急性冠脉综合征合并室性心律失常的处理

1、急性冠脉综合征合并室性心律失常的处理急性冠脉综合征的概念第1页/共45页快速心律失常的机制1.急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化2.交感神经过度激活，副交感神经张力下降3.心肌结构异常4.再灌注心律失常第2页/共45页快速心律失常的处理原则 诱发血流动力学不稳定 电复律 无血流动力学障碍 观察、药物、起搏、 血运重建第3页/共45页血流动力学障碍的表现心律失常诱发、引起 晕厥前兆：头昏、头晕、乏力、虚脱、黑曚曚 晕厥 心绞痛 肺水肿 低血压（90mmHg） 心脏骤停、心源性猝死第4页/共45页室性早搏l最常见。l心梗时Lown分级的意义：1971年提出，针对AMI患者。急性心肌梗死中出现

2、的所谓“警告性心律失常”(频发、多形、成对、 R-on-T 室性期前收缩)，多项研究的报告均未能证明其在预示严重室性心律失常中的价值。R-on-T是V级，有争议。可以引发室速、室颤，但发生率很低。在急性冠脉综合征建议使用利多卡因或胺碘酮。第5页/共45页室性心动过速ECGECG：连续三个以上的室性期前收缩连续三个以上的室性期前收缩频率在频率在100100次次/ /分以上分以上室房分离室房分离心室夺获与室性融合波心室夺获与室性融合波（ventricular tachycardia，VT）第6页/共45页l单形性室速单形性室速l多形性室速多形性室速l双向性室速双向性室速非持续性室速非持续性室速 发

3、作时间短于发作时间短于3030秒，能自行终止。通常无症状秒，能自行终止。通常无症状持续性室速持续性室速 发作时间超过发作时间超过3030秒，秒， 或伴有血流动力学障碍需药物或电复律终止或伴有血流动力学障碍需药物或电复律终止 u尖端扭转性室速尖端扭转性室速(TDP)(TDP)室性心动过速分类第7页/共45页尖端扭转性室速尖端扭转性室速(TDP)QRSQRS波形态振幅不断改变，约波形态振幅不断改变，约3-53-5次心搏扭转其波峰次心搏扭转其波峰方向。该型室速常发生于长方向。该型室速常发生于长Q-TQ-T综合征综合征, ,有先天性和有先天性和获得性获得性第8页/共45页加速的室性自主心律 定义 宽Q

4、RS、节律规整、快于房率、低于100bpm 心梗12小时内常见，提示再灌注，但不是可靠指标第9页/共45页宽QRS心动过速的鉴别流程房室分离 是否VTAVR导联初始R波是VTQRS不呈束支或分支阻滞是否VT否室上速Vi/Vt1VT是否100%97.1%89.1%82.2%European Heart Journal(2007) 28,589-600第10页/共45页第11页/共45页第12页/共45页第13页/共45页第14页/共45页宽QRS心动过速的鉴别流程否AVR导联初始R波是VT起始r或q波时限40ms是VT否室上速Vi/Vt1VT是否起始负向且主波向下的QRS，下降支有顿挫是VT否9

5、8.6%87.8%86.5%89.3%Heart Rhythm 2008;5:89-98第15页/共45页aVR导联法第16页/共45页aVR导联法第17页/共45页aVR导联法第18页/共45页血流动力学稳定的室性心律失常 加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩只予观察 室性期前收缩频发、成对、非持续性室速无症状不需治疗 室性期前收缩频发、成对、非持续性室速有症状，用胺碘酮、索他洛尔、BB或利多卡因治疗(24)。第19页/共45页持续性室速 持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg应尽早同步电转复。药物选胺碘酮 持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。利多

6、卡因在指南中为IIb指征。第20页/共45页多形性室速 电复律 基线QT正常：胺碘酮、索他洛尔、BB 基线QT延长：纠正电解质紊乱，镁，异丙 肾。利多卡因为IIb指征第21页/共45页难治疗的多形性室速 强化抗缺血、抗交感治疗，包括BB、IABP、急诊PCI 补血钾超过4.0 mmoL/L 、血镁超过0.8 mmoL/L 如果有长QTc或心率低于60bpm，给予快速临时起搏第22页/共45页尖端扭转型室速 电复律 伴QT间期延长 异丙肾上腺素 临时起搏。目标心率100bpm 补钾、镁 胺碘酮 不伴QT间期延长 第23页/共45页室颤 原发性室颤 多发于心梗4小时内 继发性室颤 有严重心衰和心源

7、性休克 晚发室颤 心梗48小时后的室颤第24页/共45页室性心律失常风暴概念 指24小时内自主性发生2次的室性心动过速或心室颤动，引起严重血流动力学障碍，需立即电复律或电除颤治疗的症状群机制有多种，急性冠脉综合征是常见原因处理1：立即电复律或电除颤处理2：首选BB，次选胺碘酮，可合用，静脉给药处理3：静脉给BB是多形性室速风暴最有效的治疗第25页/共45页心肺复苏时 对于快速心律失常性心脏猝死，在复苏的同时经静脉应用抗心律失常药，目前主张首选胺碘酮。利多卡因仍可使用，但效果不如胺碘酮确切。 电复律虽然有效，但对屡除屡发者静脉用胺碘酮尤为重要。 预防室颤再发 BB，纠正低钾低镁第26页/共45页

8、血运重建的作用 血运重建对于陈旧性心梗伴持续性单形性室速无效 血运重建对心功能正常、无心梗史、由于心肌缺血导致室颤的存活患者有效 由于急性心肌缺血导致的再发多形性室速，给予血运重建、BB、胺碘酮第27页/共45页预防性使用利多卡因关于急性心肌梗死14项共9063例利多卡因应用的随机对照试验证明，利多卡因可降低室颤的发生，但总死亡率并不降低，相反较对照组为高。因此不主张常规预防性应用利多卡因，包括溶栓时。Prophylaxis with lidocaine may reduce the incidence of VF in the ACS but appears to be associated

9、 with increased mortality, likely owing to bradycardia, and this treatment has largely been abandoned .第28页/共45页-阻滞剂的使用方法 静脉受体阻滞剂的优势起效快疗效明确半衰期短获得较完全的受体阻滞作用 注意副作用第29页/共45页-阻滞剂的使用方法 艾司洛尔 负荷量给0.5mg/kgmin+5%GS静脉注射1分钟，然后0.05mg/kgmin静脉维持，5分钟以0.05mg/kgmin增加最大0.3mg/kgmin.半衰期9分钟。心律失常控制后可改为美托洛尔 美托洛尔 5mg葡萄糖稀释后

10、注射5-10分钟，10分钟后再给5mg。6小时后口服维持。第30页/共45页胺碘酮的药理与电生理作用 抑制窦房结和房室结的自律性 减慢房室结和旁路的传导，延长有效不应期 延长QT间期，但很少引发TDP(1%) 以钾通道阻滞为主的III类药物，同时具有弱的I、II、IV类药物的作用第31页/共45页胺碘酮的用法与剂量个体差异大，没有明确统一的使用剂量静脉给药：选中心静脉、必须给负荷量、最好不超过3-4天。周围静脉给药浓度应2mg/ml心肺复苏：静脉注射300mg(5mg/kg)+5%GS，10分钟后减半重复，然后静脉维持，2.2g/第一个24h持续性室速： 150mg(5mg/kg)+5%GS静

11、脉注射10分钟，10分钟后重复，然后静脉维持静脉维持：第一个24h 给予1mg/min6h， 0.5mg/min18h，以后几天酌情减量口服给药：可800-1600mg/d，分次，至10g，400-200mg/d 维持第32页/共45页调节多离子通道（Na+、K+、Ca2+)，广谱抗心律失常；显著改善心慌、心悸、胸闷等患者自觉症状，总有效率89.8；改善心脏功能；防治冠心病,活血化瘀服用安全可靠，不会引起新的心律失常中成药：稳心颗粒第33页/共45页谢 34页/共45页室上性早搏 原则上不需处理第35页/共45页窦性心动过速 有关因素：患者紧张、血容量不足、心功能不全

12、 镇静、止痛、补充血容量 无心功能不全 -受体阻滞剂 有心功能不全 纠正心衰。洋地黄、钙拮抗剂不做首选第36页/共45页心房扑动、房颤 药物转复 胺碘酮硫氮卓酮西地兰美托洛尔第37页/共45页阵发性室上速 胺碘酮 维拉帕米 美托洛尔第38页/共45页加速的室性自主心律 定义 宽QRS、节律规整、快于房率、低于100bpm 心梗12小时内常见，提示再灌注，但不是可靠指标第39页/共45页第40页/共45页宽QRS心动过速的鉴别流程否AVR导联初始R波是VT起始r或q波时限40ms是VT否室上速Vi/Vt1VT是否起始负向且主波向下的QRS，下降支有顿挫是VT否98.6%87.8%86.5%89.3%Heart Rhythm 2008;5:89-98第41页/共45页持续性室速 持续性单形室速，伴心绞痛、肺水肿、低血压90mmHg应尽早同步电转复。药物选胺碘酮 持续性单形室速不伴上述情况可选用静脉胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔。利多卡因在指南中为