急性心肌梗死不典型心电图表现

1、急性心肌梗死不典型心电图表现急性心肌梗死（AMI）患者中，约有40%的心电图变化不典型，指没有病理性Q波或AMI心电图改变不典型者。第1页/共62页一、急性心肌梗死（AMIAMI）出现不典型心电图变化的原因1、描记时间不当 2、病变本身的特点 3、AMI图形被其他疾病所致心电图所遮盖第2页/共62页 1 1、描记时间不当 典型的AMI图形可在发病后几天,甚至1周后才出现;描记时间过早;特别是只描记一次,就有可能记录不到典型AMI图形。 第3页/共62页2 2、病变本身的特点 小灶性梗塞, ,心内膜下梗塞, ,或梗塞 过小或过浅, ,仅表现为STST段下移。正后壁梗塞在常规1212导联上变化不显

2、著,仅表现出V1V1、V2V2导联上高R R波。 局限性高侧壁心肌梗死, ,右室梗塞等, ,心电图表现均不典型。第4页/共62页心肌梗死的两个部位相对应,梗塞范围和深度亦相等, ,梗塞向量可互相“抵销”。同一部位再发梗塞, ,可使原有的AMIAMI图形消失。2 2、病变本身的特点 第5页/共62页左束支传导阻滞预激综合征等3、AMI图形被其他疾病所致的心电图表现掩盖第6页/共62页二、心肌梗死不典型心电图 改变及其诊断 1、仅有R波电压变化的心肌梗死 2、仅有ST-T变化的心肌梗死 3、非典型Q波变化的心肌梗死第7页/共62页4、心电图常规导联无典型梗塞波形的特殊部位心肌梗死5、合并心电图其他

3、异常变化的 心肌梗死二、心肌梗死不典型心电图 改变及其诊断第8页/共62页1 1、仅有R R波电压变化的 心肌梗死RV1RV2RV3 RV1V3高耸R波明显降低细小r波QRS振幅显著降低第9页/共62页R RV1V1RRV2V2RRV3V3见于某些前间壁或前壁MI；V1V3不出现病理性Q波；仅表现为V3、V4R波电压降低；此系横面QRS向量向后、向右移之故；须除外右位心、右室肥大等。第10页/共62页 R RV1V1V3V3高耸正后壁MI时,V1V3导联表现为R波高耸且增宽,T波高耸；加做V7V9导联,协助诊断；很少单独出现,多合并下壁或侧壁MI。第11页/共62页R R波明显降低较轻微的侧壁

4、MI,I、aVL、V5V6导联仅出现R波明显降低；某些广泛MI,各对应部位的起始向量互相“抵消”,心电图上仅见QRS波群电压降低,时间增宽；此时应密切结合临床表现及酶学检查来确定。第12页/共62页 细小r r波在前壁或下壁MI时,如不伴有室间隔梗塞,则V1V3或、aVF导联可呈rS波,但r波极细小,几乎呈直线状,称“线状波”或“胎生r波”，仅占0.01秒。此波系间隔的除极波，应结合ST-T的动态变化来明确MI诊断。第13页/共62页 QRSQRS振幅显著降低 某些外膜下心肌梗死：其梗塞深度未及室壁全层,心电图上仅表现相应部位导联上QRS振幅显著降低。此时应注意排除某些能引起R波减低的技术因素

5、。第14页/共62页2 2、仅有ST-TST-T变化的心肌梗死急性心内膜下心肌梗死超急性期MI部分心肌梗死乳头肌梗塞多次心肌梗死第15页/共62页急性心内膜下心肌梗死研究表明:紧贴心室壁内膜的一层心肌对R波形成几乎无影响，约位于心室壁内侧1/31/2厚度内，有人称之为“电静止层”。超过此“电静止层”，心电图表现为内膜下缺血和损伤图形改变，而不出现梗塞性Q波。第16页/共62页超急性期MIMI 只持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称； 一部分表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波； 少数T波振幅稍为增宽变圆； 在诊断时注意与急性心包炎、急性心内膜下缺血、高血钾、早期复极综合征等鉴别。第

6、17页/共62页部分心肌梗死 多系小灶性或内膜下MI; 既无QRS波群变化,也无ST段移位变化; 仅出现冠状T波,T波变化符合心肌梗死演变规律; 如T1T、,TavlTavF，Tavl倒置,呈冠状T波并有演变者,即可为急性小片状MI。将V1V5探查电极提高或降低一肋间描记,可有助于诊断。第18页/共62页乳头肌梗塞突然出现二尖瓣区收缩期杂音，有以下心电图改变，考虑存在乳头肌梗塞:a、J点明显压低,伴ST段下移,T波直立,多见于陈旧性MI。B、J点轻度压低,伴ST弓背向上抬 直立,多见于急性期。第19页/共62页C C、J J点显著压低, ,凹面向上, ,T T波直立, ,多见于乳头肌断裂。D

7、D、可见U U波倒置, ,T-UT-U段下移。乳头肌梗塞第20页/共62页乳头肌梗塞E、前外侧乳头MI表现在、aVL、V4V6导联；F、后内侧乳头MI,表现在、aVF、V1V4导联；另外，心内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可出现类似图形。第21页/共62页多次心肌梗死 新梗塞与原梗塞在同侧部位，心电图表现为原有梗塞部位上出现ST段抬高及ST-T演变过程。 反复多次出现的心肌梗死很少使QRS综合波进一步变形，但新的缺血病变可引起ST段和T波的改变。 部分前间壁MI病例可无QRS波群变化,仅在右胸导联上出现一时性ST段抬高与T波变化。第22页/共62页3 3、非典型Q Q波变

8、化的心肌梗死 正常Q波振幅的顺序异常,某些室间隔MI患者的V4导联上有Q波,而V6导联无Q波。如V1V6导联上小R波前出现小Q波,即使Q波0.04S,0.03S,Q/R/3;c.P波有切迹等形态异常(伴心房MI);第28页/共62页d.并发房性心律失常;e.ST抬高1;f、STV2下移/STavF抬高2cm者，88.7%有心肌梗死心电图改变，而0.52 cm者仅47.1%呈现梗塞图形。第31页/共62页心房梗塞 均与心室MI一并出现,常伴房性心律失常。第32页/共62页心房梗塞心电图特点 a a、V V5 5、V V6 6导联中P-RP-R段抬高0.50.5mmmm，对侧V V1 1、V V2

9、 2导联中压低； 、导联中P-RP-R段抬高0.50.5mm,mm,在或导联中压低； 、有房性心律失常时, ,胸导联中P-RP-R段压低1.51.5mmmm，、导联中压低1.21.2mmmm； 、P P波可不正常, ,如呈“M M”型、“W W”型、不规则形或有切迹等； 、在小振幅的导联中P-RP-R段压低, ,而无其他导联的抬高。第33页/共62页5 5、合并心电图其他异常变化的心肌梗死合并陈旧性MI 。合并右束支传导阻滞。合并左束支传导阻滞(LBBB) 合并预激综合征(WPW)第34页/共62页合并陈旧性MI MI 在陈旧性MI的基础上又发AMI,心电图表现为:第35页/共62页心电图表现

10、为: :（一） a、如新梗塞区在陈旧梗塞区的对侧,则往往因新梗塞区的ST段抬高,使陈旧区除原来的异常Q波外又出现ST段压低；b、如新梗塞区发生在原来梗塞区,则表现为梗塞范围扩大或重新有急性型ST段抬高,或T波的明显改变；第36页/共62页心电图表现为：（二）c、只表现为原梗塞或新梗塞图像。当原梗塞范围扩大而新梗塞部位与之相对,且范围较小时,则可完全或几乎被原梗塞图像掩盖而表现为原有图像；反之，主要表现为后者。d、无明显梗塞图像，见于原梗塞区与新梗塞正相对,范围、深 度相似时。此时心电图变得比原来还正常,但由于梗塞范围扩大, 可出现QRS波群低电压。此种情况虽少见,但极易误诊。第37页/共62页

11、合并右束支传导阻滞( (RBBB)RBBB)： 不论是前壁或下、后壁MI,均可表现出梗塞性Q波及RBBB图形。 前间壁MI时,V1V2导联出现Q波,V5V6导联出现RBBB图形,QRS时间增宽; 下壁MI时,、aVF导联出现梗塞波,V1V6导联出现RBBB图形。 但是RBBB时,右心前导联及、aVF导联偶可出现QR(或Qr)波,易误诊为前间壁、下壁MI。第38页/共62页合并右束支传导阻滞( (RBBB)RBBB)： 单纯RBBB时,QR波很少在V2及其以左的导联出现,若右中部心前导联乃至左心前导联出现Q波,则支持合并前间壁或前壁MI。 单纯RBBB虽可在有,aVF导联出现Q波,但不应出现在导

12、联,故、aVF导联呈现QR波,则支持下壁MI的诊断。 正后壁MI与RBBB共存时,由于二者QRS向量向前,诊断需密切结合临床。第39页/共62页合并左束支传导阻滞( (LBBB)LBBB)：a、前壁AMI并左束支传导阻滞 b、下壁AMI合并LBBB第40页/共62页前壁AMIAMI并左束支传导阻滞 1. 1.因心前导联无Q Q波出现,往往不能诊断LBBB,LBBB,此时可以S-TS-T段抬高及冠状T T波加以区别。 2. 2.有时可以从起源于阻滞侧的偶发室性过早搏动中见到梗塞波而诊断。 此外有人提出，LBBBLBBB合并左室游离缘MIMI时, ,左室腔的电活动( (呈RSRS型)可传至心外膜外

13、，结果使右心前导联出现RSRS波, ,而非R R波，可资区别。 当室间隔梗塞足以使右向左的除极向量消失, ,心前导联也可出现Q Q波( (QR,QRSQR,QRS或qrs) qrs) 并有LBBBLBBB图形。第41页/共62页下壁AMIAMI合并LBBBLBBB： LBBBLBBB图形表现在右胸前导联中, ,AMIAMI图形表现在、aVFaVF导联中。此类患者的心电图的敏感性及特异性相差甚微, ,故仍需依据临床诊断AMIAMI。 有人提出下列改变有一定诊断意义：第42页/共62页a a、V V1 1导联的q q波；b b、V V5 5导联rsRrsRS S波; ;c c、V V5 5导联S/

14、R1.0;S/R1.0;d d、V V3 3V V44导联QSQS波; ;e e、aVLaVL、V V5 5导联R R波后切迹; ;f f、V V1 1V V2 2导联ST-TST-T反向过度增高。第43页/共62页合并预激综合征( (WPW)WPW)：AMI的异常Q波及ST-T改变可被WPW的图像掩盖。此时,AMI的诊断只能在WPW图像消失时(如WPW呈间歇出现)才能确定。第44页/共62页下列方法有利于鉴别诊断: :密切结合临床表现及辅助检查,如酶学检查等；应用消除迷走神经张力的方法,加速正常传导,消除预激；如注射阿托品或吸入亚硝酸异戊酯；应用阻滞旁路传导的药物,如普鲁卡因酰胺、心律平,消

15、除预激；第45页/共62页心电图同时出现显著的ST段弓背向上抬高伴T波倒置,或ST段呈弓背向下压低伴T波正向,应疑及AMI的存在。AMI合并WPW时，ST-T改变有助于MI的诊断。在以R波为主的导联上出现ST段抬高和T波尖锐对称提示AMI。下列方法有利于鉴别诊断: :第46页/共62页 总 结注意以下几点：第47页/共62页密切结合临床，切不可放弃描记心电图。对临床具有典型AMI表现者，切不能根据12次心电图“正常”或“大致正常”而除外心肌梗死诊断。总 结第48页/共62页疑有心肌梗死者，应常规作18导联心电图，甚至胸导上、下一肋间、V6RV9R导联心电图等。 对心电图呈左束支阻滞、预激综合征

16、、室性心律者，注意观察有无与继发性ST-T改变方向相反的原发性ST-T改变及其演变。总 结第49页/共62页 不仅要注意梗塞性Q波的出现，对不够诊断标准的Q波也要严密观察，同时要注意R波有无显著降低、增高或增宽。与以往心电图对比分析时，不仅要注意图形由正常变为异常，还应注意图形是否从异常变为伪“正常”。总 结第50页/共62页 室性异位搏动对心肌梗死的诊断有一定价值，但应注意约有8.3%的假阳性和29.8%的假阴性。 凡遇有急性胸痛患者的心电图上U波倒置,要考虑到AMI的可能。 对60岁以上患者，心电图应列为常规检查。总 结第51页/共62页诊断为AMI时，同时参考左心室功能的一些指标。密切观

17、察反映心肌坏死的生化指标和其他实验室资料。总 结第52页/共62页请提出宝贵意见谢谢！第53页/共62页2 2、病变本身的特点 小灶性梗塞, ,心内膜下梗塞, ,或梗塞 过小或过浅, ,仅表现为STST段下移。正后壁梗塞在常规1212导联上变化不显著,仅表现出V1V1、V2V2导联上高R R波。 局限性高侧壁心肌梗死, ,右室梗塞等, ,心电图表现均不典型。第54页/共62页左束支传导阻滞预激综合征等3、AMI图形被其他疾病所致的心电图表现掩盖第55页/共62页超急性期MIMI 只持续数小时,多数为T波高耸,底较宽,升肢和降肢不对称； 一部分表现为两肢对称似圆柱状的高耸T波； 少数T波振幅稍为增宽变圆； 在诊断时注意与急性心包炎、急性心内膜下缺血、高血钾、早期复极综合征等鉴别。第56页/共62页乳头肌梗塞E、前外侧乳头MI表现在、aVL、V4V6导联；F、后内侧乳头MI,表现在、aVF、V1V4导联；另外，心内膜下MI、重度左室肥厚、低血钾、洋地黄类药物应用,也可