2018年卫生监督协管所有表格汇总

1、医疗机构名称：填表人：填表日期：医疗机构基本信息登记表法人代表： _ 主要负责人： _主管单位_医疗机构类别： _ 所有制形式： _经营性质： _详细地址：_单位联系电话： _ 负责人联系电话_执业许可登记号（医疗机构代码）：_登记诊疗科目：_医疗机构执业许可证有效期：_ 年_ 月_ 日至_年 _ 月日实验室备案有效期：_ 年_ 月_ 日至_ 年_ 月_ 日职工总人数： _ 人；执业医师数： _人；医技人员数： _人护士数：_人； 其他：_人。床位数： _ 牙科诊椅数： _个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名 _ 编码：_执业类别_执业范围_ 。医疗废物处置：自行处置、交医疗废物集

2、中式处置单位处置口； 医疗废物暂存点有、无口；医疗废物处置记录 有、无口；非法行医和非法米供血巡访记录表单位名称（或者巡访地点）_法定代表人/负责人_地 址_ 联系电话_巡访中发现：（注：是“否X） 1.1.未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动。 1.11.1 无医疗机构执业许可证。 1.21.2医疗机构执业许可证超过有效期。 1.31.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 2.2.未取得医师执业证书从事诊疗活动。 3.3. _ 等人未取得护士执业证书从事护理活动。 4.4.是否超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围 开展诊疗活动。 5.5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 6

3、.6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 7.7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明。卫生计生监督协管员:年 月 日陪同检查人员:医疗机构名称：填表人：填表日期：计划生育基本信息登记表法人代表： _ 主要负责人： _ 主管单位_医疗机构类别： _ 所有制形式： _ 经营性质： _详细地址：_单位联系电话： _ 负责人联系电话_执业许可登记号（医疗机构代码）：_医疗机构执业许可证有效期：_ 年_ 月_ 日至_ 年 _月日医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无，有口；计划生育技术服务执业许可证有效期 _年_月 日至_ 年_月

4、日：计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访口、避孕药具服务口、避孕和节育的医学检查口、 放置（取出）宫内节育器（环）、人工流产 （吸宫术、钳刮术、药物流产术口）、其他生殖保健服务项目口 母婴保健执业许可证有效期：_ 年月日至年月日母婴保健技术服务项目：终止妊娠、助产技术口母婴保健技术服务人员数： _ 人；计划生育技术服务人员数： _人超声诊断设备台数： _ 台； 床位数： _计划生育相关信息巡查记录表单位名称（或者巡查地点） _法定代表人/负责人_地 址_ 联系电话_巡查中发现：（注：是“否X） 1.1.未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展 B B 超、终止妊娠、放取环等诊疗活动

5、。 1.11.1 无医疗机构执业许可证。 1.21.2医疗机构执业许可证超过有效期。 1.31.3 实际执业地点与许可的执业地点不一致。 2.2.未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 3.3.未取得计划生育技术服务执业许可证或未核准登记计划生育专业开展放取环等计划生育技术服务。 4.4.是否超出核准登记的计划生育项目开展计划生育技术服务。 5.5.是否超出核准登记范围开展 B B 超、不育症诊治等诊疗活动。 6.6.医疗机构 B B 超室、妇产科等相关科室是否张贴有禁止“两非”标识。 7.7.医师是否未经注册妇产科专业而从事妇科诊疗、终止妊娠手术、放取环

6、等诊疗活动。 8.8.护士未取得医师执业证书从事终止妊娠手术、放取环等诊疗活动。备注：存在其它问题的另附详细情况说明。卫生计生监督协管员:陪同检查人员:年 月 日医疗机构名称：填表人：填表日期：年 月 日卫生计生监督协管巡查登记机构名称：_年度序号巡杳地点与内容发现的主要问题巡杳日期巡杳人备注、计划生育开展巡查，填写本表。备注栏填写发现注：对食源性疾病、饮用水卫生、学校卫生、非法行医（采供血） 问题后的处置方式（如报告卫生计生监督执法机构或帮助整改等内容）。学校基本信息登记表学校名称_地 址组织机构代码法定代表人（负责人） _联系电话_教职工人数_ 人_ 身份证_电子邮箱_学生人数_人男生_

7、人女生_ 人1 1、是否寄宿制学校是 住校人数_ 人否2 2、是否设立卫生室是否（若否直接进入第 3 3 条） 医疗机构执业许可证有无卫生专业技术人员_ 人 有效执业证、资格证_ 人3 3、是否设立保健室是否（若否直接进入第 4 4 条）专职或兼职保健教师_ 人4 4、 学校生活饮用水供水方式：市政供水自建设施集中式供水二次供水分散式供水；5 5、 提供学生饮水：是（开水、桶装水、直饮水 其他_）否6 6、 学生教室_间人均面积_ （标准：小学1.151.15 平方米 中学1.121.12 平方米）教室最少设 2 2 种不同型号的课桌椅或可调式课桌椅是否7 7、 学生宿舍有_ 间无填表人：填表

8、日期：&厕所有无（若无直接进入是否为无害化卫生厕所是蹲位设置符合国家标准是生 1 1 个/30/30 人）洗手设施有无9 9、 图书馆（阅览室）口有间1010、 体育馆有间9 9 条）否否（标准：女生 1 1 个/15/15 人、男无无学校卫生监督巡访记录表学校名称：_ 负责人：_地 址：电 话： 巡访中发现：（注:有“无X）1.1.制度制定情况：有传染病疫情报告登记及管理制度专人负责疫情报告有突发公共卫生事件应急预案2 2传染病防控工作落实措施：班级晨检登记本；因病缺勤追踪登记本（若无则直接进入第条）， 病因登记，传染病患者追踪，患传染病学生康复登记，患传染病学 生返校时间登记；传染

9、病报告登记本；新生入学接种证查验登记记 录本学生健康档案 每年实施学生健康体检3.3. 医疗废弃物：（若无则直接进入 4 4 条）自行焚毁，专业公司回收，直接丢垃圾池，有处置记录。4.4. 学生宿舍卫生：（若无则直接进入 5 5 条）人均面积3m23m2, 口一人一床，通风良好，干净整洁，有厕所，有盥洗设施5.5. 健康教育：开设健康教育课，有教师，教案，有固定的卫生知识宣传栏，每学期出版预防传染病等卫生知识。6.6. 学校生活饮用水：供水方式：（若无则以下留空）市政供水；自建设施集中式供水：水源有防护设施，周围环境卫生良好，有消毒设施，水质检测报告；二次供水：蓄水池井 加盖，上锁，定期清洗、

10、消毒记录本，水质检测报告；分散式 供水；提供学生饮水：（若无则以下留空）开水保温桶加盖，上锁，有清洗记录；生产许可证，水质检验报告，饮水机清洗消毒记录本;生产许可证，卫生许可批件水质检验报告其他:_卫生计生监督协管员:年 月曰保温桶桶装水直饮水陪同检查人员:年 月曰填表人：填表日期：集中式供水单位基本信息登记表供水单位名称： _ 法定代表人或负责人： _供水单位主管部门： _ 联系电话： _供水单位成立时间： _投产时间： _日设计最大供水量： _吨_日平均供水量 _吨，供水人口： _人在岗职工人数：_人 其中：供、管水_人、持健康合格证_人卫生知识培训合格_人卫生许可证有（有效期限 _ 年_

11、月日至 _ 年_月日）无水源类型：江河 水库湖泊 泉水井水 其他_水源取水点卫生防护情况：_水处理：完全处理 不完全处理 没有处理水处理设施：沉淀池、混凝池、过滤池、消毒设施 消毒方式_ 涉水产品（包括管材、管件、净水剂、消毒剂、消毒设施等名称）：涉水产品是否取得卫生许可批件_水质检验：有无 检验方式：自检 送检自检项目：_送检项目：_生活饮用水卫生计生监督协管巡查记录表单位名称 _ 法定代表人/负责人 _地 址_ 水源类型：地表水地下水联系电话_ 供水人口（万人）： _巡查中发现：（注：是“否X） 1 1、供水单位取得有效生活饮用水卫生许可证。 2 2、建立有生活饮用水卫生管理制度。 3 3

12、、有水质污染事件报告制度和应急处理预案。 4 4、卫生许可批件等相关资料索取情况：输、配水设备，水质处 理剂，防护材料，消毒剂，产品检验合格证明。 5 5、水源地取水点卫生防护符合要求。 6 6、水源周围是否有污染源。污染源： _ 7 7、对水质采取净化处理措施。&对二次供水设施进行清洗、消毒。消毒方式： _ 作好记录。9 9、 口直接从事供、管水人员取得有效的健康证明，卫生知识培训合 格证明。1010、建立有水质检测实验室，配备专业的检验人员，能出具水质 检验原始记录。 1111、能出具有资质的部门检验记录。 1212、生产区域范围内环境卫生符合要求。陪同检查人员：年 月 日卫生计生

13、监督协管员:年 月 日其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识皿、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。9 9、发生事故，应立即报告主管领导，按照“四不放过”的原则召开事故分析会，提出整改措施和对责任者的处理意见，并填写事故登记表，严禁隐瞒不报或降低对责任者的处罚标准。二培训的及要求培训目的目标值:1 1、全年人身死亡事故为零，重伤事故为零，轻伤人数为零。2 2、现金安全保管，不发生盗窃事故。3 3、每月足额提取安全生产费用，保障安全生产投入资金的到位。4 4、安全培训合格率为100%100%。二、本单位安全工作上必

14、须做到以下内容:1 1、对本单位的安全生产负直接领导责任，必须模范遵守公司的各项安全管理制度，不发布与公司安全管理制度相抵触的指令，严格履行本人的安全职责，确保安全责任制在本单位全面落实，并全力支持安全工作。2 2、保证公司各项安全管理制度和管理办法在本单位内全面实施，并自觉接受公司安全部门的监督和管理。3 3、在确保安全的前提下组织生产，始终把安全工作放在首位，当“安全与交货期、质量”发生矛盾时，坚持安全第一的原则。4 4、参加生产碰头会时，首先汇报本单位的安全生产情况和安全问题落实情况；在安排本单位生产任务时，必须安排安全工作内容，并写入记录。5 5、在公司及政府的安全检查中杜绝各类违章现象。6 6、组织本部门积极参加安全检查，做到有检查、有整改，记录全。7 7、以身作则，不违章指挥、不违章操作。对发现的各类违章现象负有查禁的责任，同时要予以查处。为了进一步落实安全生产责任制，做到“责、权、利”相结合，根据我公司安全生产目标责