等级评审汇报

1、2017年等级评审自查第一、存在问题汇总：（）内为评市提出解决方案）（一）各科室衔接方面：（检验组、院感组、药事组、医疗组、质控组）1、院感、检验、药剂三方联合多重耐药感染预防与控制和抗菌药物使用管 理以及细菌耐药分析报告不合格。（核心条款）2、职能部门对随访首次随访为副主任以上职称、特定患者随访、召回随 访、家访、慢病回访等、对病历中体现相关内容住院超30天、医嘱、 病情评估、更新诊疗指南、重点疾病诊疗、会诊（多学科会诊、抗菌药物 使用会诊）、不良反应、辅助用药）等方面定期进行全院汇总、分析、整 改，并反馈各临床，指导临床实际应用。（多部门协作，从培训开始）【按 季度、年度出分析报告，反馈资

2、料双方留存并签字】3、职能部门对临床科室存在质控问题，应用管理工具，具体问题具体分析, 提出具体整改措施，反馈各科室，并在一定时间范围内进行效果评价。在 每月简报中需体现出：考核时间、反馈日期、被考核人签字、单病种质量 监控指标、平均住院日各科室不尽相同，经分析可有浮动，但总体为下 降趋势、药占比、抗菌药物使用率、非惩罚性不良事件分类报告、医德医 风、各科室质量指标临床各科、医技、职能、特殊科室（手术、急诊、 消供中心、气管镜）J等等。【需要计算机信息中心技术支持，多部门协作, 运行过程中数据定期汇总发布也可由指定部门在授权后进行】4、职能部门对临床科室以及重点科室（手术室、消毒供应中心）紫外

3、线检 测、消毒记录、终末消毒以及院感小组会议记录、学习培训有监管记录、 分析、反馈。（各记录由院感科出具相应表格）（二）病历管理方面：（药事组、医疗组、质控组）1、药事组：1）病历中无不良反应记录。2）特殊抗菌药物使用病历中无送检情况、无会诊报告。3）病历中辅助用药使用品种多、时间长。4） I类手术切口预防使用抗菌药物品种选择不对。2、医疗组：1）病历首程要体现病情评估，根据评估修正医嘱，病程记录、医嘱、上级 医师查房中要有体现。住院周期至少要有四次评估。（按具体规定执行）2）病历中体现更新临床诊疗指南。（三）医务科1、提高下级医院卫生技术人员诊疗水平，对培训项目实施统一管理、监管 记录，选派

4、医务人员或管理人员到农牧区参与支援工作。（科教科）2、临床路径退径记录需改进记录方式。（四）药剂科1、对激素使用规范有定期汇总分析反馈。（肝病科）2、处方点评不规范，标明处方问题，不应该使用代码。3、抗菌药物使用指标超标，并且从数据上无改进措施。4、药品采购情况每半年至少有一次分析:对药品采购工作中问题进行汇总, 主要内容包括采购金额、网上采购比例并对汇款进行总结。5、药事委员会下设小组太多，部分不需要：新药遴选专家组，抗菌药物专 项整治小组。（五）院感科1、对全体医务人员关于院感知识、抗菌药物分级使用、职业暴露等培训， 并有监管记录。2、全院均配备非手触式水龙头及干手用品。（住院部）（六）院

5、办室1）院长行政查房（每周2次）有记录，有问题科室，院办室要有追踪、有 总结。2）大型设备招标，通过院长办公会议出会议纪要后，院办室要有追踪，具 体办理科室要向院办室反馈整个过程。3）支气管镜许可：技术资质（科教科）（七）计算机信息中心：应用信息系统有缺项。（A）器械科1、对临床精密仪器维修保养有监管记录。2、高值耗材监管工作（条形码应科室留存，便于溯源）。3、质量安全管理小组配置不合理、一人兼职多个岗位。（九）科教科1、对全院专科、危重、新上岗培训有监管记录。（肝病、急诊）2、教学医院、继续医学教育等方面缺少资金投入。3、指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术， 做出实

6、施方案。4、缺项：1）省级以上科研成果、专利、统计源期刊、盟市级获奖与医院开放床位比 例、与在册医护分开人员比例，医院配套经费到位率280%；国家临床重点 专科相关内容。2）重点学科：学科带头人；国家、省级、本地区学术任职及举办继续医学 教育项目、学科带头人学术成果中临床类250队5、外来短期工作人员技术资质管理制度及程序。-3-/7（十）检验科1、检验科需定期公布：全院和重点部门多重耐药菌检出变化情况和感染趋 势、重点科室前五位医院感染病原微生物名称和耐药率、细菌耐药检测变 化趋势图及抗菌药物敏感性报告。（院感科）2、血库对全院用血科室有监管记录，汇总分析改进反馈。3、实验室分区无明确三区标

7、识。4、缺乏生物安全防护设备。5、采血需有专人负责。6、传染病医院更应配置检验报告单自动打印机。（十一）财务科1、全面预算工作中，没有真正地将医院全面预算指标下达到各业务科室， 有效地在预算领导下，将全成本核算与绩效考核及分配系统相结合，来全 面完成医院预算执行率，达到控制支出，提高收益工作机制。2、成本核算分析简单。3、新上岗财务人员要进行财务方面岗前培训|。要定期开展医院财务人员（包 括医院所有持会计证相关人员）相关制度、法规培训记录。【财务科做，不 必纳入科教科】（十二）审计、物价、考核1、对物资、自查进行内部审计，下达整改通知书。2、每月物价检查考核结果无扣款情况。（十三）纪检1、在社

8、会评价及患者满意度调查中收集问题，没有整改通知书和相关反馈, 应留有体现持续改进痕迹。（十四）保卫科1、未对可正常使用和已过期灭火器分类管理。2、消防培训需要进一步加强。3、医院消防培训人员知晓率低、尤其是医务人员对消防知识与使用灭火器 步骤不熟悉。（十五）后期新增核心条款内容（科教科）1、医院指定开展医务人员人文教育、沟通能力、文化教育、心理疏导等内 容培训计划，心理疏导分工与流程。（十六）后期增分条款1、缺项：输血科（核心条款）、病理科、营养科（等级办）2、中西医结合科，中医特色中医病历、中医门诊分诊记录本、医生/护士 中医技能岗位培训证书、中医病床使用率统计、中意诊疗指南、中医门诊 分类

9、（骨伤科）3、开展母婴阻断（核心条款、肝病科）第二、整改措施：（-）医务科：1、医师授权管理需要完善，实行动态管理，并将手术医师授权交与麻醉科 一份备案。2、病案室梯队建设不完善，可以出制度或要求副高以上医师每周到病案室 进行病历审核，给予一定奖励。（二）质控科、考核办、院办（分工合作、奖罚分明）：1、对于全院大质控，首先要根据等级评审、目标管理以及前一年全院及分 科相关指标分析计算出各科室（临床、医技、职能（计算机信息中心、财 务）、特殊科室（消供中心、手术室、气管镜室、急诊科）相关质量控制指 标（可以有重点，分时间段进行）。然后与临床、医技、职能、特殊科室签 署责任状，推进我院各项指标向好

10、发展（半年/一年测算整改一次）由各科 主任（第一责任人）签字确认。质控过程中，经院质控人员（相关科室）督查，汇总至质控科，由质 控科发布每月简报涉及上述所有内容，将存在问题分析汇总，提出整改措 施，未达到/达到指标，纳入绩效奖罚明确（考核办与奖金挂钩）并汇总至 院办室，为院领导提供决策依据，制定出全院下一周期总体质控目标。（三）院办1、我院十二五规划、十三五规划，涉及各科室（信息化建设规划、学科建 设、技术任务等为重点）建设计划应汇总到各分管院长，由分管院长结合 上级单位文件（卫生系统十二五、十三五规划）、医院自身建设出具全院整 体规划，下发各科室征求意见，反馈到院办室汇总，通过职代会讨论后向

11、 全院发布。各科室根据院级规划来做科室相关计划。2、应急工作：院级应急演练，各职能科室向院办报全年应急演练计划，由 院办整体安排具体时间，并参加指导、汇总；各临床科室应急演练由院办 做计划，各科室按计划进行本科室演练，院办监管，汇总、分析、反馈， 以此来每两年修订一次我院应急预案。（四）工会各职能部门需要报送伦理委员会、院务公开以及职代会相关内容，需 由各科室部门积极配合上报，由工会汇总。第三、各科室需注意细节问题：（一）重视原始资料，所有工作要留下痕迹。各科室（计算机中心、落械 科）会议记录本应为手写记录，培训签字、参会签字以及内容记录符合医 院实际情况。（举例：让科室人员现场签名查看字体是否符合、职称证复印 件一览表副主任护师写成副主任护理师）（二）所有人员加强岗位职