ESPEN ICU营养指南VIP

1、11ESPEN2018指南更新ICU222009 ESPEN-ICU指南PierrePierre Singer,er Mette m. Berg et al. Clinical Nutrtion. 2009 28:387-400Singer,er Mette m. Berg et al. Clinical Nutrtion. 2009 28:387-400332017 ESICM早期肠内营养实践指南Reintam A, Van Zanten AR et al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):30-398Reintam A, Van Zanten AR e

2、t al. Intensive Care Med. 2017 Mar;43(3):30-39844ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 20182018 E ESPEN-ICUSPEN-ICU指南指南55推荐意见推荐意见4040：应实施早期肠内营养：应实施早期肠内营养ECMOECMO治疗患者治疗患者创伤性颅脑损伤患者创伤性颅脑损伤患者 脑卒中患者（缺血或出血性）脑卒中患者（缺血或出血性） 脊髓损伤患者脊

3、髓损伤患者 重症急性胰腺炎患者重症急性胰腺炎患者 胃肠道手术术后患者胃肠道手术术后患者 腹主动脉术后患者腹主动脉术后患者 腹部创伤但胃肠道连续性完好或已确认的患者腹部创伤但胃肠道连续性完好或已确认的患者接受神经肌肉阻滞剂治疗的患者接受神经肌肉阻滞剂治疗的患者 俯卧位的患者俯卧位的患者腹部开放的患者腹部开放的患者无论有无肠鸣音的腹泻患者（除非怀疑肠道缺血或梗阻）无论有无肠鸣音的腹泻患者（除非怀疑肠道缺血或梗阻）证据级别证据级别: B : B 强共识强共识（95.83%95.83%赞同赞同）应当实施早期肠内营养应当实施早期肠内营养： ESPEN ICU Nutrition guidelines f

4、or adults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 66推荐推荐1 1：营养：营养支持支持治疗应针对所有治疗应针对所有ICUICU患者，尤其是住患者，尤其是住ICUICU时间超过时间超过4848小时小时者。推荐级别：者。推荐级别：GPP GPP 强共识（强共识（100%100%赞同）赞同）推荐推荐3 3：能够经口进食的重症患者，经口进食优于：能够经口进食的重症患者，经口进食优于ENEN或或PNPN。推荐级别：。推荐级别：GPP GPP 强共识（强共识（100%100%赞同）赞同）

5、推荐推荐4 4：不能经口进食的重症患者，早期：不能经口进食的重症患者，早期E EN N（4848小时内）优于延迟小时内）优于延迟ENEN。推。推荐级别：荐级别：B B 强共识（强共识（100%100%赞同）赞同） 推荐推荐5 5：不能经口进食的重症患者，早期：不能经口进食的重症患者，早期ENEN（4848小时内）优于早期小时内）优于早期P PN N。推。推荐级别：荐级别：A A 强共识（强共识（100%100%赞同）赞同）何时开始何时开始? ?ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutritio

6、n guidelines for adults. Clin Nutr 2018 77推荐推荐2 2：在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对在尚缺乏有效的特异性评估工具时，需对ICUICU患者进行全面临床患者进行全面临床评估以发现营养不良状态评估以发现营养不良状态。推荐级别：推荐级别：GPP GPP 强共识（强共识（100%100%赞同）赞同）备注：全面临床评估需包括既往史、入ICU前非刻意减轻体重或体力活动下降的记录、体格检查以及机体成份常规评估，有条件还需评估患者的肌肉质量及力量。 开始开始营养治疗前的评估营养治疗前的评估ESPEN ICU Nutrition guidelines for a

7、dults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 88基于测定能量消耗，基于测定能量消耗，ICUICU患者累积能量不足和医院死亡率患者累积能量不足和医院死亡率8P = 0.012P = 0.0127 72626名非脓毒症名非脓毒症ICUICU患者在患者在ICUICU的前的前4 4天天Zusman et al. Crit Care 2016;20:367, Weijs P. Crit Care 2014;18:701Zusman et al. Crit Care 2016;20:367,

8、 Weijs P. Crit Care 2014;18:701以以100%100% ENEN为目标，由于喂养中断达标常在为目标，由于喂养中断达标常在80-85%80-85%8过度喂养过度喂养喂养不足喂养不足过度喂养过度喂养喂养不足喂养不足8 899喂养健康人与喂养分解代谢的喂养健康人与喂养分解代谢的ICUICU病人病人喂养健康人喂养健康人糖原分解为血糖糖原分解为血糖0 0 脂肪分解为游离脂肪酸脂肪分解为游离脂肪酸0 0肌肉消耗产生氨基酸肌肉消耗产生氨基酸0 0胰岛素胰岛素饥饿饥饿糖原分解以升高血糖糖原分解以升高血糖脂肪分解以升高游离脂肪酸脂肪分解以升高游离脂肪酸肌肉消耗以升高氨基酸肌肉消耗以升

9、高氨基酸 胰高血糖素胰高血糖素喂养喂养ICUICU患者患者胰岛素胰岛素糖原分解以升高血糖糖原分解以升高血糖脂肪分解以升高游离脂肪酸脂肪分解以升高游离脂肪酸肌肉消耗以升高氨基酸肌肉消耗以升高氨基酸 合成代谢合成代谢分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢1010重症疾病早期非抑制内源性热量产生的结果和过度喂养风险重症疾病早期非抑制内源性热量产生的结果和过度喂养风险10Fraipont V, Preiser JC. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2013;37(6):705-Fraipont V, Preiser JC. JPEN J Parenter Enteral Nut

10、r. 2013;37(6):705-13.13.内源产生营养摄入总摄入疾病早期喂养疾病早期喂养ICUICU患者不会抑制内源性热量的产生患者不会抑制内源性热量的产生激进得早期喂养激进得早期喂养ICUICU患者患者+ +早期内源性热量的产生早期内源性热量的产生总内源性总内源性+ +喂养可能导致过度喂养！喂养可能导致过度喂养！1111重症患者进行重症患者进行能量代谢指导热卡摄入能量代谢指导热卡摄入11总能量需求总能量需求= =内源性供能内源性供能+ +外源性供能外源性供能Components of energy expenditure in patients with severe sepsis a

11、nd major trauma: A basis for clinical care.TEE第一周： 第二周： 25kcal/kg 47kcal/kgCrit Care Med. 1999;27(7):1295302Crit Care Med. 1999;27(7):12953021212该给多少热量？该给多少热量？用什么公式用什么公式？Wichansawakun S et al. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 40: 207210 Wichansawakun S et al. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 40: 207210 (2015)

12、(2015)所有均非常不准确所有均非常不准确1313间接测热法：间接测热法：ESPENESPEN指南的指南的必要必要要求要求采样点采样点HME 过滤器过滤器流量感受器流量感受器呼末CO2感受器呼吸机流量感受器呼吸机流量感受器静息能量消耗 (kcal/ min) = 3.9 * VO2 (l / min) + 1.1 * VCO2 (l/ min)每每2424小时能量消耗小时能量消耗* *14401440p是目前测量机体能量代谢的“金标准”p基本原理：根据一定时间内吸入气和呼出气中O和CO的体积及浓度差，计算出该时间内氧耗量和CO排出量，同时计算出吸入O和呼出 CO的浓度，根据糖、脂肪和蛋白质的

13、氧热价，利用微型计算机计算出人体单位时间内的能量消耗1414间接测热法：间接测热法：ESPENESPEN指南的指南的必要必要要求要求ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018Q-NRGQ-NRG是是ICUICU和欧洲危重症学会营养和欧洲危重症学会营养领域的国家级研究所紧密合作研制领域的国家级研究所紧密合作研制而成而成推荐推荐 15 15 重症机械通气患者，能量消耗应由间接测热法获得。重症机械通气患者，能量消耗应

14、由间接测热法获得。推荐级别推荐级别: B : B 强共识（强共识（95%95%赞同）赞同）陈述陈述2 2 如果无法使用如果无法使用测热法，从肺动脉导管获取测热法，从肺动脉导管获取VO2VO2（氧气消耗）或者呼吸（氧气消耗）或者呼吸机处获得机处获得VCO2VCO2（CO2CO2产生）比预测公式更好反映能量消耗产生）比预测公式更好反映能量消耗共识（共识（82%82%赞同）赞同）1515p局限性：设备昂贵，维护成本高，需定期校准，受限制调节多，解读参数，使用受限制Nutr Clin Pract. 2003;18:434-43 Nutr Clin Pract. 2003;18:434-43 Crit

15、Care Med 2011; 39:26192626Crit Care Med 2011; 39:26192626间接测热法间接测热法1616ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018无间接测热法无间接测热法不超过公式计算值的不超过公式计算值的70%逐渐增加至逐渐增加至100%没有间接测热法：现在怎么办？没有间接测热法：现在怎么办？3天后天后推荐推荐16 16 如果使用间接测热法，在疾病急性期度过后，逐步给予等

16、如果使用间接测热法，在疾病急性期度过后，逐步给予等热量营养优于低热量营养热量营养优于低热量营养推荐级别推荐级别: 0 : 0 强共识（强共识（95%95%赞同）赞同）推荐推荐17 17 疾病早期应给予低热量营养（不超过疾病早期应给予低热量营养（不超过70%70%的能量消耗）的能量消耗）推荐级别推荐级别: B : B 强共识（强共识（1 100%00%赞同）赞同）推荐推荐18 18 3 3天后，热量供给应增加至测定能量代谢的天后，热量供给应增加至测定能量代谢的80-100%80-100%推荐级别推荐级别: 0 : 0 强共识（强共识（95%95%赞同）赞同）急性期又包括急性期又包括“早期（早期（

17、early periodearly period）”和和“晚期（晚期（later periodlater period）”两个时期：早期两个时期：早期是指代谢不稳定期，且该时期机体分解代谢是指代谢不稳定期，且该时期机体分解代谢明显增加；晚期时肌肉消耗显著，同时紊乱明显增加；晚期时肌肉消耗显著，同时紊乱的代谢状况逐渐趋于稳定。后急性期可表现的代谢状况逐渐趋于稳定。后急性期可表现为机体逐步改善并康复，或者持续的炎症反为机体逐步改善并康复，或者持续的炎症反应分解代谢状态使得住院时间延长。应分解代谢状态使得住院时间延长。等热卡膳食：指与预定目标相近的能量摄等热卡膳食：指与预定目标相近的能量摄入。低热卡

18、喂指能量摄入低于目标值入。低热卡喂指能量摄入低于目标值70%70%。 1717葡萄糖丙泊酚枸橼酸钠机械通气患者非营养热量的相关物机械通气患者非营养热量的相关物在部分患者占每日摄入量的在部分患者占每日摄入量的30%30%过度喂养风险过度喂养风险Bousie, Van Blokland, Van Zanten AR. Clin Nutr 2016Bousie, Van Blokland, Van Zanten AR. Clin Nutr 20161818再喂养综合征再喂养综合征一段时间饥饿后血糖一段时间饥饿后血糖水平升高引起胰岛素水平升高引起胰岛素分泌，从而导致电解分泌，从而导致电解质紊乱和代谢改

19、变质紊乱和代谢改变van Zanten AR. Lancet Respir Med. 2015 Dec;3(12):904-5.van Zanten AR. Lancet Respir Med. 2015 Dec;3(12):904-5.191919Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 20171919对于再喂养低磷血症的患者，我们应当限制热量吗？对于再喂养低磷血症的患者，我们应当限制热量吗？2020重症疾病期间发生再喂养低磷血症重症疾病

20、期间发生再喂养低磷血症/ /综合征有意义综合征有意义吗吗？诊断: 开始营养支持72小时候血磷低于065 mmol/l，或下降016 mmol/l排除：患者有其他导致低磷血症的原因：持续透析，近期甲状旁腺切除术，治疗高磷血症Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 20172121基线基线特征不能预测特征不能预测再喂养综合征再喂养综合征磷监测是必要的磷监测是必要的This content may not be amended, modified

21、 or commercially exploited without prior written consentOlthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017没有基线特征可以预没有基线特征可以预测测ICUICU患者的再喂养综患者的再喂养综合征合征. .镁和钾在再喂养患者镁和钾在再喂养患者显著降低，但是具体显著降低，但是具体到每日的操作实践，到每日的操作实践，差别太小无法使用差别太小无法使用每日监测磷是必要的每日监测磷是必要的2222ICU

22、ICU患者有无再喂养综合征患者有无再喂养综合征低热低热量摄入量摄入仅在仅在再喂养综合征患再喂养综合征患者者中改善中改善6-6-月生月生存率，对非再喂存率，对非再喂养综合征患者无养综合征患者无此此作用作用再喂养综合征使用低热量摄入再喂养综合征使用低热量摄入再喂养综合征使用高热量摄入再喂养综合征使用高热量摄入2周后效果更明显：代谢障碍？Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 20172323再喂养综合征患者再喂养综合征患者6 6- -月死亡率月

23、死亡率再喂养综合征人群变量单变量COX回归 多变量COX回归HR (95%CI)P 值HR (95%CI)P 值热量摄入50%目标值0.38 (0.16 0.91)0,0300.39 (0.16-0.95)0.037Charlton 合并症指数1.23 (1.07-1.40)0,0031.14 (0.94-1.38)0.19NUTRIC 评分1.34 (1.09-1.64)0,0060.89 (0.62-1.27)0.51入院年龄1.05 (1.01-1.08)0,0041.03 (0.99-1.07)0.12APACHE II 评分1.07 (1.01-1.12)0,0141.10 (1.1

24、02-1.19)0,017Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 2017Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 20172424再喂养低磷血症中再喂养低磷血症中热量限制（热量限制（500kcal/500kcal/天）及天）及50%50%热量摄入热量摄入降低死亡率降低死亡率Doig GS, et al. Lancet Respir Med. 2015.Doig GS, et al. Lancet Respir Med. 2015.Olthof L, Koekkoek K, .Van Za

25、nten AR Clin Nutr 2017Olthof L, Koekkoek K, .Van Zanten AR Clin Nutr 20171009080700204060生存率（%）纳入后的存活时间（天）热量限制标准治疗p=0.00202周后效果更明显：代谢障碍？再喂养综合征使用低热量摄入再喂养综合征使用高热量摄入2周后效果更明显：代谢障碍？Doig RCTDoig RCTOlthof Olthof 回顾性研究回顾性研究死亡率在死亡率在2 2周后出现差别，提示原因主要为代谢周后出现差别，提示原因主要为代谢因素因素而非电解质紊乱而非电解质紊乱2525磷监测的重要性磷监测的重要性ESPEN

26、 ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018再喂养低磷血症和再喂养综合征的患者需要限制热量摄入ICU患者中维生素B1，磷，镁，钾和胰岛素的补充不足推荐推荐55 55 电解质（钾，镁，磷）在第一周至少每天监测一次电解质（钾，镁，磷）在第一周至少每天监测一次推荐级别推荐级别: GPP- : GPP- 强共识（强共识（92%92%赞同）赞同）推荐推荐56 56 再喂养低磷血症的患者（再喂养低磷血症的患者（0.65mmol/l0.

27、65mmol/l或下降或下降0.16mmol/l0.16mmol/l），），需要每天监测需要每天监测2-32-3次，如有需要补充监测次，如有需要补充监测推荐级别：推荐级别：GPP- GPP- 强共识（强共识（1 100%00%赞同）赞同）推荐推荐57 57 出现再喂养低磷血症的患者，能量供应应当限制出现再喂养低磷血症的患者，能量供应应当限制4848小时，此后逐小时，此后逐渐增加渐增加推荐级别推荐级别: B-: B- 强共识（强共识（100%100%赞同）赞同）2626ICUICU患者的能量目标患者的能量目标26ICU 患者80 kgBMI 2525 kcal/kg 每天每天100%75%50%

28、25%30 kcal/kg 每天每天35 kcal/kg 每天每天?间接测热法间接测热法检测磷平衡：再喂养综合征检测磷平衡：再喂养综合征Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 Koekkoek KWAC, van Zanten ARH. Curr Opin Anaesthesiol. 2018 2727推荐推荐1010：经胃喂养应作为启动：经胃喂养应作为启动ENEN的标准路径的标准路径。推荐级别：推荐级别：GPPGPP 强共识（强共识（100%100%赞同）赞同）推荐推荐1111：不耐受经胃喂养且无法通过胃动力药物

29、解决者，可以使用幽门后喂养。推荐级别：不耐受经胃喂养且无法通过胃动力药物解决者，可以使用幽门后喂养。推荐级别：B B 强共识（强共识（100%100%赞赞同）同）推荐推荐1212： 反流误吸高风险患者，可以使用幽门后喂养，主要是空肠营养管。推荐级别：反流误吸高风险患者，可以使用幽门后喂养，主要是空肠营养管。推荐级别：GPPGPP 强共识（强共识（95%95%赞赞同）同）推荐推荐1313：重症患者合并经胃喂养不耐受：重症患者合并经胃喂养不耐受 ，静脉红霉素应作为一线促胃肠动力治疗，静脉红霉素应作为一线促胃肠动力治疗。推荐级别：推荐级别：B B 强共识强共识 （100%100%赞同）赞同）推荐推荐

30、1414：静脉使用胃复安或联合胃复安和红霉素也可作为促动力治疗的措施。：静脉使用胃复安或联合胃复安和红霉素也可作为促动力治疗的措施。 推荐级别：推荐级别：0 0 强共识强共识 （100%100%赞赞同）同）ESPENESPEN 20192019指南：肠内营养，途径，胃动力药物指南：肠内营养，途径，胃动力药物ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 ESPEN ICU Nutrition guidelines for adults. Clin Nutr 2018 2828我们是否应当使用全肠外营养来增加营养供给？Casae

31、r M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-51728292929Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-Casaer M et al. N Engl J Med 2011; 365: 506-517517P = 0.008DaysP = 0.004DaysEPaNICEPaNIC研究：早期研究：早期PNPN增加不良预后风险增加不良预后风险存活转出存活转出ICUICU时的风险比（时的风险比（95%95% CICI）1.061.06（1.00-1.131.00-1.13）3030早期补充性肠外营养早期补充性肠外营养

32、SPNSPN的的结果结果冲突冲突Epanic: 早期PN降低出院存活率（无长期存活率区别），延长器官功能障碍时间SPN trial: 无区别，可疑感染发生率的区别Anzics trial: No 结果无明显区别，机械通气时间短0.4天，生存质量更好，但无相关性，95%的患者在4.1天内可以耐受EN30ICUICU患者，当无法满足全量肠内营养或无法达到热量目标，早期启动补充性患者，当无法满足全量肠内营养或无法达到热量目标，早期启动补充性肠外营养相较晚期给予（入肠外营养相较晚期给予（入ICU1ICU1周后），在并发症发生率和死亡率上没有明周后），在并发症发生率和死亡率上没有明显区别显区别考虑到合并感染和器官功能障碍的可能性尚未被研究透彻，以及考虑到合并感染和器官功能障碍的可能性尚未被研究透彻，以及PNPN的花费高的花费高于于ENEN，我们不推荐早期给予，我们不推荐早期给予PNPN。3131推荐推荐5353：在患者入住：在患者入住ICUICU后或接受营养支持治疗后需进行血糖监测，初始后或接受营养支持治疗后需进行血糖监测，初始2d2d需至少每需至少每4h4h测一次。测一次。推荐级