慢性心衰诊疗规范学习教案

1、会计学1慢性慢性(mn xng)心衰诊疗规范心衰诊疗规范第一页，共62页。第1页/共61页第二页，共62页。心脏结构或功能的异心脏结构或功能的异常常心室充盈心室充盈(chngyng)或射血能或射血能力受损力受损症状症状: : 呼吸困难呼吸困难乏力乏力体征体征: : 肺部湿啰音肺部湿啰音颈静脉压力升高颈静脉压力升高(shn o)(shn o)水肿水肿引起心衰的原发病：引起心衰的原发病： 冠心病冠心病 高血压病高血压病 风湿性心瓣膜风湿性心瓣膜 第2页/共61页第三页，共62页。心力衰竭(xn l shui ji)的病理生理RAAS交感神经心肌死亡心室心室重构重构第3页/共61页第四页，共62页。

2、第4页/共61页第五页，共62页。向心性(xnxng)肥大离心性(xnxng)肥大第5页/共61页第六页，共62页。心心力力衰衰竭竭(xF：射射血血分分数数(fnsh)降降低低性性心心衰衰（HF-REF）收收缩缩性性射射血血分分数数(fnsh)保保留留性性心心衰衰（HF-PEF）舒舒张张性性病病程：程：急急性性和和慢慢性性心心衰衰第6页/共61页第七页，共62页。第7页/共61页第八页，共62页。症状(zhngzhung)与体征症状(zhngzhung) 体征 气短 颈静脉充盈 端坐呼吸 心脏奔马律夜间阵发性呼吸困难 肺部湿罗音或哮鸣音咳嗽 肝脏肿大乏力 肝颈静脉回流征阳性夜尿 腹水纳差 周围

3、(zhuwi)水肿 第8页/共61页第九页，共62页。第9页/共61页第十页，共62页。心心衰衰四四大大第10页/共61页第十一页，共62页。第11页/共61页第十二页，共62页。 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的病因的病因一、原发性心肌一、原发性心肌(xnj)(xnj)损害损害缺血性心肌缺血性心肌(xnj)(xnj)损害损害 冠心病心肌冠心病心肌(xnj)(xnj)缺血缺血 心肌心肌(xnj)(xnj)梗死梗死心肌心肌(xnj)(xnj)炎和心肌炎和心肌(xnj)(xnj)病病心肌心肌(xnj)(xnj)代谢障碍性疾病代谢障碍性疾病 糖尿病心肌糖尿病

4、心肌(xnj)(xnj)病病第12页/共61页第十三页，共62页。 心力衰竭心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)的病因的病因 二、心脏负荷二、心脏负荷(fh)(fh)过重过重压力负荷压力负荷(fh)(fh)(后负荷后负荷(fh)(fh)过重过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。右心室收缩期射血阻力增加的疾病。容量负荷容量负荷(fh)(fh)(前负荷前负荷(fh)(fh)过重过重 心脏瓣膜关闭不全心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性左、右心或动静脉分流性 伴

5、有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢血、甲亢第13页/共61页第十四页，共62页。感染感染(gnrn)：以呼吸道感染：以呼吸道感染(gnrn)为最多，其次为为最多，其次为风湿热风湿热第14页/共61页第十五页，共62页。第15页/共61页第十六页，共62页。第16页/共61页第十七页，共62页。第17页/共61页第十八页，共62页。第18页/共61页第十九页，共62页。第19页/共61页第二十页，共62页。第20页/共61页第二十一页，共62页。第21页/共61页第二十二页，共62页。第22页/共61页第二十三页，共62页。第23

6、页/共61页第二十四页，共62页。如何(rh)诊治？第24页/共61页第二十五页，共62页。心衰的诊断及病情(bngqng)评估完整的病史询问和细致查体是评估结构异常或心衰病因的首要(shuyo)步骤第25页/共61页第二十六页，共62页。第26页/共61页第二十七页，共62页。第27页/共61页第二十八页，共62页。 心力衰竭患者的临床(ln chun)评估心功能不全的程度判断心功能不全的程度判断(pndun)(pndun) 6 6分钟步行试验分钟步行试验重度心衰：重度心衰：150 m450 m450 m第28页/共61页第二十九页，共62页。第29页/共61页第三十页，共62页。n心衰治疗

7、后，心衰治疗后，NT-proBNP200pg/ml，预后好预后好第30页/共61页第三十一页，共62页。第31页/共61页第三十二页，共62页。急性心衰的排除急性心衰的排除(pich)(pich)标准：标准： BNP BNP100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP300pg/ml300pg/ml慢性心衰的排除慢性心衰的排除(pich)(pich)标准：标准： BNP BNP35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP125pg/ml125pg/ml第32页/共61页第三十三页，共62页。 心力衰竭的一般心力衰竭的一般(ybn)(y

8、bn)治疗治疗一针对病因的治疗一针对病因的治疗(zhlio)(zhlio)以及去除以及去除诱发因素诱发因素 二监测体重二监测体重三调整生活方式三调整生活方式 四心理和精神治疗四心理和精神治疗(zhlio) (zhlio) 五五. . 氧气治疗氧气治疗(zhlio)(zhlio)第33页/共61页第三十四页，共62页。心衰的治疗心衰的治疗(zhlio)药物治疗药物治疗(zhlio)第34页/共61页第三十五页，共62页。心衰治疗(zhlio)决策的改变过去过去(guq)(guq)认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程认为：慢性心衰是一不可逆、终未期过程目前观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷，目前

9、观点：慢性心衰是心脏结构和功能上缺陷， 需用生物学来改善。需用生物学来改善。治疗概念转变：治疗概念转变：治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。治疗方案：从改善短期的血液动力学（症状）转为长期修复。 强心利尿扩血管强心利尿扩血管 ACEI ACEI利尿剂利尿剂阻滞剂阻滞剂 地高辛地高辛（经典心衰常规）转变为（新的治疗常规）（经典心衰常规）转变为（新的治疗常规）第35页/共61页第三十六页，共62页。一、改善预后的三种药物一、改善预后的三种药物“金三角金三角” ” （类类) )1 1、ACEI/ARBACEI/ARB（I I类，类，A A级）级） 2 2、-受体阻滞剂（受体阻滞剂（

10、I I类，类，A/BA/B级）级）3 3、醛固酮受体拮抗剂（、醛固酮受体拮抗剂（I I类，类，A/BA/B级）级）ACEIACEI和和-受体阻滞剂联用有协同作用受体阻滞剂联用有协同作用“黄金搭档黄金搭档”二、改善症状的药物二、改善症状的药物1 1、利尿剂（、利尿剂（I I类，类，C C级）级）2 2、地高辛、地高辛(a/b(a/b类，类，B B级级) )3 3、伊伐布雷、伊伐布雷(b li)(b li)定定(IIa/b(IIa/b类，类，B/CB/C级级) )4 4、其他药物、其他药物心衰药物治疗心衰药物治疗(zhlio)(zhlio)新方案新方案第36页/共61页第三十七页，共62页。HF-

11、REF的药物的药物(yow)治疗治疗 ACEI/ARB第37页/共61页第三十八页，共62页。HF-REF的药物的药物(yow)治疗治疗 ACEI/ARB第38页/共61页第三十九页，共62页。HF-REFHF-REF的药物的药物(yow)(yow)治疗治疗 受体阻断剂受体阻断剂第39页/共61页第四十页，共62页。第40页/共61页第四十一页，共62页。第41页/共61页第四十二页，共62页。HF-REFHF-REF的治疗的治疗(zhlio)(zhlio)新进展新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂第42页/共61页第四十三页，共62页。HF-REFHF-REF的治疗的治疗(zhlio)(z

12、hlio)新进展新进展醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂第43页/共61页第四十四页，共62页。HF-REF的药物的药物(yow)治疗治疗利尿剂利尿剂第44页/共61页第四十五页，共62页。第45页/共61页第四十六页，共62页。第46页/共61页第四十七页，共62页。HF-REF的的药药第47页/共61页第四十八页，共62页。第48页/共61页第四十九页，共62页。选择性特异性心脏选择性特异性心脏(xnzng)起搏电流起搏电流( If )抑制剂抑制剂IK、If、ICaL、ICaT第49页/共61页第五十页，共62页。慢性慢性(mn xng)心力衰竭的治心力衰竭的治疗新进展疗新进展窦房结受体抑制

13、剂窦房结受体抑制剂- -伊伐布雷伊伐布雷(b li)(b li)定的应用定的应用指征指征第50页/共61页第五十一页，共62页。HF-REF的的药药物物第51页/共61页第五十二页，共62页。第52页/共61页第五十三页，共62页。慢性慢性HF-REFHF-REF（NYHA -IVNYHA -IV级）处理级）处理(chl)(chl)流程流程有充血症状有充血症状/体征体征无充血症状无充血症状/体征体征利尿剂利尿剂+ACEI(或或ARB)+受体阻滞剂受体阻滞剂ACEI(或或ARB)+受体受体阻滞剂阻滞剂仍仍NYHA-级，级，LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂加醛固酮受体拮抗剂仍仍NYHA -级级LV

14、EF35%窦律且窦律且HR70次次/分分加伊伐布雷定加伊伐布雷定仍仍NYHA -级级LVEF45%地高辛地高辛第53页/共61页第五十四页，共62页。 射血分数射血分数(fnsh)保留性心保留性心衰衰第54页/共61页第五十五页，共62页。第55页/共61页第五十六页，共62页。心衰合并心房颤动的处理心衰合并心房颤动的处理-控制控制(kngzh)心室心室率率第56页/共61页第五十七页，共62页。心心衰衰治治疗疗第57页/共61页第五十八页，共62页。四患者及家庭成员的教育强调坚持服用有循证医学证据、能改善预后药物，加强依从性及随访可使患者获益。第58页/共61页第五十九页，共62页。 * *以前关注点都在生存率方面以前关注点都在生存率方面, , 现在认识到改善症状现在认识到改善症状(zhngzhung)(zhngzhung)、提高生活、提高生活质量，减少住院率、死亡率对质量，减少住院率、死亡率对于患者和医疗系统都是非常重于患者和医疗系统都是非常重要要推荐药物治疗推荐药物治疗 ARB/ACEI ARB/ACEI 受体拮抗剂受体拮抗剂 醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂心衰治疗的金三角心衰治疗的金三角针对心肌重构机制针对心肌重构机制（RAASRAAS和交感兴奋）和交感兴奋）第59页/共61页第六十页，共62页。第60页/共61页第六十一页，共62页。No