急腹症的鉴别诊断与处理杨

1、1第1页/共105页2第2页/共105页3第3页/共105页4第4页/共105页5第5页/共105页6第6页/共105页7第7页/共105页8第8页/共105页9第9页/共105页10三、腹痛的机制三、腹痛的机制 1、内脏性疼痛、内脏性疼痛 2、躯体性疼痛、躯体性疼痛 3、牵涉痛、牵涉痛 第10页/共105页11内脏性疼痛内脏性疼痛第11页/共105页12 躯体性疼痛躯体性疼痛第12页/共105页13第13页/共105页14 急腹症的诊治过程重点就在其鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。 因此迅速、细致的病史询问、体格检查迅速、细致的病史询问、体格检查和有选择地作一些必要的辅助检查和有选择地作一些

2、必要的辅助检查；综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因非常重要三、诊断思路三、诊断思路第14页/共105页15 原则：临床医生诊断急性腹痛时原则：临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时间的严密观察，对不典型未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在及时采取相应的治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题

3、上，但不宜随便应用吗鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。啡及同类药物，以免掩盖疾病的真象。第15页/共105页16第16页/共105页17（2）年龄与性别： 婴幼儿：先天性消化道畸形、肠套叠、绞窄性疝为多见。 儿童 ：蛔虫或嵌顿疝。 青壮年：急性阑尾炎、胃十二指肠溃疡穿孔、胆道蛔虫症为主。 老年人：肠道肿瘤穿孔或梗阻、乙状结肠扭转、 胆囊炎、胆石症多见。 男性 ：胃十二指肠穿孔多见。 女性：异位妊娠破裂第17页/共105页18第18页/共105页19第19页/共105页20第20页/共105页21第21页/共105页22第22页/共105页23第23页/共105

4、页24第24页/共105页25第25页/共105页26第26页/共105页27相对较有特征的腹痛 消化性溃疡常诉烧灼样、钝性。 胆、肾绞痛常呈挤榨性或钳挟性； 肠激惹综合征及炎症性肠病呈间歇性、跳动性、锐利性的疼痛第27页/共105页28（6）程度： 一般可以反映腹腔内病变的轻重，但有个体差异，仅是病人主观感觉，缺乏客观指标。（7）放射痛 膈肌受到刺激常放射至同侧肩部； 胆绞痛常放射至肩胛区； 穿透性十二指肠球部溃疡及胰腺疾病常放射至背部； 输尿管绞痛常放射至腹股沟及睾丸区等。第28页/共105页29第29页/共105页30第30页/共105页31* 病人烦躁不安、面色苍白、出汗，或仰卧 屈膝

5、、侧卧不动，明显脱水，黏膜干燥，眼窝凹陷，呼吸浅快等提示病情和很重。* 心率快伴低血压，说明容量不足。* 皮肤黏膜黄染提示胆道感染。* 高热提示有感染发生。第31页/共105页32望望 触触叩叩听听第32页/共105页332 腹部检查： 望：腹式呼吸，腹型，皮疹，肠形，限局性隆起，静脉曲张 触：自非疼痛区开始，最后到病变部位。 着重检查腹部压痛、肌紧张、反跳痛的部位、范围和程度、有无包块。 压痛最显著部位通常即病变所在之处。如阑尾炎、胃穿孔等。 肌紧张为壁层腹膜受刺激后反射性腹肌痉挛，不受意识的支配，为腹膜炎的重要客观体征。但结核性腹膜炎触诊如柔面感。 老年人、衰弱者、小儿、经产妇、肥胖及休克

6、病人，腹膜刺激征较实际为轻。第33页/共105页34 叩：先从无痛区开始，用力均匀。着重检查叩痛部位，肝浊音界，移动性浊音。 听：有无肠鸣音，频率，音调，振水音。 肠鸣音活跃、音调高、音响较强或气过水声机械性肠梗阻。 肠鸣音消失是肠麻痹的表现，见于腹膜炎、小肠缺血、绞窄性肠梗阻。低血钾时肠鸣音也可减弱或消失。 振水声是急性胃潴留、胃扩张的表现。第34页/共105页35第35页/共105页364 几个对诊断有帮助的体征第36页/共105页37第37页/共105页38第38页/共105页39第39页/共105页40第40页/共105页411、实验室检查 血常规：诊断意义不大，对病情评估有用 大小便

7、常规：胃肠道、泌尿系 尿HCG：异位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝胆系统疾病第41页/共105页422、ECG 对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心脏或心包的疾患。第42页/共105页433、X线检查 胸片：可了解有无肺炎、胸膜炎等。 腹部立卧位片：肠梗阻、空腔脏器穿孔。 腹部平片：有时可发现泌尿系的阳性结石。第43页/共105页444、B超检查 简便、经济、快速、无创的检查，是实质脏器、胆道系统、妇科急症（卵巢囊肿扭转、宫外孕）首选的检查方法。 腹部彩超对腹部大血管病变（如腹主动脉瘤）有很高的敏感性和特异性。 B超对阑尾炎也有较高的敏感性，可以选择。第44页/共105页

8、455、CT检查 CT在腹腔脏器病变的诊断中多数要优于B超，尤其是对于实质脏器、占位性病变的诊断帮助很大，并能了解病变与周围的关系或浸润情况。 价格贵，不做常规检查。第45页/共105页466 、内窥镜检查 对消化道炎症、肿瘤及出血灶等诊断及定位均有价值，同时还能进行內镜下止血等治疗。7 、血管造影： 肝、胆、肠道出血有价值，但操作复杂，假阴性虑高第46页/共105页478、诊断性腹腔穿刺或灌洗 穿刺部位，液体性状，实验室检查均有参考意义 血性穿刺液见于腹部创伤、急性坏死性胰腺炎、肠系膜静脉血栓形成、动脉瘤穿破、脾破裂、宫外孕破裂，恶化肿瘤如肝癌破裂及结核性腹膜炎。 渗出性腹水见于细菌性及结核

9、性腹膜炎、胰腺炎、腹膜恶性肿瘤转移等。 腹水淀粉酶升高见于胰腺炎， 腹水乳酸脱氢酶升高可见于腹膜癌性转移。第47页/共105页48四 鉴别诊断程序 急腹症的处理必须通过鉴别诊断之后才能建立，因此鉴别诊断的过程在急腹症的诊治中显得尤为重要。 鉴别诊断时首先要对各种疾病有深刻的了解，同时要有一定的步骤和程序，才能考虑全面，避免漏诊和误诊。第48页/共105页49第49页/共105页501、是否是腹腔以外的疾病引起 大叶性肺炎或胸膜炎：均可刺激横膈周围而引起上腹痛。对于虽有上腹痛，但早期即伴有发热、呼吸改变而腹部查体无阳性体征需注意鉴别，胸部体征和胸片可帮助鉴别。 第50页/共105页51第51页/

10、共105页52第52页/共105页532、是否是内科急腹症 急性胃肠炎 消化性溃疡 急性胰腺炎 腹型紫癜 肠道、胆道蛔虫症 原发性腹膜炎 其他功能性疾病：胃肠痉挛、肠系膜上动脉压迫综合征、功能性肠病。第53页/共105页54第54页/共105页55第55页/共105页56第56页/共105页57第57页/共105页58第58页/共105页59第59页/共105页60第60页/共105页61第61页/共105页62第62页/共105页63第63页/共105页64第64页/共105页65第65页/共105页66常见急腹症的鉴别诊断常见急腹症的鉴别诊断 第66页/共105页67第67页/共105页6

11、8第68页/共105页69第69页/共105页70第70页/共105页71第71页/共105页72第72页/共105页73第73页/共105页74胃肠急性穿孔 第74页/共105页75第75页/共105页76第76页/共105页77第77页/共105页78第78页/共105页79第79页/共105页80第80页/共105页81第81页/共105页825) 卵巢囊肿扭转 发生于体积较小，活动而蒂较长的肿囊。临床上如常自觉下腹部有肿块的女性病者，突然发生下腹剧烈持续，不敢活动时，应注意本病的可能。 腹部检查患侧下腹部有压痛，可触及痛性肿块，阴道检查触及一圆形、光滑、活动而有明显触痛的肿块，有时甚至

12、可触及有触痛的扭转蒂部，对卵巢囊肿扭转有确诊意义。 第82页/共105页83第83页/共105页84第84页/共105页85第85页/共105页86第86页/共105页87第87页/共105页88第88页/共105页89第89页/共105页90第90页/共105页91第91页/共105页92第92页/共105页93第93页/共105页94第94页/共105页95第95页/共105页96第96页/共105页971、实验室检查 血常规：诊断意义不大，对病情评估有用 大小便常规：胃肠道、泌尿系 尿HCG：异位妊娠 生化：AMY、LIP胰腺炎，肝功能肝胆系统疾病第97页/共105页982、ECG 对中老年上腹痛的患者，应常规作心电图，以排除心