管插管 气管切开 机械呼吸 简易辅助呼吸皮 肤：完整性：完整 压疮部位 范围 深浅 分泌物 颜色：正常 苍白 发绀 潮红 暗红色 出血点 皮疹 瘀血 黄染 部位 其 他：无 水肿 部位：足 小腿 凹陷性 非凹陷性 瘙痒脱 水：无 轻度 中度 重度 （表现为 ）胃肠道症状：恶心 呕吐 呕吐物量 颜色 腹胀 腹痛 （部位 ）腹 部：软 肌紧张 压痛/反跳痛 腹水 （腹围 ）引 流 管：无 有 （类型 引流液 ）造 瘘 口：无 有肛 周：无异常 肛裂 外痔 肛瘘五、 专科检查辅助检查结果六、 初步护理诊断七、护理措施：八、患者对疾病认识情况（心理特征）九、观察要点责任护士签名 、护理病程记录（动态记录）日 期时 间护 理 记 录（P I O）签 名学生老