急性心肌梗死高血糖的控制

1、会计学1急性心肌梗死高血糖的控制急性心肌梗死高血糖的控制第1页/共54页n=2107n=2854The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 18801890第2页/共54页心肌梗死患者心肌梗死患者Bartnik M, et al. J Intern Med. 2004 Oct;256(4):288-97. 第3页/共54页Bartnik M, et al. Eur Heart J. 2004;25(22):1990-7. 中位数随访时间:34月第4页/共54页第5页/共54页

2、第6页/共54页第7页/共54页第8页/共54页第9页/共54页第10页/共54页第11页/共54页第12页/共54页第13页/共54页第14页/共54页第15页/共54页第16页/共54页第17页/共54页Diabetes Mellitus, Insulin Glucose in Acute Myocardial Infarction BMJ1997;314:1512 DIGAMI Study第18页/共54页620620名患者名患者AMI and DMAMI and DM强化胰岛素组强化胰岛素组 （306名）名）前前24h insulin+glucose ivThen 4次次insulin

3、 s,c标准治疗组（标准治疗组（314名）名）Insulin only for indication第19页/共54页血糖水平（血糖水平（mg/dL ） 第20页/共54页HbA1c 的降的降低（低（%）第21页/共54页第22页/共54页死亡率死亡率第23页/共54页第24页/共54页12531253名患者名患者Type 2 DM Type 2 DM AMIAMI第一组（第一组（474名）名）insulin iv for inpatientsInsulin s,c for outpatients第三组（第三组（306名）名）Both inpatients and outpatients tr

4、eated according to local practice第二组（第二组（473名）名）insulin iv for inpatientsStandard treatment for outpatients123第25页/共54页P 0.1第26页/共54页P 0.1第27页/共54页第28页/共54页Copyright restrictions may apply.Malmberg, K. et al. Eur Heart J 2005 26:650-661; doi:10.1093/eurheartj/ehi199Glucose control expressed as fasti

5、ng blood glucose (A) and HbA1c (B)第29页/共54页Independent baseline predictors for mortalityFigure 3Independentbaselinepredictorsformortality.Fastingbloodglucoserepresentsupdatedvaluesduringthetimeoffollow-up第30页/共54页第31页/共54页240240名患者名患者With DM history,orWith DM history,or PBG140 mg/dL PBG140 mg/dLAMIA

6、MI常规治疗组（常规治疗组（CTG） 12胰岛素胰岛素/葡萄糖输注葡萄糖输注治疗组治疗组(ITG) 第32页/共54页p=0.75p=0.42p=0.62死亡率死亡率(%)第33页/共54页死亡率死亡率第34页/共54页第35页/共54页第36页/共54页第37页/共54页第38页/共54页1. 胰岛素输注：1U常规人胰岛素/ 1 mL生理盐水通过微泵静脉输入。2. 起始：在开始胰岛素输注前，经静脉输液管推注20 mL胰岛素输注液以饱和输液管上的胰岛素吸附位点。3. 阈值：对于任何重症患者，如果血糖持续大于或等于140 mg/dL，应该静脉输注胰岛素；如果血糖大于120 mg/dL，可以考虑用

7、。 4. 目标血糖水平：90-120 mg/dL5. 首剂和起始胰岛素输注速度：如果初始血糖大于或等于150 mg/dL，则将血糖值除以70，取近似值，即为首剂及起始胰岛素输注速度；如果初始血糖小于150 mg/dL，同样将血糖值除以70取近似值，但不用首剂。举例：1. 初始血糖335 mg/dL，335/70 = 4.78，取近似值5，则首剂为5 U静脉推注，起始胰岛素速度为5 U/hr。2. 起始血糖=148 mg/dL, 148/70 = 2.11,取近似值2，不用首剂，起始胰岛素速度为2 U/hr。 初始胰岛素使用初始胰岛素使用第39页/共54页1. 每小时测一次血糖直至血糖稳定，即连

8、续3次测得血糖在目标值范围内。在低血压的患者，毛细血管血糖（指尖血糖）可能不准确，应该通过静脉留置管采血。2. 然后每2小时测一次血糖，一旦血糖稳定1224小时以后，如果满足以下条件，可以每隔34小时测一次血糖。 a. 临床症状没有明显变化并且 b. 营养摄入没有明显改变3. 如下有以下任何一种情况发生，应该考虑短期恢复每小时一次的血糖检测，直至血糖再次稳定： a. 任何胰岛素输注速度的改变，比如血糖超出目标值时调整胰岛素用量。 b. 临床情况有明显改变 c. 开始或终止升压药或激素治疗 d. 开始或终止透析或 CVVH（持续静脉静脉血液透析滤过）治疗 e. 开始或终止营养支持治疗或调整其速度

9、。营养支持包括完全肠外营养、部分肠外营养及鼻饲等。第40页/共54页如果血糖小于50 mg/dL： 停止胰岛素输注 静脉注射25克50%的葡萄糖，每1015分钟后复测一次血糖。 当血糖大于或等于90 mg/dL时，再观察1小时，然后复测血糖，如果血糖仍然大于等于90 mg/dL，从新开始胰岛素输注，不过，速度减为最近胰岛素输注速度的50。如果血糖在50-69 mg/dL之间： 停止胰岛素输注 如果有低血糖症状，或无法评估有无低血糖症状，静脉注射25克50%的葡萄糖，每15分钟后复测一次血糖。 如果没有低血糖症状，可以静脉注射12.5克50%的葡萄糖或者口服8盎司果汁，每1530分钟后复测一次血

10、糖。 当血糖大于或等于90 mg/dL时，再观察1小时，然后复测血糖，如果血糖仍然大于或等于90 mg/dL，按最近速度的75%重新输注胰岛素。第41页/共54页如果血糖大于或等于70 mg/dL: 第一步第一步 按下述表格确定目前血糖所处的水平：血糖血糖 70-89 mg/dL血糖血糖 90-119 mg/dL血糖血糖 120-179 mg/dL血糖大于等于血糖大于等于180 mg/dL 第二步第二步 根据目前血糖及前一次测定的血糖计算出血糖的改变速度，然后根据目前血糖及血糖变化的速度在下表中找到相应的方格，方格同行最右边即目前胰岛素的调整方案。 注意：如果前一次血糖是在24小时之前测得的，

11、那么应该计算每小时的血糖变化率。例如，下午2点钟测的血糖是150 mg/dL，现在下午4点钟测得的血糖是120 mg/dL，2小时总的血糖变化为-30 mg/dL，然而每小时的血糖变化却是-30 mg/dL2-15 mg/dL/hr。第42页/共54页 *注释：停止胰岛素输注，每1530分钟复测一次血糖，当血糖大于或等于90 mg/dL时，按最近胰岛素输注速度的75重新输注胰岛素。 第43页/共54页 *注释：根据具体的临床情况，胰岛素输注速度一般为2-10 U/hr。很少超过20 U/hr，如果确实需要这么大量的胰岛素，应该通知主诊医生，寻找其他可能原因，包括技术故障，例如胰岛素输注液配置错

12、误等。 第三步第三步 胰岛素输注速度的改变，即上述表格所示是根据目前胰岛素输注速度确定的，具体如下表：第44页/共54页第45页/共54页n=2107n=2854The Euro Heart Survey on diabetes and the heart，European Heart Journal (2004) 25, 18801890第46页/共54页第47页/共54页第48页/共54页第49页/共54页HbA1c 的降的降低（低（%）第50页/共54页第51页/共54页240240名患者名患者With DM history,orWith DM history,or PBG140 mg/dL PBG140 mg/dLAMIAMI常规治疗组（常规治疗组（CTG） 12胰岛素胰岛素/葡萄糖输注葡萄糖输注治疗组治疗组(ITG) 第52页/共54页如果血糖大于或等于70 mg/dL: 第一步第一步 按下述表格确定目前血糖所处的水平：血糖血糖 70-89 mg/dL血糖血糖 90-119 mg/dL血糖血糖 120-179 mg/dL血糖大于等于血糖大于等于180 mg/dL 第二步第二步 根据目前血糖及前一次测定的血糖计算出血糖的改变速度，然后根据目前血糖及血糖变化的速度在