急性心肌梗死治疗原则

1、会计学1急性心肌梗死治疗原则急性心肌梗死治疗原则定义：冠状动脉粥样斑块急性破裂、出血，在动脉狭窄的基础上发生急性血栓形成，导致冠状动脉完全性闭塞，由该动脉支配部位的心肌细胞因而发生缺血性的坏死。 心肌梗死心肌梗死第1页/共42页Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850. T 淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞泡沫细胞 (组织因子组织因子+) “激活激活” 的内膜平滑肌细胞的内膜平滑肌细胞 SMC(HLA-DR+) 正常中层正常中层 SMC“稳定稳定” 斑块斑块“脆弱脆弱” 斑块斑块管腔管腔放大区域放大区域血管中层血管中层纤维帽纤维帽管腔管腔脂脂 核

2、核脂脂 核核第2页/共42页 致命致命性血栓性血栓斑块斑块破裂处破裂处 形成血栓形成血栓的脂质核心的脂质核心 胶原胶原纤维帽纤维帽第3页/共42页诊断依据：诊断依据：1、典型的胸痛2、心电图的动态演变3、血清学的改变 CPK LDH AST 肌钙蛋白AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则第4页/共42页AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则第5页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则发病初期的治疗：发病初期的治疗： 舌下硝酸甘油 心肌梗死和心绞痛的鉴别 心肺复苏的知识和措施 及时

3、就诊第6页/共42页AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则第7页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则一般处理：一般处理： 绝对卧床12天 持续心电、血氧、血压监护 持续吸氧 止痛：罂粟碱、吗啡 缓泻剂、低盐、低脂饮食 第8页/共42页AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则第9页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则再灌注治疗：再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或

4、补救性PTCA第10页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则溶栓治疗的适应症：溶栓治疗的适应症： 典型胸痛持续30分钟以上 相邻两个导联ST段抬高 1mm 发病12小时以内 要求：要求：Door to Needle 160/110mmHg 两周内大手术、外伤、心肺复苏两周内大手术、外伤、心肺复苏 明显的肝肾疾病或晚期肿瘤明显的肝肾疾病或晚期肿瘤第12页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则溶栓再通的观察指标溶栓再通的观察指标1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失2、溶栓后2h内ST回落至等电位或 50/30min3、再灌注心律失常4、酶谱峰值前移：CK16h，CKMB14h出现2条

5、可判断再通，但13除外第13页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则溶栓治疗的并发症溶栓治疗的并发症 出血：最常见、最主要 轻度、重度、危及生命的大出血 过敏反应 低血压第14页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则溶栓药物：溶栓药物： 尿激酶：150万U iv （重组）链激酶：150万U iv rt-PA：50100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等第15页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则再灌注治疗：再灌注治疗：1、溶栓治疗2、直接或补救性PTCA第16页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则直接或补救性直接或补救性PTCA的适应症的适应症

6、 出血倾向或存在溶栓禁忌症 心源性休克 广泛前壁或大面积心梗 溶栓治疗失败第17页/共42页第18页/共42页第19页/共42页第20页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则直接或补救性直接或补救性PTCA的缺点的缺点 准备过程需要3060分钟 冠脉造影设备 技术熟练人员值班 费用昂贵第21页/共42页AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则第22页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则治疗和纠正并发症： 急性左心衰 心源性休克 心律失常（快速、缓慢） 心脏破裂、室间隔穿

7、孔、乳头肌断裂 左心室重构第23页/共42页第24页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则防治左心室重构防治左心室重构 再灌注治疗 ACEI第25页/共42页AMI治疗原则：治疗原则： 1、发病初期的治疗2、一般处理3、再灌注治疗4、治疗和纠正并发症5、心肌梗死二级预防AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则第26页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则心肌梗死二级预防：心肌梗死二级预防：1、针对危险因素的治疗2、抗血小板治疗3、ACEI4、受体阻滞剂5、他汀类调血脂药第27页/共42页冠心病二级预防抗血小板冠心病二级预防抗血小板0 05 510101515202025253030

8、Asp+TiclAsp+TiclAsp+抗凝Asp+抗凝主要终点事件发生率（）Fantastic研究：研究：A+T 249例；例；A+抗抗 236例例Bertrand et al. Circulation 1998, 98:1597P=0.03第28页/共42页4S Group. Lancet. 1994;344:1383-1389.*P0.00001.95% CI: -27 to -54. P=0.003.-25-358-42 -30 -34-45-40-35-30-25-20-15-10-50510对象对象:4,444 (81% 男男, 19% 女女)年龄范围年龄范围: 35-70 岁岁平

9、均平均 TC基线值基线值: 261 mg/dL平均平均 LDL-C基线值基线值: 188 mg/dL时间时间: 5 年年干预干预: 辛伐他汀辛伐他汀 20-40 mg/日日TCLDL-CHDL-C%+ *非致死性非致死性 心梗心梗/冠心冠心病死亡病死亡冠心病冠心病死亡死亡所有原所有原因死亡因死亡第29页/共42页2.06707074757980899099100+Neaton, J.D. and Wentworth, D. Arch Intern Med 1992;152:56-64.1.031.180.880.850.921.181.261.281.391.692.382.492.522.5

10、32.462.553.108.063.814.383.473.744.83120120139140159160+舒张压 (mm Hg)收缩压 (mm Hg)第30页/共42页ACEI与冠心病事件HOPE 研究：双盲、随机、安慰剂对照。 雷米普利vs安慰剂总病例数9297冠心病：7477糖尿病：3577高血压：4355卒中：1013随访：4.5年第31页/共42页ACEI与冠心病事件HOPE研究：雷米普利降低研究：雷米普利降低 25（p=0.0004）HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253第32页/共42页ACEI与冠心病事件HOPE研究：

11、雷米普利降低研究：雷米普利降低 37（p=0.0001）HOPE Study Investigators, Lancet 2000, 355: 253第33页/共42页0 04 48 81212161620202424联合终点联合终点心梗心梗中风中风心血管死亡心血管死亡安慰剂安慰剂雷米普利雷米普利事件发生率（%）HOPE研究：9297例患者，冠心病7477，EF正常P0.001P0.001P0.001P0.001第34页/共42页0 05 5101015152020安慰剂安慰剂美托洛尔美托洛尔瑞典美托洛尔研究瑞典美托洛尔研究病死率病死率 （）（）P1mm 发病12小时以内 要求：要求：Door to Needle 30分钟分钟第37页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则溶栓再通的观察指标溶栓再通的观察指标1、溶栓后2h内胸痛突然减轻或消失2、溶栓后2h内ST回落至等电位或 50/30min3、再灌注心律失常4、酶谱峰值前移：CK16h，CKMB14h出现2条可判断再通，但13除外第38页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则溶栓药物：溶栓药物： 尿激酶：150万U iv （重组）链激酶：150万U iv rt-PA：50100 mg iv pro-UK、APSAC、葡激酶等第39页/共42页AMI 的的 治治 疗疗 原原 则则直接或补救性直接或补救性PTCA的适